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產(chǎn)前應(yīng)充分估計(jì)到PPP發(fā)生產(chǎn)后大出血的可能性,做好大量輸血甚至子宮切除的準(zhǔn)備。終止妊娠的方式應(yīng)為剖宮產(chǎn),對(duì)于終止妊娠的時(shí)間以及選擇保守或激進(jìn)手術(shù)方式,目前尚無定論,但可根據(jù)術(shù)前超聲或MRI檢查的結(jié)果制定合理的手術(shù)方式。根據(jù)胎盤是否植入,可將PPP分為植入型和非植入型,前者的管理應(yīng)更加激進(jìn)。例如,超聲或MRI檢查提示PPP植入較深或者幾乎穿透子宮下段,通過保守治療保留患者生育能力的可能性很小,或者保守治療將面臨發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)時(shí),應(yīng)于產(chǎn)前盡早作出子宮切除的決策。由于缺乏充分的準(zhǔn)備,產(chǎn)前未被發(fā)現(xiàn)的PPP預(yù)后異常兇險(xiǎn)。

（一）產(chǎn)前保健

PPP產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)巨大,有必要進(jìn)行合理、充分的產(chǎn)前預(yù)測(cè),但目前國內(nèi)外尚缺乏較為系統(tǒng)的預(yù)測(cè)前置胎盤產(chǎn)后出血的評(píng)分方法。雖然程蔚蔚[11]曾提出預(yù)測(cè)前置胎盤產(chǎn)后出血的'高危評(píng)分法',遺憾的是此評(píng)分法未涉及合并胎盤植入的情況,應(yīng)用范圍有。因此,產(chǎn)前需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo),包括改善營養(yǎng)狀況、糾正已有的貧血等,以期提高患者對(duì)產(chǎn)后出血的耐受性,同時(shí)密切關(guān)注胎兒的生長發(fā)育狀況。美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(Societyfor Maternal-Fetal Medicine,SMFM)建議,產(chǎn)前診斷胎盤植入的孕婦應(yīng)口服鐵劑以增加鐵儲(chǔ)備及攜氧能力,但目前尚缺乏該措施對(duì)胎盤植入孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局影響的證據(jù)。擇期剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)根據(jù)孕婦臨床情況、胎兒肺成熟度等決定[12]。

雖然有保守治療至足月分娩的成功案例[13],但不少學(xué)者仍主張于足月前在促胎肺成熟的基礎(chǔ)上擇期剖宮產(chǎn)。Hull和Resnik[14]甚至建議,前置胎盤合并胎盤植入的孕婦均應(yīng)在妊娠34周時(shí)結(jié)束妊娠,并且全部擬行子宮切除術(shù),原因是此類孕婦若行非計(jì)劃的急診剖宮產(chǎn),則其產(chǎn)后發(fā)生致命性大出血的危險(xiǎn)性將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過早產(chǎn)所帶來的危險(xiǎn)[15]。

（二）圍手術(shù)期管理

(1)術(shù)前準(zhǔn)備

PPP需要多學(xué)科的綜合管理,根據(jù)需要請(qǐng)相關(guān)科室的專家會(huì)診,必要時(shí)共同參與手術(shù)或搶救。術(shù)前聯(lián)系血庫準(zhǔn)備充足的血液制品,建立良好的雙靜脈通道,以便快速補(bǔ)充血容量、使用宮縮劑等。擬行子宮切除的患者,術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)前的再次超聲檢查可幫助確定手術(shù)入路,以確保手術(shù)時(shí)能盡量避開胎盤并減少副損傷。術(shù)前預(yù)防性植入輸尿管支架、堵塞盆部血管、植入髂總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管甚至腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管等措施,雖不常規(guī)采用,但可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。Eller等[16]通過回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),雖然術(shù)前植入輸尿管支架能夠降低某些圍產(chǎn)期不良結(jié)局,但并不能明顯降低輸尿管創(chuàng)傷的發(fā)生率。而術(shù)前預(yù)防性堵塞盆部動(dòng)脈雖然有可能減少術(shù)中出血[17],但尚缺乏其改善圍產(chǎn)結(jié)局的直接證據(jù),且有可能導(dǎo)致穿刺部位血腫形成、局部膿腫形成、組織壞死等不良后果[16]。

(2)術(shù)中處理

①子宮切除:不少學(xué)者都認(rèn)為子宮切除較保守治療對(duì)胎盤植入的患者更加安全,因此建議對(duì)不要求保留生育能力的前置胎盤合并胎盤植入者,產(chǎn)后常規(guī)切除子宮,以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外,對(duì)那些要求保留生育能力的患者,一旦保守治療無法有效地控制產(chǎn)后出血時(shí),也應(yīng)立即行子宮切除術(shù)。由于患者既往剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴盆腹腔臟器粘連,在增加手術(shù)難度的同時(shí)也增加了術(shù)中出血及臟器損傷的概率,因此要求術(shù)者具有處理術(shù)中大出血的豐富經(jīng)驗(yàn)。子宮切口可選擇在胎盤較薄處,或者選擇子宮體部切口以避開胎盤[21],必要時(shí)還可借助術(shù)中超聲定位胎盤。切開子宮后應(yīng)迅速娩出胎兒,減少胎兒失血,然后將麻醉方式改為全身麻醉。在子宮切除之前,任何試圖剝離胎盤的措施都是不可取的,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖、止血,尤其注意避免損傷膀胱和輸尿管。由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血,故需以最快的速度準(zhǔn)確地'鉗夾、切斷、下移'直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下,然后縫合打結(jié),縫合順序與鉗夾順序相反。有個(gè)別預(yù)防性結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈以預(yù)防術(shù)中大出血的報(bào)道[22],但效果并不肯定。當(dāng)胎盤穿透甚至累及膀胱時(shí),可能需膀胱切開,有時(shí)還需要切除部分膀胱,但出血風(fēng)險(xiǎn)很大[23]。

(3)術(shù)后監(jiān)護(hù)

由于術(shù)中大出血、子宮切除等造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷,患者需要接受嚴(yán)密的監(jiān)護(hù),因此術(shù)后需將患者送往重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步護(hù)理。應(yīng)充分考慮有發(fā)生腎臟、心臟等器官功能不全的可能性。對(duì)于大量輸血的患者,還應(yīng)警惕輸血相關(guān)肺損傷和(或)急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓、氧飽和度、血紅蛋白、凝血功能、電解質(zhì)等指標(biāo),如果懷疑仍存在活動(dòng)性出血,應(yīng)該積極行開腹探查術(shù),并徹底止血。

非植入型PPP患者發(fā)生產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)性比植入型PPP低得多,此類患者更多地采用保守治療,與一般性前置胎盤患者的管理基本相似[28],包括高質(zhì)量的產(chǎn)前保健(多次超聲檢查以確定胎盤沒有植入)、必要時(shí)使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長孕周、糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟、酌情使用抗生素預(yù)防感染等,同時(shí)做好產(chǎn)后大出血的搶救準(zhǔn)備。因?yàn)榍按问中g(shù)可能造成盆腹腔廣泛粘連形成,增加了手術(shù)難度,因此術(shù)前要準(zhǔn)備充分。在保守療法無效或者產(chǎn)前將植入型PPP誤診為非植入型的情況下,應(yīng)果斷選擇子宮切除。

雖然隨著我國產(chǎn)前保健質(zhì)量的提高,大部分PPP能在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)。但在醫(yī)療設(shè)施相對(duì)落后的基層醫(yī)院,以及那些未接受常規(guī)產(chǎn)前保健的孕婦中,PPP的早期診斷仍有困難,部分在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)合并胎盤植入,此種情況尤為危險(xiǎn)。雖然產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的PPP罕有報(bào)道,但此類患者圍手術(shù)期的處理需更加積極,尤其是存在胎盤植入者,應(yīng)及時(shí)做好后出血、子宮切除的準(zhǔn)備。由于產(chǎn)前缺乏充分的準(zhǔn)備,可能沒有足夠備血,髂內(nèi)動(dòng)脈植入球囊導(dǎo)管、子宮動(dòng)脈栓塞等補(bǔ)救措施對(duì)于病情平穩(wěn)的孕婦也許會(huì)起到不錯(cuò)的效果;但對(duì)于胎盤植入的患者,早期行子宮切除是控制產(chǎn)后大出血的更好的辦法,可降低孕產(chǎn)婦的病死率和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率,特別是彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生[14]。

總之,PPP易合并胎盤植入,并可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血,嚴(yán)重者可致孕產(chǎn)婦死亡。此病重在預(yù)防,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率,有利于降低該病的發(fā)病率。產(chǎn)前的早期診斷、高質(zhì)量的產(chǎn)前保健和圍手術(shù)期的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是降低PPP孕婦病死率、產(chǎn)后大出血及其他圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。同時(shí),也需要總結(jié)推廣更多關(guān)于PPP的臨床管理經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)略

文章來源中國婦產(chǎn)科在線