冠心病的防治最強(qiáng)調(diào)綜合治療，其中藥物治療占主要地位。有研究表明，近10多年冠心病死亡率下降的主要原因并不是經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）等技術(shù)的廣泛使用，而是控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素和使用各種治療藥物的結(jié)果。COURAGE及 OAT等研究的結(jié)果進(jìn)一步證明了藥物及綜合治療在冠心病防治中的重要性。
中醫(yī)藥是我國(guó)的醫(yī)學(xué)瑰寶，在治療冠心病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和令人矚目的療效。既往的調(diào)查研究結(jié)果表明，超過(guò)70%的冠心病患者長(zhǎng)期使用中藥治療。但是，對(duì)各種中藥的特點(diǎn)及其在冠心病治療方面的差異，人們還存在一些模糊的認(rèn)識(shí)。
■ 魏盟教授簡(jiǎn)介
上海交通大學(xué)附屬第六人民
醫(yī)院心內(nèi)科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受政府特殊津貼。主要從事冠心病、介入
心臟病學(xué)的臨床工作和研究，有較深的造詣。曾承擔(dān)及參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、市部級(jí)科研課題，發(fā)表論文100多篇，兩次獲市部級(jí)成果獎(jiǎng)勵(lì)。主編《心血管
疾病的診斷與鑒別診斷》，擔(dān)任專著《實(shí)用
心臟病學(xué)》（第4版）副主編。
冠心病病因和發(fā)病機(jī)制
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病是一種臨床綜合征，主要是在各種促動(dòng)脈粥樣硬化因素的共同作用下，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下粥樣斑塊積聚，而斑塊體積的不斷增大以及在此基礎(chǔ)上斑塊破裂引起的血栓形成，最終導(dǎo)致慢性或急性心肌缺血、缺氧。
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的病因、病機(jī)在
中醫(yī)學(xué)上應(yīng)歸屬于“胸痹、真心痛、厥心痛”等范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有類似記載。《素問(wèn)?痹論》篇云：“心痹者，脈不通?！惫谛牟〔C(jī)主要為血脈不通，血脈不通是因?yàn)轲鲅吞禎釟鉁?，而瘀、痰、氣滯的產(chǎn)生是長(zhǎng)期以來(lái)臟腑功能失調(diào)的結(jié)果[1]。因此也有“心主血脈”之說(shuō)，認(rèn)為
心臟疾病和“血”、“脈”密切相關(guān)，也就是說(shuō)治療應(yīng)從“血”和“脈”兩條途徑入手。
中成藥治療冠心病的優(yōu)勢(shì)
目前化學(xué)合成藥物、冠脈搭橋、介入等西醫(yī)療法均可以治療冠心病，但是作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中成藥，在改善冠心病臨床癥狀等方面的療效已得到廣泛認(rèn)可。中成藥具有其他治療方法不可替代的優(yōu)勢(shì)：
1. 中成藥治療從整體調(diào)節(jié)入手，作用于冠心病的多個(gè)病理環(huán)節(jié)。
2.中成藥可以急則治標(biāo)，緩則治本：以麝香保心丸為例，急救時(shí)舌下含服可以迅速緩解心絞痛癥狀，長(zhǎng)期服用可以增加功能性或結(jié)構(gòu)性的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，適用于不適宜做冠脈搭橋手術(shù)或介入治療的患者。
3.即使部分患者已接受冠脈搭橋或介入治療，但在治療后發(fā)生血管再狹窄或再閉塞時(shí)，中成藥仍然可被長(zhǎng)期使用，并可取得一定的療效。
4. 中成藥使用方便，提高患者的依從性，從而保證療效，某些經(jīng)典中成藥如麝香保心丸的治療費(fèi)用低廉，在一定程度上可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
治療冠心病的常用中成藥
治療冠心病的中成藥種類繁多，其對(duì)冠心病心絞痛的治療包括辨病施治和辨證施治，其中最常用的是活血化瘀藥和芳香溫通藥。活血化瘀側(cè)重血液流變學(xué)的改善，而芳香溫通則側(cè)重對(duì)血管的作用和保護(hù)?！靶闹餮}”則包含了血液和血管兩個(gè)層面。目前的研究已經(jīng)證實(shí)，從整體上看，采用可同時(shí)針對(duì)這兩方面的中成藥，中西醫(yī)結(jié)合治療，效果會(huì)更明顯。
活血化瘀藥側(cè)重血液流變學(xué)改善
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：胸痹、心痛為本虛標(biāo)實(shí)之證，主要病機(jī)為心脈痹阻，血瘀常貫穿本病始終，因此活血化瘀成為治療胸痹心痛之根本大法[1]?；钛鏊幵诠谛牟≈委熤芯哂腥缦伦饔茫?/div>
1.活血化瘀藥的代表藥為含丹參、三七、水蛭、蜈蚣等活血化瘀成分的制劑。活血化瘀藥在防治冠心病方面，臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)皆證明其療效顯著。
2. 活血化瘀藥對(duì)冠心病的干預(yù)是多方面的，從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來(lái)看，活血化瘀藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血、降低心肌耗氧、改善血液流變學(xué)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、預(yù)防冠脈內(nèi)血栓形成等作用[2]。
3. 活血化瘀藥的主要作用是降低血液黏度、抑制血小板聚集、防止血栓形成，甚至可能具有溶栓作用，即主要針對(duì)“血液”起作用[3]。
對(duì)于冠心病患者，活血化瘀藥能有效改善血液高凝狀態(tài)，隨著血液黏度的降低和淤阻的解除，循環(huán)狀態(tài)得已改善。因此，對(duì)于防治冠心病患者血栓形成來(lái)說(shuō)，活血化瘀類藥物很適合。
芳香溫通藥側(cè)重對(duì)血管的作用和保護(hù)
1. 祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹、心痛雖證型不同，體質(zhì)有異，然猝發(fā)心痛者，每由寒邪誘發(fā)，以芳香溫通治標(biāo)止痛多能取效，至今仍被臨床常用[4]。
2. 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，芳香溫通類藥物多含有揮發(fā)油，對(duì)口腔、呼吸道黏膜神經(jīng)末梢，特別是對(duì)冷覺(jué)感受器有選擇性興奮作用，使冠狀動(dòng)脈的調(diào)節(jié)發(fā)生反射性變化，具有解除血管痙攣，擴(kuò)張血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用，并能減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力[5]。目前芳香溫通類藥物的代表藥是麝香保心丸，其主要由一些芳香類藥物如麝香、蘇合香以及溫性藥物肉桂、人參等構(gòu)成。芳香類藥物具有走竄通脈作用，溫性藥物肉桂又可避免冰片等寒性藥物導(dǎo)致的胃腸不適等
不良反應(yīng)，同時(shí)能夠補(bǔ)氣，防止芳香類藥物長(zhǎng)期使用引起的“散氣”。
3. 麝香保心丸除具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心肌缺血的作用外，還可以保護(hù)血管內(nèi)皮，阻遏動(dòng)脈粥樣硬化，抑制血管炎癥，穩(wěn)定易損斑塊等。近年的研究結(jié)果表明，麝香保心丸等藥物具有明顯的促血管生成活性，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并形成管腔結(jié)構(gòu)，增加心肌內(nèi)血管密度， 從而達(dá)到增加側(cè)支循環(huán)，減少心肌缺血和心肌梗死面積的作用，這對(duì)改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[6]、 [7]。麝香保心丸等芳香溫通類藥物更多地是起到“保脈”的作用。
使用活血化瘀藥的注意事項(xiàng)
活血化瘀藥也存在一定程度的副作用及潛在的危險(xiǎn)性。國(guó)家
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心近年的報(bào)告顯示，部分患者服用活血化瘀藥可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，此外還可引起口腔黏膜潰瘍，誘發(fā)急性閉角型青光眼、糜爛性胃炎、消化道出血、血小板減少等
不良反應(yīng)[8]。然而臨床上往往對(duì)此不夠重視，需要指出的是，具有下列情況的冠心病患者應(yīng)慎用活血化瘀藥：
1. 有出血性腦卒中史或長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，再服用大劑量活血化瘀藥可能與抗凝藥物產(chǎn)生疊加作用，故給這類患者應(yīng)用活血化瘀藥時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血指標(biāo)等[9]。
2. 冠心病合并肝病、肝硬化患者由于血小板減少和凝血因子缺乏，再加上食道、胃底靜脈曲張等因素，如果長(zhǎng)期使用活血化瘀藥可誘發(fā)胃腸道出血。
3. 冠心病患者腦部檢查發(fā)現(xiàn)有先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤等情況時(shí)，應(yīng)慎用或忌用活血化瘀藥，以防腦血管破裂而導(dǎo)致腦出血。
使用芳香溫通藥的注意事項(xiàng)
以芳香溫通藥的代表藥麝香保心丸為例，臨床使用中應(yīng)注意：因藥物中含有麝香，故妊娠婦女禁用；舌下含服麝香保心丸過(guò)程中，部分患者可能出現(xiàn)唇舌麻木現(xiàn)象，改為吞服后即可解除。
在使用中成藥防治冠心病過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)
疾病的主要矛盾是在“血”還是“脈”上來(lái)選擇治療藥物，既可使用活血化瘀藥防止血栓形成，也可使用芳香溫通藥來(lái)長(zhǎng)期保護(hù)血管及心肌。中藥具有多層面、多靶點(diǎn)的干預(yù)特點(diǎn)，其中中成藥使用方便，是對(duì)現(xiàn)代治療的重要補(bǔ)充。隨著研究的進(jìn)一步深入，中藥治療冠心病機(jī)制將更加明確，其在冠心病防治方面將顯示出更加廣闊的前景。 （魏盟）
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