大葉性肺炎是由小的感染性顆粒作為病原被吸入到肺的外圍，并在該處引起反應灶。起初組織反應滲出液進入肺泡間隙，繼而進入氣道及肺泡。當肺泡充盈后，滲出液通過肺泡孔和Lambert小管播散到鄰近肺小葉及肺段，并不經(jīng)支氣管血管束或肺間質播散。病變不經(jīng)細支氣管播散，故大葉性肺炎常不隨肺段分布。
更確切地說，在病程早期，大葉性肺炎所產生的陰影似乎侵及多個肺段。誠然，由于肺炎的早期診斷和抗菌素的治療，常使病變早期得到控制，所以，典型的大葉實變較少遇到。
一般分為四期：
①充血期：發(fā)病后12～24小時；
②紅色肝樣變期：發(fā)病后2～3天；
③灰色肝樣變期：發(fā)病后4～6天；
④吸收消散期：發(fā)病后7～10天。
最常見的致病菌是肺炎雙球菌。克雷白桿菌肺炎亦可呈大葉性實變，但病情較重，由于滲出物比重高，最易使肺葉膨脹并產生組織壞死和空洞。
大葉性肺炎（實變早期，實變期）
各葉大葉性肺炎表現(xiàn)
支氣管肺炎的主要受損部位是在終末及呼吸性細支氣管。本病以急性支氣管炎或細支氣管炎開始。如為毒性較劇的金黃色葡萄球菌和變形桿菌等，則壞死性支氣管和細支氣管炎能導致肺小動脈的栓塞。
這些炎癥反應經(jīng)過細支氣管壁而侵犯肺泡壁，隨之而來的滲出液和炎性細胞進入腺泡造成小葉實變。肺泡內充滿水腫液、血、多形核白細胞、透明膜和細菌。墜積性肺炎與患者的習慣性臥床體位有關。
（l）大葉性肺炎于充血期往往無明顯的X線征象，或僅見病區(qū)局限性肺紋理增粗、增濃。下葉肺炎同側膈肌可輕度升高，動度受限，可出現(xiàn)極淡的云霧狀影。而支氣管肺炎早期呈較彌漫支氣管炎、支氣管周圍浸潤征象，即多發(fā)性、絨毛樣或界限不清的小結節(jié)影，亦可表現(xiàn)為肺空氣積聚現(xiàn)象。
（2）大葉性肺炎于實變期呈均勻密實陰影，無多灶性分布的特點。如呈大葉性，將呈現(xiàn)其相應形態(tài)，可有空氣支氣管征。而支氣管肺炎小葉實變后可表現(xiàn)為多灶性、界限不清的陰影，可融合成片，但仍呈多灶性征象。病變以兩肺下葉、內中帶為多見。
（3）支氣管肺炎常累及支氣管和細支氣管，所以偶爾可同時有支氣管狹窄和粘液栓而導致氣管阻塞。與大葉性肺炎相比，支氣管肺炎陰影呈非節(jié)段性分布，而很少出現(xiàn)肺不張。而大葉性肺炎陰影呈節(jié)段性或呈大葉性分布。當然支氣管肺炎病灶的形態(tài)仍不失多灶性的特點（并非多發(fā)病灶）。
（4）大葉性肺炎吸收消散期可呈現(xiàn)散在斑片狀，甚至條索狀陰影。其后僅見肺紋理增粗，逐漸恢復正常。在少數(shù)病例，特別是老年患者，全部吸收可延遲到3個月或更長時間，甚至演變?yōu)闄C化性肺炎。而支氣管肺炎吸收后一般不遺留條索狀影。久不消散的支氣管肺炎可引起支氣管擴張。融合成片者可演變?yōu)闄C化性肺炎。
大葉性肺炎 ↓
支氣管肺炎 ↓
①大葉性肺不張：亦為大葉實變，但肺容積縮小，葉間裂凹陷，鄰近器官向病區(qū)移位；
②干酪性肺炎：多見于右上葉，實變系多中心性團絮狀干酪灶的融合。其密度較大葉性肺炎高，但不均勻，其中見不規(guī)則空洞，常有支氣管播散灶，結合臨床可予以鑒別。此外，大葉性肺炎甚至支氣管肺炎在吸收過程中，密度不均，但密度較結核低，無增殖性、干酪性病灶征象，肺炎吸收時有纖維化表現(xiàn)，但無結核各種病灶混雜的特點。
右肺中葉不張 ↓
干酪性肺炎病灶內蟲蝕樣空洞 ↓
其形成可能與下列因素有關：①炎癥滲出物通過肺泡孔向周圍呈離心性蔓延擴散；②因抗生素的廣泛應用，往往使大葉性肺炎的發(fā)展受到抑制，而急性球形肺炎可能是不典型大葉性肺炎或節(jié)段性肺炎的一種特殊表現(xiàn)；③大葉性肺炎或節(jié)段性肺炎在吸收消散時可從邊緣開始，可能使肺炎形成球狀。
X線特點：
①病變呈孤立的球形塊影，多為橢圓形或圓形；
②病灶的密度取決于病灶的大小及厚度；
③病灶邊緣可模糊或清楚；
④充血征象，可見粗長的增多、增粗、扭曲的血管紋理伸向病區(qū)；
⑤病變鄰近胸膜增厚、粘連或少量胸腔積液；
⑥抗炎治療吸收快。
右肺下葉球形肺炎的刀切征 ↓
①球形肺炎密度中等，邊緣模糊或部分模糊、部分清楚，無典型分葉；而肺癌密度較高，邊緣分葉。
②球形肺炎密度不均，其間見不規(guī)整小空泡狀透亮區(qū)和支氣管充氣征；而肺癌一般密度均勻、致密，可有癌性空洞。
③球形肺炎周緣有局部充血征，呈粗大而柔和的毛刺；而肺癌有短細毛刺征，無一定方向。
④球形肺炎在1個月內有倍增，治療及時2～6周病變縮小甚至消退；而肺癌在2～10個月內倍增，抗炎治療很難縮小。
⑤球形肺炎肺紋理可貫穿病灶；而肺癌很少有此征。
⑥球形肺炎常出現(xiàn)胸膜增厚、粘連或少量積液；而肺癌則相對少見。
此外，結核瘤病程長、密度高、邊緣清楚，其內有點狀、片狀和分層鈣化，周圍有衛(wèi)星灶。良性腫瘤亦密度高，邊緣清楚，無周圍充血征可資鑒別。
球形肺炎↓
周圍型肺癌↓
肺炎合并肺不張可發(fā)生在急性期，也可發(fā)生在恢復期。肺炎發(fā)生肺不張可能與下列因素有關：
①有人認為是由于支氣管內分泌物的阻塞所致；
②有人認為在肺炎早期或恢復期肺葉收縮是纖維素性滲出所致；
③還有人認為是由于肺泡表面張力的變化所致。
肺實質及肺間質的纖維化和炎性細胞浸潤稱為機化性肺炎。本癥是肺部非特異性炎癥（如大葉性肺炎和其它化膿性肺炎）未徹底治愈，在病變區(qū)產生大量纖維組織增生而形成機化性肺炎。一般肺部炎癥2～4周即可吸收消散。如超過此限，稱為未消散性肺炎。根據(jù)炎癥消散和纖維化的程度又可分為未消散肺炎伴有機化、機化性肺炎及炎癥后腫塊。有的無任何癥狀，有的有胸悶、胸痛、咳嗽、咯膿血痰或血絲痰。
（1）未消散肺炎伴有機化：由于外圍不規(guī)則的炎癥已部分吸收，因此形成團塊狀影，并有少量纖維組織增生，使病變的輪廓較清楚，并有輕度毛糙的邊界，類似周圍型肺癌。缺少典型的分葉征為其與肺癌的主要差別。
（2）機化性肺炎：在病理上，機化性肺炎都有肺組織的慢性炎癥，伴有輕度的化膿性改變以及大量的纖維組織增生引起病灶的收縮，鄰近肺組織代償性肺氣腫，附近的支氣管扭曲變形，甚至擴張。病灶的附近往往有較多的胸膜增厚。支氣管造影如病變支氣管阻塞，阻塞端光滑、規(guī)則；如呈漏斗狀，尖端偏向一側；如呈杯口狀，則常凹面向肺門。
（3）炎癥后腫塊：炎癥吸收不良并逐漸出現(xiàn)機化的病變。表現(xiàn)呈球形者，逐步加深機化，即形成炎癥后腫塊，形態(tài)可呈多邊形、圓形、橢圓形、較粗的長條形或近似三角形。由于周圍常有纖維包膜，使腫塊的輪廓趨向光滑整齊。腫塊鄰近肺野可以有纖維病變或（和）胸膜增厚，也可無纖維病變和胸膜病變。圓形或橢圓形者，常沒有分葉或僅有較淺的分葉，與其它良性腫塊很難鑒別。
有人認為它是某些非特異性炎癥所致的肺內腫瘤樣病變。炎性假瘤的定義模糊，它在病理上是一種非特異性慢性炎癥或炎癥的結局。在組織結構上有成纖維細胞、大量的血管組織和各種炎性細胞的混合，有假性包膜。
X線表現(xiàn)：多呈圓形或橢圓形，大小不一，直徑在2～5cm或更大，因有假包膜，邊緣多清楚整齊，也有時毛糙，并有切跡，單發(fā)多見。國內崔云峰認為靠近葉間胸膜的邊緣光滑的球形病灶應首先考慮此癥。由于病灶鄰近胸膜有肥厚牽拉，病灶邊緣呈現(xiàn)桃尖樣突起即桃尖征，有一定的參考診斷意義。
↓ M25痰中帶血兩天。無明顯發(fā)熱，化驗室檢查正常。
目前認為三者均為肺炎轉歸期的表現(xiàn)，從病理上講三者是不易區(qū)分的。并有人認為機化性肺炎是慢性肺炎的一種類型，甚至認為球形肺炎也可是慢性肺炎的一種特殊形態(tài)表現(xiàn)。亦有人認為將肺炎不完全吸收或延遲至4～8周后吸收的肺炎稱為機化性肺炎。
從前述可知，慢性肺炎和機化性肺炎均有局限性和彌漫性、實質性和間質性之分。但影像學多將局限性慢性肺炎、局限性機化性肺炎和炎性假瘤作為慢性炎塊進行集中研究。可是無論從影像上還是臨床上似乎區(qū)別局限性慢性肺炎和局限性機化性肺炎是困難的。
有人認為局限性機化性肺炎是不可逆的、不需治療的，但多數(shù)學者認為抗炎治療病變范圍可以縮小甚至完全消失。國外有學者建議對可疑局限性機化性肺炎抗炎治療、動態(tài)觀察1個月以利于確診，局限性慢性肺炎抗炎治療多是有效的。同樣急性肺炎也可呈結節(jié)狀或腫瘤形狀，但抗炎治療2～4周吸收，而炎性假瘤經(jīng)3個月或更長時間無變化。
OP影像表現(xiàn)：
相關疾病一圖鑒別診斷
1、大葉性肺炎——患者具有咳嗽和發(fā)熱。
2、肺出血——患者咯血。
3、機化性肺炎——多灶性慢性實變。
4、梗死——患者肺外周實變，伴急性呼吸短促，低氧和高D二聚體。
5、心源性肺水腫——慢性心衰竭患者肺泡充滿了滲出液。
6、結節(jié)——第一眼像實變，但實際上，這是結節(jié)間質性肺疾病，由于分布廣泛，所以看起來像實變。
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