摘自孫捷著,葉向軍譯,盧興國(guó)審?!堆耗[瘤圖譜》(人民軍醫(yī)出版社,2011)
病例資料
患者男,50歲。發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多,WBC 26.5×109/L,中幼粒細(xì)胞2%,晚幼粒細(xì)胞2%,中性桿狀核粒細(xì)胞3%和中性分葉核粒細(xì)胞81%(圖1和2)。血紅蛋白,紅細(xì)胞壓積和血小板均在正常范圍。骨髓活檢顯示細(xì)胞容積比占100%,粒紅比例(M:E)為18:1;成熟中性粒細(xì)胞顯著增多,但無(wú)嗜堿性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞增多(圖3,4和5);3系未見(jiàn)病態(tài)造血;中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分(NAP)增高。體檢發(fā)現(xiàn)脾腫大。
圖1 外周血涂片顯示中性分葉核粒細(xì)胞增多(Wright-Giemsa×40)
圖2 外周血涂片顯示3個(gè)中性粒細(xì)胞內(nèi)有中毒顆粒 (Wright-Giemsa×100)
圖3 骨髓涂片顯示中幼粒細(xì)胞增多,伴有豐富的細(xì)胞顆粒(Wright-Giemsa×100)
圖4 骨髓活檢顯示細(xì)胞過(guò)多,主要為粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞 ( HE×60)
圖5 骨髓活檢顯示細(xì)胞過(guò)多,主要為粒細(xì)胞( HE×60)
鑒別診斷
類白血病反應(yīng),慢性粒細(xì)胞白血病,慢性中性粒細(xì)胞白血病。
進(jìn)一步檢查
熒光原位雜交BCR-ABL融合基因產(chǎn)物:陰性。
網(wǎng)硬蛋白染色:網(wǎng)硬蛋白纖維輕度增多(圖6)。
圖6骨髓活檢網(wǎng)硬蛋白染色顯示網(wǎng)硬蛋白纖維輕度增多(×60)
討論
外周血白細(xì)胞增多通常是由于急性感染。顯著的反應(yīng)性白細(xì)胞增多可見(jiàn)于慢性炎癥反應(yīng),或隱匿性惡性腫瘤。在這些情況下,被稱為類白血病反應(yīng)。慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL)與類白血病反應(yīng)非常相似,因此在作出CNL診斷之前應(yīng)盡可能地排除后者,包括詳細(xì)地了解病史和體格檢查。CNL是一種排除性診斷,因?yàn)橛性S多情況可能與CNL相似。WHO分類,明確了診斷CNL的一套準(zhǔn)則[1]。在外周血,白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥25×109/L,且中性分葉核和桿狀核粒細(xì)胞>80%,原始粒細(xì)胞,其他幼粒細(xì)胞,無(wú)任何細(xì)胞系的明顯病態(tài)造血;在骨髓中,中性粒細(xì)胞應(yīng)顯著增多,原始粒細(xì)胞,可同時(shí)出現(xiàn)巨核細(xì)胞和紅細(xì)胞系的增殖,無(wú)Ph染色體或BCR-ABL融合基因,無(wú)PDGFRA,PDGFRB或FGFR1基因重排;這些病人經(jīng)常表現(xiàn)出肝脾腫大。此外,還應(yīng)排除生理性中性粒細(xì)胞增多、其他骨髓增生性腫瘤、骨髓增生異常綜合征和骨髓增生異常-骨髓增生性腫瘤。
根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),該病例與CNL相符合。但是,在類白血病反應(yīng)時(shí)也可能遇到除脾腫大外的類似表現(xiàn)[2]。其他區(qū)別是相對(duì)的,如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、M:E比值和骨髓中細(xì)胞容積比,它們?cè)陬惏籽》磻?yīng)中通常比該病例要低。測(cè)定C反應(yīng)蛋白和血沉可能會(huì)有助于區(qū)分反應(yīng)性與腫瘤性病變。
慢性粒細(xì)胞白血?。–ML)與CNL的區(qū)別主要是基于有無(wú)Ph染色體和BCR-ABL1融合基因。此外,CML可能會(huì)顯示外周血幼粒細(xì)胞>10%,外周血和骨髓原始粒細(xì)胞>5%,嗜堿性和嗜酸性粒細(xì)胞一般增多。CML時(shí),NAP積分通常減少,無(wú)該病例中所顯示的粒細(xì)胞中毒顆粒。
出現(xiàn)BCR-ABL1融合基因的CNL病例已有報(bào)告[2]。然而,這種融合基因不同于CML或Ph染色體陽(yáng)性急性淋巴細(xì)胞白血?。≒h+AML)中所見(jiàn)的斷裂點(diǎn)叢區(qū)。典型的CML的斷裂點(diǎn)在M-BCR,產(chǎn)生p210蛋白,而Ph+ALL中見(jiàn)到的斷裂點(diǎn)在m-BCR,產(chǎn)生p190蛋白。所報(bào)告的CNL病例為μ-BCR,產(chǎn)生p230蛋白。有人建議,這些病例應(yīng)稱為中性粒細(xì)胞-慢性粒細(xì)胞白血病[2]。
文獻(xiàn)報(bào)告的CNL病例中伴有漿細(xì)胞惡性增生——骨髓瘤或意義不明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)的比例很高。然而,在一個(gè)病人中,已經(jīng)證實(shí)了高水平的G-CSF為骨髓瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的推測(cè),表明中性粒細(xì)胞增多是反應(yīng)性的[2]。中性粒細(xì)胞的多克隆性可用X連鎖基因多態(tài)性分析來(lái)證明[3]。因此,這種情況表明是漿細(xì)胞惡性增生相關(guān)的中性粒細(xì)胞增多,而不是CNL。
CNL可以從其他骨髓增生性腫瘤演變而來(lái),如真性紅細(xì)胞增多癥和特發(fā)性骨髓纖維化[2]。如果疑為CNL的病例中發(fā)現(xiàn)顯著的骨髓增生異常,應(yīng)考慮骨髓增生異常-骨髓增生性腫瘤,如不典型慢性粒細(xì)胞白血病[1]。
CNL的克隆性得到了人類雄激素受體基因分析和X染色體連鎖的次黃嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(HPRT)基因甲基化模式的支持[3]。37%的病例中發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞遺傳學(xué)異常,但這些異常至少有一些可能是CNL發(fā)病機(jī)理中的繼發(fā)事件[2]。最近,發(fā)現(xiàn)有3個(gè)CNL病例檢測(cè)到JAK2 V617F酪氨酸激酶基因突變[4]。
[參考文獻(xiàn)]
1.Bain B, Brunning RD, Vardiman JW, et al. Chronic neutrophilic leukaemia. In:Swerdlow SH, Campo E, Harris HL, et al. eds: WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France, IARC Press, 2008,38–39.
2.Reilly JT. Chronic neutrophilic leukaemia: A distinct clinical entity? Br JHaematol 2002;116:10–18.
3.B¨ohm J, Kock S, Schaefer HE, et al. Evidence of clonality in chronicneutrophilic leukaemia. J Clin Pathol 2003;56:292–295.
4.Lea NC, Lim Z, Westwood NB, et al. Presence of JAK2 V617F tyrosine kinase mutation as amyeloid-lineage-specific
mutation in chronicneutrophilic leukaemia. Leukemia 2006;20:1324–1326.
譯者后記
原書(shū)出版于2009年。近幾年發(fā)現(xiàn)CSF3R突變與慢性中性粒細(xì)胞白血病強(qiáng)烈相關(guān),已經(jīng)成為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。在2016版WHO分類中,慢性中性粒細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
1.外周血WBC≥25×109 / L,白細(xì)胞分類中分葉加桿狀核中性粒細(xì)胞≥80%,中性粒細(xì)胞前體(早幼、中幼和晚幼粒細(xì)胞)%,原粒細(xì)胞罕見(jiàn),單核細(xì)胞計(jì)數(shù)9 /L,無(wú)病態(tài)造血粒細(xì)胞
2.骨髓細(xì)胞增多,中性粒細(xì)胞比例和數(shù)量增多,中性粒細(xì)胞成熟表現(xiàn)正常,原粒細(xì)胞%
3.不符合WHO的BCR-ABL1陽(yáng)性CML,PV,ET或PMF標(biāo)準(zhǔn)
4.無(wú)PDGFRA,PDGFRB或FGFR1重排,或PCM1-JAK2
5.存在CSF3R T618I或其他CSF3R激活突變
或者
在無(wú)CSFR3R突變時(shí),中性白細(xì)胞持續(xù)增高(至少3個(gè)月),脾腫大和無(wú)可識(shí)別的反應(yīng)性中性白細(xì)胞增多的原因包括無(wú)漿細(xì)胞腫瘤,或可有細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)檢查顯示的髓系細(xì)胞克隆性