J大爺，82歲，家屬代訴，疝氣發(fā)作？腹痛嗷嗷叫月余，可見其左下腹部明顯鼓起包塊，藥包外敷效不佳，近期疼痛加劇，整個下腹部疼痛拒按，不配合敷藥。因有“嚴重的老年癡呆”，不配合拍照檢查，加之高齡，基礎疾病多，手術風險大，家屬尋中醫(yī)藥止痛治療。J爺胃口尚好，人煩躁，視頻見其身材中等，面色黯黑，唇暗，舌紅苔黃膩，坐臥不安，時有呻吟，面容痛苦，無發(fā)燒，成人尿褲長期使用，小便具體不詳，大便每日尚有，質地不硬，便色不黑。
黃煌
解說
大黃牡丹湯or桃核承氣湯？
大黃牡丹湯，出自《金匱要略》，原文賞析：腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發(fā)熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。參考劑量：熟大黃 18克, 牡丹皮 10克, 桃仁 10克, 冬瓜子 30克, 玄明粉 10克。
桃核承氣湯，出自《傷寒論》，原文賞析：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。參考劑量：桃仁 15克, 熟大黃 10克, 桂枝 12克, 玄明粉 10克, 炙甘草 6克。
大黃牡丹湯人：右下腹疼痛拒按，腹肌緊，局部膨滿腫脹壓痛、反跳痛，小便短赤不暢或正常，大便干結或溏泄，苔多薄膩或微黃，脈滑數(shù)或遲緊，或伴有口渴、發(fā)熱、惡寒。
桃核承氣湯人：面色黯紅有光澤，或麥粒腫、痤瘡、毛囊炎等，或眼睛充血或翼狀胬肉，唇黯紅，舌質黯紅或紫；下腹部充實，兩少腹壓痛，特別是左少腹部可有較明顯壓痛，或觸及包塊，大多便秘，或有痔瘡；狂躁不安，或神志不清，記憶力下降，注意力不集中，失眠，頭痛等；月經不調，甚至閉經，經前煩躁，痛經，下血紫黑等。
筆者按
臨床上，疝氣需與腸癰相鑒別，腹部觸診至關重要，腹部彩超檢查可以明確鑒別診斷，治療上亦有輕重緩急之分，選方用藥上亦有不同的抓手。筆者曾在大黃牡丹湯與桃核承氣湯之間糾結。大黃牡丹湯為治濕熱瘀滯腸癰初起之常用方，臨床常用于治療急性單純性闌尾炎、腸梗阻、急性膽道感染、膽道蛔蟲、胰腺炎、急性盆腔炎等濕熱瘀結證。桃核承氣湯是古代蓄血病的專方，經典的瀉下逐瘀方，適用于以少腹急結、其人如狂為特征的疾病。但J爺?shù)摹翱瘛笔歉雇窗l(fā)作的狂？亦或是“老年癡呆”的狂？大黃牡丹皮湯與桃仁承氣湯都有大黃、芒硝、桃仁，都能活血通便，治療盆腔瘀血性疾病，但是大黃牡丹皮湯用瓜子、丹皮，化瘀排膿的作用更強，而桃核承氣湯用桂枝、甘草，動悸上沖等癥狀更明顯。如果煩躁不安、坐臥不寧，可以用桃核承氣湯。都有下腹部壓痛，一偏左一偏右。劉渡舟老認為大黃牡丹皮湯辨證當抓兩點：一是腹痛泄瀉，泄后其痛不減，大便不盡。此邪阻腸絡，氣機郁滯之象，與《傷寒論》所說的：“腹?jié)M不減，減不足言，當下之”，如出一轍；二是舌質暗紅，脈弦小澀，表明腸有毒熱，挾有瘀滯之物。正如《醫(yī)宗必讀》所說：“一曰疏利，痰凝、氣滯、食積、水停，皆令人泄，隨證祛逐，勿使稽留，經曰：'實者瀉之’?！?span style="color: rgb(88, 86, 214);">J大爺未至診室，未有親自腹部觸診機會，考慮患者病情及確保臨床療效，方證結合藥證，再結合有限的臨床資料，多因素合參，筆者最終處方大黃牡丹湯合桂枝茯苓丸以試其效。實踐證實，療效尚可，藥后腹痛明顯減輕，后續(xù)進一步隨證治療中。學習探索是辛苦的，實踐見效是喜悅的，感謝家屬的信任與反饋，從每一例平凡而又不平凡的病案中收獲更深的體悟是寶貴的，醫(yī)患互贏才是接診每一位患者后最好的結果。感恩患者，感恩經方，讓我們可以保持實踐與思考。
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