文獻出處：中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志 2012 年 4 月 第 15 卷第 4 期
陳錳 姚強 劉興會
四川大學華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科
兇險型前置胎盤 (pernicious placenta previa， PPP)的概念是由 Chattopadhyay等 于1993年首次提出的 ，指附著于既往子宮 下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤 ，伴或不伴 胎 盤植入 。PPP是發(fā)生胎盤植入的重要危險 因素 ，一旦發(fā)生胎盤植入 ，產(chǎn)后出血的發(fā)生率將大大增加 ，甚至危及產(chǎn)婦生命 ，值得臨床重視 ?，F(xiàn)PPP，尤其是合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷和孕產(chǎn)期管理2方面分別進行闡述 。
PPP的產(chǎn)前診斷措施包括超聲 、磁共振成像 (magnetic resonance imagine，MRI)、孕婦血清標志物檢測和胎兒遺傳物質(zhì)分析等。
1．超聲成像 ：超聲成像 (包括灰階成像 、彩色多普勒和三維超聲成像 )尤其是經(jīng)陰道 超聲在前置胎盤 、胎盤植入的診斷中起著舉足 輕重的作用 。作為產(chǎn)前診斷最常用的檢查 手段 ，超聲具有安全 、準確 、 經(jīng)濟等諸多優(yōu)點 。早在1990年 ，Leerentveld等 ] 就提倡使用經(jīng)陰道超聲作為診斷前置胎盤的金標準 ，其敏感性和特異性分別高達87.5％和 98.8 %，陽性預測值和陰性預測值分別為93.3 和 97.6 。 妊娠28周后 ，超聲圖像發(fā)現(xiàn)胎盤附著 于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處即可診斷PPP，同時應判斷胎盤是否植 人 。聲像圖出現(xiàn)的“胎 盤空隙 (不規(guī)則血管裂隙)”、 “子宮肌層變薄”、“胎盤和肌層分界不清”、“膀胱和子宮肌層間分界不清”等異常征象高度提示胎盤植入 ，甚至穿透性胎盤 。Comstock等分析了“胎盤一子宮肌層間隙的消失”、“胎盤空 隙”和“膀胱后壁與子宮間隙受侵 ”3個指標預測胎盤植 入的敏感性 ， 結(jié)果分別是 57.0 、78.6 9／6和 21.4 9／6，超聲發(fā)現(xiàn)“胎盤空隙”診斷胎盤植入的陽性預測值最高(93 9／5)，如果出現(xiàn) 2個上述聲像特征 ，則陽性預測值將高達86 。Wong等發(fā)現(xiàn) ，“胎盤一子宮壁間隙的破壞且有血管穿過此區(qū)域”具有最高的預測價值 ，同時，他們使用一個包含6個聲像特點的綜合評分系統(tǒng)來診斷胎盤植入 ，其敏感性和特異性分別達到 89 和 98 。最近 ，有文獻報道 ，三維能量多普勒超聲圖像出現(xiàn)“基底面 視 圖上廣泛 密集的血管網(wǎng)”診斷胎盤植入的敏感性為 97 ，特異性為 92 9／6，陽性預測值為 76 。有學者總結(jié)了和胎盤植入有關的主要超聲聲像學特點：胎盤后正常低回聲區(qū)的消失；胎盤 內(nèi) “瑞士奶酪 ”樣的多發(fā)血管空隙；子宮一胎 盤緣 、子宮肌層一膀胱分界面連有血管或胎盤組織 ，或者穿透子宮漿膜；胎盤后子宮肌層厚度< 1 mm；三維能量超聲胎盤基底面視 圖上存在大量融合成片的血管 。
2．MRI：由于費用昂貴、操作復雜等客觀因素 ， 臨床上MRI在診斷前置胎盤、胎盤植入方面尚未被廣泛應用 。但MRI具有良好的軟組織分辨能力 ，能為判斷胎盤植入 、胎盤穿透以及是否侵犯周圍器官或組織提供非 常 有價值的信 息 。Lax等認為 ，胎盤植入的 MRI圖像特點包括 “子宮的異常突起”、“胎盤內(nèi)混雜信號”和“T2加權(quán)像中胎盤內(nèi)出現(xiàn)暗條帶”等 。雖然目前尚缺乏評價MRI用于診斷超 聲疑診的前置胎盤或胎盤植入是否可改善妊娠結(jié)局的文獻 ，但是MRI可以作為當超聲無法確定或懷疑后位胎盤時的首選檢查方法 。
3．實驗室檢查 ：對診斷胎盤植入可能有意 義的生物學指標包括孕婦血清甲胎蛋白、孕婦血清肌酸激酶、孕婦血清游離胎兒DNA、胎盤mRNA等 ， 但是缺乏前瞻性的研究評價這些指標用于診斷胎盤植入的價值。當發(fā)生胎盤植入時，胎兒血中的甲胎蛋白可直接進入母血 ，母體血清中甲胎蛋白水平可明顯升高，若排除了胎兒畸形 、胎盤內(nèi)出血等情況則應考慮胎盤植入。胎盤植入患者血清中肌酸激酶升高主要是因為滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層并破壞平滑肌細胞 ，從而使肌酸激酶釋放入母血，孕婦不明原因的肌酸激酶升高要考慮到胎盤植入的可能 。研究還發(fā)現(xiàn) ，前置胎盤和胎盤粘連患者 ，孕婦血清游離胎兒DNA滴度升高 ，胎盤植入時升高尤其顯著，該指標對胎盤植入的診斷也可能有提示作用 。另外 ，因為胎盤植入導致胎盤屏障受損 ，胎盤 細胞可經(jīng)受損的胎盤屏障進入母血 ，所以檢 測母體血清中胎盤mRNA也有助于診斷胎盤植 入 。
孕產(chǎn)期管理策略
產(chǎn)前應充分估計到PPP發(fā)生產(chǎn)后大出血的可 能性，做好大量輸血甚至子宮切除的準備 。終止妊娠的方式應為剖宮產(chǎn)，對于終止妊娠 的時間以及選擇保守或激進手術(shù)方式，目前 尚無定論，但可根據(jù)術(shù)前超聲或MRI檢查的結(jié) 果制定合理的手術(shù)方式。根據(jù)胎盤是否植入 ，可將PPP分為植入型和非植入型 ，前者的管理應更加激進。例如，超聲或MRI檢查提示 PPP植入較深或者幾乎穿透子宮下段 ，通過保守治療保留患者生育能力的可能性很小 ，或者保守治療將面臨發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的巨大風險時，應于產(chǎn)前盡早作出子宮切除 的決策。由于缺乏充分的準備，產(chǎn)前未被發(fā)現(xiàn)的 PPP預后異常兇險。
(一 )植入型 PPP的管理
1．產(chǎn)前保健 ：PPP產(chǎn)后出血的風險巨大，有必要進行合理、充分的產(chǎn)前預測 ，但目前國內(nèi)外尚缺乏較為系統(tǒng)的預測前置胎盤產(chǎn)后 出血的評分方法。雖然程蔚蔚曾提出預測前置胎盤產(chǎn)后出血的“高危評分法 ”，遺憾的是 此評分法未涉及合并胎盤植入的情況 ，應用范圍有限。因此，產(chǎn)前需根據(jù)患者的具體情況進行個體化的指導 ，包 括 改善 營養(yǎng) 狀況 、糾正已有的貧血等 ，以期提高患者對產(chǎn)后 出血的耐受性，同時密切關注胎兒的生長發(fā) 育狀況。美國母胎醫(yī)學協(xié)會 (Society for Maternal—Fetal Medicine，SMFM ) 建議 ，產(chǎn)前診斷胎盤植入的孕婦應口服鐵劑以增加鐵儲備及攜氧能力，但目前尚缺乏該措施對 胎盤植入孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局影響的證據(jù)。擇期 剖宮產(chǎn)的時機尚無統(tǒng)一標準，應根據(jù)孕婦臨床情況胎兒肺成熟度等決定 。雖然有保守治 療至足月分娩的成功案例 ，但不少學者仍主 張于足月前在促胎肺成熟的基礎上擇期剖宮產(chǎn) 。Hull和 ResnikEM甚至建議 ，前置胎盤合并胎盤植入的孕婦均應在妊娠34周時結(jié)束妊 娠,并且全部擬行子宮切除術(shù),原因是此類孕婦若行非計劃的急診剖宮產(chǎn),則其產(chǎn)后發(fā)生致命性大出血的危險性將遠遠超過早產(chǎn)所帶來的 危險。
2．圍手術(shù)期管理 ：
(1)術(shù)前準備:PPP需要多學科的綜合管理 ，根據(jù)需要請相關科室的專家會診 ，必要時共同參與手術(shù)或搶救。術(shù)前聯(lián)系血庫準備充足的血液制品 ，建立良好的雙靜脈通道 ，以便快速補充血容量 、使用宮縮劑等 。擬行子宮切除的患者 ，術(shù)前常規(guī)應用抗生素預防感染 。手術(shù)前的再次超聲檢查可幫助確定手術(shù)入路 ，以確保手術(shù)時能盡量避開胎盤并減少副損 傷 。術(shù)前預防性植入輸尿管支架 、堵塞盆部血管、植入髂總動脈球囊導管甚至腹主動脈 球囊導管等措施 ，雖不常規(guī)采用 ，但可根據(jù) 患者的具體情況進行選擇 。Eller等 通過回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn) ，雖然術(shù)前植入輸尿管 支架能夠降低某些圍產(chǎn)期不良結(jié)局 ，但并不 能明顯降低輸尿管創(chuàng)傷的發(fā)生率 。而術(shù)前預 防性堵塞盆部動脈雖然有可能減少術(shù)中出血，但尚缺乏其改善圍產(chǎn)結(jié)局的直接證據(jù) ，且有可能導致穿刺部位血腫形成 、局部膿腫形成 、組織壞死等不良后果 。最近 ，有不少關于雙側(cè)股動脈鞘內(nèi)預防性植入髂總動脈 球囊導管 、術(shù)中發(fā)生大出血時再堵塞髂總動脈并進一 步采取介入手段止血的報道，這種方法可以減少術(shù)中出血量 ， 但同時也存在血栓形成的危險 。 國外有研究者采取這種方法預防和 (或 )控制產(chǎn)后出血取得了不錯的效果 ，在子宮切除之后 、關閉腹膜之前將球囊導 管放氣 ，充分止血后關腹 ，術(shù)后 6～ 12 h取 出導管 ，但原位保留1根管鞘至術(shù)后第 2天 ，保證術(shù)后發(fā)出血時能及時行介入動 脈栓塞術(shù) 止血 。術(shù)前預防性植入腹主動脈球囊導管國外罕有報 道 ，國內(nèi)尚未檢索到相關報道 。
(2)術(shù)中處理 ：①子宮切除：不少學者都認為子宮切除較保守治療對胎盤植入的患者更加安全，因此建議對不要求保留生育能力的前 置胎盤合并胎盤植入者 ，產(chǎn)后常規(guī)切除子宮 ，以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的風險。另外 ，對那些要求保留生育能力的患者 ，一旦保守治療無法有效地控制產(chǎn)后出血時 ，也應立即行子宮切除術(shù) 。 由于患者既往剖宮產(chǎn)術(shù) 后常伴盆腹腔臟器粘連 ，在增加手術(shù)難度的同時也增加了術(shù)中出血及臟器損傷的概率 ，因此要求術(shù)者具有處理術(shù)中大出血的豐富經(jīng)驗 。子宮切口可選擇在胎盤較薄處 ，或者選 擇子宮體部切口以避開胎盤 ，必要時還可借助術(shù)中超聲定位胎盤 。 切開子宮后應迅速娩出胎兒 ，減少胎兒失血 ，然后將麻醉方式改為全身麻 醉 。在子宮切除之前 ，任何試圖剝離胎盤的措施都是不可取 的 ，術(shù)中應仔細解剖 、 止血 ，尤其注意避免損傷膀胱和輸尿管。由于子宮切除時仍有活動性出血 ，故需 以最快的速度準確地 “鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下 ， 然后縫合打結(jié) ，縫合順序與鉗夾順序相反 。有個別預防性結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈以預防術(shù)中大出血的報道 ，但效果并不肯定 。當胎盤穿透甚至累及膀胱時 ，可能需要膀胱切開 ，有時還需要切除部分膀胱 ，但出血風險很大 。術(shù)中應密切觀察并準確估計出血量 ，嚴密監(jiān)測患者 生命體征 ，反復多次查血紅蛋白及凝血因子等 ，決定是否輸血及具體的輸血種類和輸血量 ，有條件的機構(gòu)還可使用血液濾過器回輸 自體血 。術(shù)中持續(xù)的大出血可采用血管結(jié)扎或栓 塞 、盆腔壓迫或填塞 、腹主動脈壓迫或鉗 夾等措施止血 。② 保守治療 ：雖然子宮切 除可能是植入型 PPP更安全的手術(shù)方式 ，但 患者將永久喪失生育能 力 。值得欣慰的是 ，近年來國內(nèi)外學者針對胎盤植入開展 許多保 守治療方法的嘗試 ，包括使用甲氨蝶呤等藥物治療 、胎盤局部植入的楔形切除或者“8” 字縫扎、凝血酶紗條宮腔填塞、B—Lynch縫合術(shù)、宮腔內(nèi)氣囊壓迫 、子宮動脈結(jié)扎 、介入 栓塞子宮動脈或髂動脈等 ，并取得 了一定 效果。Sentilhes等通過多中心回顧性研究認為 ，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以選擇性地針對胎盤 植入患者采取保守治療 ，以保留子宮及生育能力 ，但也有少數(shù)嚴重并發(fā)癥 (如致命性大出血 、骨髓抑制 、嚴重感染等 )發(fā) 生 。一 旦保守治療失敗 ，發(fā)生難以控制的出血時 ，應果斷切除子宮。
(3)術(shù)后監(jiān)護 ：由于術(shù)中大出血 、子宮切除等造成的嚴重創(chuàng)傷 ，患者需要接受嚴密的監(jiān)護 ，因此術(shù)后需將患者送往重癥監(jiān)護病房進 一步護理 。應充分考慮有發(fā)生腎臟 、心臟等 器官功能不全的可能性 。對于大量輸血的患者，還應警惕輸血相關肺損傷和 (或)急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。術(shù)后密切監(jiān)測尿量 、中心靜脈壓 、氧飽和度 、血紅蛋白 、凝血功能 、電解質(zhì)等指標 ，如果懷疑仍存在活動性 出血 ，應該積極行開腹探查術(shù) ，并徹底止血 。
(二 )非植 入型 PPP的管理
非植入型 PPP患者發(fā)生產(chǎn)后大出血的危險性 比植入型 PPP低得多 ，此類患者更多地采用保守治療 ，與一般性前置胎盤患者的管理基本相似，包括高質(zhì)量的產(chǎn)前保健 (多次超聲檢查以確定胎盤沒有植入)、必要時使用宮縮抑 制劑抑制宮縮延長孕周 、糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟 、酌情使用抗生素預防感染等 ，同時做好產(chǎn)后大出血的搶救準備 。因為前次手術(shù)可能造成盆腹腔廣泛粘連形成 ，增加了手術(shù)難度 ，因此術(shù)前要準備充分。在保守療法無效或者產(chǎn)前將植入型 PPP誤診為非植入型的情況下，應果斷選擇子宮切 除 。
(三 )非預期 PPP的管理
雖然隨著我國產(chǎn)前保健質(zhì)量的提高 ，大部分 PPP能在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn) 。但在醫(yī)療設施相對落后的基層醫(yī)院 ，以及那些未接受常規(guī)產(chǎn)前保健的孕婦中 ， PPP的早期診斷仍有困難 ，部分在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)合并胎盤植入 ，此種情況尤 為危險 。雖然產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的PPP罕有報道 ，但 此類患者圍手術(shù)期的處理需更加積極 ，尤其是存在胎盤植入者 ，應及時做好產(chǎn)后出血 、子宮切除的準備 。由于產(chǎn)前缺乏充分的準備 ，可能沒有足夠備血，髂內(nèi)動脈植入球囊導管 、子宮動脈栓塞等補救措施對于病情平穩(wěn)的孕婦也許會起到不錯的效果 ；但對于胎 盤植入的患者 ，早期行子宮切除是控制產(chǎn)后大出血的更好的辦法 ，可降低孕產(chǎn)婦的病死率和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率 ，特別是彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生 。
總之 ，PPP易合并胎盤植入 ，并可導致產(chǎn)后大出血 ，嚴重者可致孕產(chǎn)婦死亡 。此病重在預防 ，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征 ，降低剖宮產(chǎn)率 ，有利于降低該病的發(fā)病率 。產(chǎn)前的早期診斷 、高質(zhì)量的產(chǎn)前保健和圍術(shù)期的多學科團 隊合作是降低PPP孕婦病死率 、產(chǎn)后大出血及其他圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵 。同時，也需要總結(jié)推廣更多關于PPP的臨床管經(jīng)驗 。
編輯：萬銷 陳鑫 周余 楊帆
顧問：何巧
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