作者：陳倩
來(lái)源：“產(chǎn)科急救在線”微信號(hào)（chankejijiu-gz）
（《醫(yī)學(xué)界》轉(zhuǎn)載本文已獲得授權(quán)）
胎盤植入是產(chǎn)科的嚴(yán)重疾病，其癥狀隱匿、產(chǎn)前診斷困難、且常合并嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，威脅母嬰的生命安全。近年來(lái)，隨著各種原因的宮腔手術(shù)操作與剖宮產(chǎn)率的升高，胎盤植入的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，此問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。臨床中希望通過(guò)提高胎盤植入的產(chǎn)前診斷率，以及合理科學(xué)的孕期、圍分娩期管理，改善妊娠結(jié)局。
一、重視胎盤植入問(wèn)題的必要性
胎盤植入是胎盤與子宮肌層異常附著的一種形式。根據(jù)胎盤絨毛深入子宮肌層的深度，分為胎盤植入和穿透性胎盤。胎盤植入可以發(fā)生在正常部位的胎盤，也可以發(fā)生在前置胎盤，特別是前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，由于出血多、手術(shù)困難，目前稱之為“兇險(xiǎn)型前置胎盤”，其發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。盡管胎盤植入的確切機(jī)制尚未十分明確，但與許多高危因素相關(guān)，比如多次人流史、宮腔操作史、剖宮產(chǎn)史等。研究表明，剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤植入發(fā)生呈正相關(guān)。正常子宮胎盤植入發(fā)生幾率比較低（1/22 154)，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率 93/1 000，如果有3~4次剖宮產(chǎn)，則胎盤植入發(fā)生率可高達(dá)67%[1]。
胎盤植入作為獨(dú)立相關(guān)因素，可以導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)大出血，增加輸血以及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。其他比較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括：鄰近臟器損傷（如腸管、膀胱、輸尿管，以及后腹膜及骨盆側(cè)壁的血管等）、手術(shù)后再次出血導(dǎo)致再次手術(shù)的可能、羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征、輸血反應(yīng)等，以及術(shù)后栓塞、感染、多臟器衰竭，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[2-3]。如果是前置胎盤并發(fā)胎盤植入，則增加產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)手術(shù)困難、胎兒娩出困難等，從而會(huì)導(dǎo)致胎兒及新生兒缺氧、甚至死亡率增加。
本刊特設(shè)胎盤植入診治專題，是因?yàn)樘ケP植入是產(chǎn)科危重癥之一，而且由于近一二十年，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不合理地攀升，也給再次妊娠前置胎盤以及胎盤植入的發(fā)生增加了風(fēng)險(xiǎn)。所以，在人口政策調(diào)整的今天，面對(duì)可能的分娩數(shù)增加，認(rèn)真學(xué)習(xí)胎盤植入的診治，是打有準(zhǔn)備之仗。
二、重視胎盤植入的診斷方法和時(shí)機(jī)
眾所周知，胎盤植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理診斷，但畢竟是產(chǎn)后的確診診斷，而我們臨床醫(yī)生是希望在產(chǎn)前進(jìn)行診斷。目前主用是通過(guò)影像學(xué)方法（超聲檢查和磁共振檢查）進(jìn)行推斷，此外還有生化指標(biāo)的研究。產(chǎn)前診斷和明確胎盤植入范圍對(duì)改善胎盤植入患者的預(yù)后至關(guān)重要。彩色多普勒超聲或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）對(duì)預(yù)測(cè)子宮切除的敏感度分別為78%和67%，特異度分別為67%和50%[4]。
1. 超聲檢查：
胎盤位置和形態(tài)可以通過(guò)超聲檢查得以證實(shí)，進(jìn)而通過(guò)彩色多普勒超聲還可以發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)血管部分異常。一般來(lái)說(shuō)，灰階超聲預(yù)測(cè)胎盤形成異常的敏感度為77%~86%，特異度為96%~98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63%~88%，陰性預(yù)測(cè)值為95%~ 98%。結(jié)合三維多普勒，可見(jiàn)密集在一起的血管被報(bào)道有97%敏感度和92%特異度。與單獨(dú)使用灰階超聲相比，彩色多普勒超聲或能量多普勒血流顯像不能顯著提高診斷的敏感度。大多數(shù)情況下，胎盤植入可以單靠超聲診斷[5]。目前盡管大多數(shù)專家不建議在妊娠早期做胎盤植入的診斷，但發(fā)現(xiàn)如下特征時(shí)，要高度警覺(jué)胎盤植入的存在，其包括胎囊位于子宮腔的下部、胎盤內(nèi)有許多不規(guī)則的“血池”、以及胎囊附著在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處[6-7]。妊娠中、晚期超聲的診斷價(jià)值比較大，也是目前臨床應(yīng)用最多的，其特征包括胎盤內(nèi)多量“血池”（此指標(biāo)敏感度和特異度都超越其他指標(biāo)）、胎盤與宮壁間低回聲帶消失、“血池”內(nèi)血流雜亂、子宮漿膜層與膀胱間回聲異常等[8]。其中，中孕期之后出現(xiàn)的“血池”對(duì)胎盤植入的預(yù)測(cè)價(jià)值最明顯，敏感度可高達(dá)80%～90%[9]。
2.磁共振成像檢查：
近年來(lái)MRI對(duì)胎盤植入的輔助診斷起到了非常重要的作用，特別是對(duì)于鄰近器官“侵及”關(guān)系比超聲檢查敏感度高[10]。評(píng)價(jià)MRI對(duì)胎盤植入診斷作用的文獻(xiàn)結(jié)論不一。目前缺乏MRI可改善超聲懷疑胎盤植入患者的治療或預(yù)后的證據(jù)。MRI可能在如下情況有幫助：超聲檢查難以確診，需確定胎盤是否植入至宮旁組織或周圍器官[11]。MRI可以提供胎盤植入的深度，并且在評(píng)估后壁胎盤時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。MRI中使用順磁造影劑似乎可以改良MRI的診斷，但是這種造影劑可以通過(guò)胎盤，并且對(duì)胎兒的作用尚不明確[5]。目前，超聲和MRI對(duì)胎盤植入的診斷能力相仿。在一些無(wú)法確診的情況下，二者可以互為補(bǔ)充。
3.分子生物學(xué)技術(shù)：
利用分子生物學(xué)技術(shù)探討某些指標(biāo)是否有助于胎盤植入的診斷，比如孕婦甲胎球蛋白、孕婦血清肌酸肌酶、孕婦血清游離胎兒DNA等，但目前為止，沒(méi)有任何實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)被認(rèn)為可以確診胎盤植入。中孕期血漿甲胎球蛋白水平和胎盤植入有關(guān)，植入程度和甲胎球蛋白水平有直接關(guān)系。血漿肌酐激酶的水平上升也與胎盤植入相關(guān)。但對(duì)于以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，均無(wú)前瞻性研究決定其最佳篩查或診斷閾值[11]。
4.膀胱鏡檢查：
由于胎盤植入侵及膀胱，臨床上可能會(huì)出現(xiàn)血尿，有時(shí)也會(huì)做膀胱鏡觀察，確定病變的范圍。
5.胎盤植入診斷時(shí)機(jī)：
胎盤植入的診斷常依靠孕中、晚期的超聲表現(xiàn)。“血池”作為最敏感的胎盤植入超聲指標(biāo)，往往在15～20周之后才緩慢出現(xiàn)或增加[12]。另外，胎盤與子宮壁肌層低回聲帶消失及膀胱后壁-子宮界面中斷或回聲異常等較敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)均在孕中、晚期出現(xiàn)，此階段超聲表現(xiàn)診斷胎盤植入敏感度及特異度均高[9]。孕中、晚期的胎盤植入超聲表現(xiàn)最早會(huì)在18周出現(xiàn)，此后，隨孕周增加，表現(xiàn)更加明顯，因此孕中、晚期是診斷胎盤植入的較好時(shí)機(jī)[13]。盡管有病例報(bào)告認(rèn)為，胎盤植入可在早孕期或小于孕20周流產(chǎn)時(shí)被診斷，但早孕期超聲的診斷價(jià)值仍然不太清楚。早孕期超聲不應(yīng)該被常規(guī)應(yīng)用于確定或除外胎盤植入的診斷。但孕早期發(fā)現(xiàn)孕囊著床在子宮下段或子宮瘢痕處的前置或低置胎盤，需要在晚孕期特別關(guān)注是否存在胎盤植入[11]。
三、重視胎盤植入的圍分娩期管理
妊娠期胎盤植入的臨床風(fēng)險(xiǎn)并不是十分明顯，如果是前置胎盤合并胎盤植入，則會(huì)增加產(chǎn)前出血、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，其管理重點(diǎn)應(yīng)該放在圍分娩期。一經(jīng)確診，患者需開(kāi)始口服鐵劑和葉酸來(lái)保證正常的血紅蛋白值；一些情況下，患者需要使用促紅細(xì)胞生成素。有時(shí)患者可能通過(guò)自體獻(xiàn)血受益，患者需要在孕期分次獻(xiàn)血，這些血被儲(chǔ)備，直到手術(shù)當(dāng)日使用。但在實(shí)際工作中，貧血是一個(gè)限制因素，同時(shí)患者在孕期獻(xiàn)血量有限?？傮w來(lái)說(shuō)，自體獻(xiàn)血并不合算，所以此方法只用于稀有血型或?qū)ο∮锌贵w異源免疫的患者。應(yīng)把患者轉(zhuǎn)入有母胎醫(yī)學(xué)專家、外科、泌尿科、血管外科、介入放射科、血庫(kù)和新生兒科等條件的醫(yī)院進(jìn)行保健和分娩。
首先需要計(jì)劃分娩。一般確定胎兒近足月、可成活時(shí)，就應(yīng)該遵循個(gè)體化原則確定計(jì)劃終止妊娠。產(chǎn)科醫(yī)師需與產(chǎn)婦、家屬、麻醉師、新生兒科醫(yī)師共同討論，決定分娩，內(nèi)容涉及子宮切除、輸血、母嬰死亡等問(wèn)題。終止妊娠時(shí)機(jī)是個(gè)有爭(zhēng)議的話題。近期有建議34周為最佳終止妊娠時(shí)機(jī)，并且不需要促胎肺成熟，因?yàn)閷?duì)預(yù)后并無(wú)改善。但本人持有另一種觀點(diǎn)，即在34~37周間終止妊娠。因?yàn)樘ケP植入患者頸管長(zhǎng)度＜30 mm則容易急性出血。所以如果頸管＜30 mm且孕周在34~37周內(nèi)，即可終止妊娠[5]。
由于分娩期的風(fēng)險(xiǎn)最主要是兇險(xiǎn)出血，故應(yīng)該做充分的術(shù)前準(zhǔn)備，唯一目的就是減少出血，最大程度救治母胎生命。確定手術(shù)團(tuán)隊(duì)、詳盡討論手術(shù)方案、確定搶救團(tuán)隊(duì)、器械和搶救藥品準(zhǔn)備（包括配一定量的血液）、確定是否在術(shù)前放置髂血管球囊等。如果是前置胎盤合并胎盤植入，為避免術(shù)中大量出血，并及時(shí)娩出胎兒，要根據(jù)胎盤的位置，合理確定子宮切口的位置。如果考慮有膀胱或其他臟器受累，應(yīng)與相關(guān)科室有經(jīng)驗(yàn)的專家溝通，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。胎兒娩出后，不可盲目分離胎盤，否則會(huì)出現(xiàn)不可控制的出血，應(yīng)根據(jù)胎盤情況及出血量決定治療方式。根據(jù)出血及胎盤植入情況，可選擇保守治療或手術(shù)治療，應(yīng)避免嘗試手動(dòng)除去胎盤。若植入面積小，深度淺，可選擇宮腔填塞、球囊壓迫、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈或血管介入子宮動(dòng)脈栓塞等方式減少出血，應(yīng)用甲氨蝶呤使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，產(chǎn)后進(jìn)一步宮腔鏡下切除殘留胎盤組織。如果必須切除子宮，應(yīng)將胎盤留存原處，快速關(guān)閉子宮切口，繼之進(jìn)行子宮切除術(shù)?？蛇x用子宮次全切術(shù)，但若宮頸持續(xù)出血，需選用子宮全切術(shù)。術(shù)中盡量避免其他臟器的損傷，若有損傷及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。胎盤植入的手術(shù)出血量一般比較大，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的變化，甚至休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、心肺腎等多臟器衰竭等重大并發(fā)癥，故應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合救治。
綜上所述，胎盤植入是一種威脅生命的產(chǎn)科疾病，需要多學(xué)科管理。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入的發(fā)生率明顯上升，剖宮產(chǎn)史孕婦妊娠發(fā)生胎盤植入最大的危險(xiǎn)是胎盤覆蓋子宮瘢痕。分娩前胎盤植入的診斷最常用超聲診斷，胎盤植入在超聲圖像的特殊表現(xiàn)在孕中、晚期明顯。圍分娩期的處理需根據(jù)患者不同情況予以不同治療方式，遵循個(gè)體化原則，目標(biāo)是盡可能減少出血。對(duì)于胎盤植入的診治應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合救治，以改善妊娠結(jié)局。
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