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《方劑學》學習筆記63

各論/第二章瀉下劑/第一節(jié) 寒下/大黃牡丹湯

  下面一個方是大黃牡丹湯。
(大黃牡丹湯《金匱要略》
組成 大黃12克 牡丹9克 桃仁12克 瓜子30克 芒硝9克
功用 瀉熱破瘀,散結(jié)消腫。
主治 腸癰初起。右下腹疼痛拒按,或右足曲而不伸,伸則痛甚,甚則局部腫痞,或時時發(fā)熱,自汗惡寒,舌苔薄膩而黃,脈滑數(shù)。

歌訣 金匱大黃牡丹湯,桃仁瓜子芒硝襄,腸癰初起腹按痛,苔黃脈數(shù)服之康。
筆記者摘自《方劑學》第九版)

   這是治療腸癰的一個常用方,是個常用方劑,也可以算是基礎方劑。

   過去就是直接用這個方,根據(jù)它熱毒的輕重,濕阻的情況、瘀血的情況,加味了。

   后來中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥用這個方法,用這個方作為基礎方辯證,產(chǎn)生了三個治療闌尾炎的常用方,教材上有。因為這三個方,在《內(nèi)科學》內(nèi)科治療腸癰里面他們也有這個方,要重點討論了,所以方劑里面一般就印在上面作參考。這里主要討論大黃牡丹湯。所以它又是一個治療腸癰的基礎方。

   腸癰的形成,我們中醫(yī)學治腸癰,這個方治闌尾炎很好,當然中醫(yī)這個腸癰比闌尾炎范圍寬,但這個方,側(cè)重于治療闌尾炎的效果大家是肯定的。

   腸癰形成的原因,

第一個,人們傳統(tǒng)中醫(yī)提法上,有喜怒無常,就是情志上的一些刺激,但情志上的一些影響呢,可以影響肝氣,肝氣疏泄障礙了,一個影響到脾胃的運化,一個方面影響到血行的一個通暢問題,所以這是一個歷來把它認為情志,七情的郁結(jié)類的,和腸癰誘發(fā)有關,這是中醫(yī)的看法。

第二個,飲食不節(jié),跟消化和飲食有關,飲食不節(jié)可以產(chǎn)生濕蘊。

第三個,跟寒溫不調(diào),氣候變化不適應。

   歷來對腸癰成因歸納為這三個。

第四個,后世逐漸又補充了,作為中醫(yī)呢認為飯后疾走,或者摔跤、墜下,損傷腸絡,也可以導致腸道氣血瘀滯,那就跟一些一定程度的外傷這類有關了。

   這是歷來對腸癰形成,中醫(yī)傳統(tǒng)的各個書里提法有這樣一些。

   從它的病機來講呢,
   主要跟濕熱有關,這個方呢,過去都說這個方,用于腸癰初起,尤其是腸癰初
起膿還未成,但實際上,已成、未成都在用,關鍵是靈活加減使用了。

   有各種原因?qū)е聺駸嶙铚谀c道,搏結(jié)氣血,腐敗血肉造成局部開始腫、痞,痞就是悶塞不舒,腫脹,痛疼非常劇烈,不通則痛嗎。
   濕熱在腸道搏結(jié)氣血,瘀結(jié)成癰,我們說濕熱瘀結(jié)成毒,在腸道可以形成象痢
疾一類的,它這個是癰瘍發(fā)于腸道而已,內(nèi)癰,所以初起瘀結(jié)在右下腹,右少腹疼痛拒按了,腸癰發(fā)生中醫(yī)過去都認識到闌門那一帶好發(fā),所以右少腹了,腹痛拒按,可以有按到有腫、脹這個特點。

   小便自調(diào)呢,主治當中是一種鑒別診斷,考慮這個下面不是疼痛嗎,右少腹疼痛拒按,疼痛也很劇烈,其痛如淋,疼痛劇烈有點象淋證一樣,但是小便自調(diào),排除在水分,而涉及到血分,涉及到氣血的瘀滯,這是一種鑒別診斷。

   由于氣血瘀滯
,瘀結(jié)成癰,成癰開始就相當于體表,有紅腫熱痛了,以后腐敗血肉可以化膿了,那就癰完全成熟了,在這個腸癰已成化膿過程當中,造成氣血以及營衛(wèi)的不和,所以可以陣陣的發(fā)熱,發(fā)冷,這個一陣產(chǎn)生發(fā)冷發(fā)熱,反映出內(nèi)在的腸癰已成,這種發(fā)冷發(fā)熱是可以整體的,也可以是局部的。

   從整體由于濕熱郁蒸所造成,舌苔可以是黃膩,黃膩反映濕熱,那要看他濕熱的程度,看它苔是薄還是厚,脈來滑數(shù),里面有濕邪,濕熱郁結(jié),搏結(jié)氣血,形成熱毒,或者沒有化膿,形成腫塊在腸道,或者腐敗血肉,腸癰已成,它就化膿了。
   所以從主治證候來講呢,疾病性質(zhì)它是實證為主,是實證,濕熱搏結(jié)氣血,形
成一種熱毒現(xiàn)象,熱毒搏結(jié)氣血,就考慮氣血津液當中,氣滯血瘀濕阻這個現(xiàn)象都有,實際上形成的這個膿,是痰瘀的相結(jié)合,津液郁滯和血液瘀滯,痰瘀的結(jié)合。

   所以這證候,在治療當中考慮要瀉熱,濕熱已經(jīng)形成熱毒,瀉熱破瘀,散結(jié)消腫,它在沒有成膿,沒有化膿在瘀腫的階段就要散結(jié)消腫,所以原方用于腸癰初起,甚至《金匱要略》還講到,膿已成不可用也,當然后來一般都認為都還可以用,膿已成未成都可以用,最好是在腸癰初起,初起更重要在散結(jié)消腫,散熱破瘀,散結(jié)消腫。

   這個大黃牡丹皮湯,它本身叫大黃牡丹湯了,雖然這個方從仲景《金匱要略》以后,《肘后方》到《劉娟子鬼遺方》《千金方》到宋代很多方書里都有,名字上不太一樣,也有叫大黃牡丹皮湯的,這是《金匱要略》的它叫大黃牡丹湯,因為后世有很多大黃牡丹湯是藥味差一點,藥味、藥量有變化,所以原始這個方,就叫大黃牡丹湯了。
   有的時候這個方劑這個名稱一個字看起來一樣的意思,牡丹湯,牡丹皮湯,都用牡丹皮,那可能就不是那個方了。
   就像我們所說的桃核承氣湯和桃仁承氣湯。有一年考試,衛(wèi)生部組織《健康報》上考試題,它就故意寫桃仁承氣湯,大家把它以為是桃核承氣湯,往往這個題就做錯了。桃仁承氣湯和桃核承氣湯,桃仁承氣湯多得多啊,歷代很多啊,各個組成有所不同。桃核承氣湯一般就是指的仲景這個方,所以大黃牡丹湯的這個方,大黃牡丹皮湯就成了別的書里的方了。

   從這個方的構(gòu)成來講,它實際上大黃、芒硝、丹皮、桃仁是兩類。它不是相當于濕熱互結(jié)嗎,濕熱在腸道一般都會結(jié)合它的積滯,實邪了,所以導致氣血瘀滯,這是實證。
& 大黃、芒硝有個攻下通腑,瀉下通腑,大黃又能有一定的化瘀作用,主要是瀉熱,瀉熱通腑。
& 丹皮、桃仁呢,當然既有活血化瘀作用,活血化瘀以助消腫,丹皮散瘀,桃仁除了化瘀,也有一定通腑力量,同時丹皮還能涼血,涼血有解毒作用。

   我們從君、臣、佐、使來看,一般的都是,因為它叫大黃牡丹湯,大黃、丹皮作為君藥,選涼血解毒散瘀的丹皮,和瀉下通腑的大黃相結(jié)合作為君藥,芒硝增強大黃的通腑作用、瀉下作用,桃仁增強丹皮的化瘀消腫作用,這形成了一個基本架構(gòu)了。

   佐藥是冬瓜子,原書里就是寫瓜子,現(xiàn)在的習慣都是處方,就不會寫個瓜子了,原書這個瓜子,后世有主張用冬瓜子的這個占多數(shù)的人。有主張用甜瓜子,有的說還要絲瓜子,那實際上冬瓜子,利濕力量強,大多數(shù)是用它,也有人認為,濕重了,特別初起用冬瓜子更好。

& 如果瘀滯比較重了,氣血瘀滯比較重,也有用絲瓜字,歷代還是古代醫(yī)家區(qū)分上,它有這樣的區(qū)分,現(xiàn)在主張這幾類瓜子都可以,冬瓜子祛濕力量較好,有助于排膿,同時祛濕力量好,以它用的多。所以這是一個治療腸癰,瀉熱破瘀的一個基礎方,就這個方來講,它主要立足于消腫,能夠初起消除。
& 如果發(fā)燒發(fā)熱,舌紅,脈數(shù),脈滑數(shù)有力這種熱毒重,體現(xiàn)熱毒重的,象銀花、蒲公英,這些藥結(jié)合,要增加清熱解毒的藥,這個方清熱解毒不夠。

   后來在三個治療闌尾炎的方里,經(jīng)常會配上金銀花,金銀花清熱解毒,增減全方的清熱解毒作用,所以在運用這個方當中,特別要注意的是,往往考慮三個方面的,一個適應問題,它是個基礎方。
& 疼痛很劇烈,要增減行氣活血止痛方面的作用,這當然有側(cè)重,氣滯同時又脹,脹痛那用這個方,與元胡、青皮、川楝子這些,象香附這類的加進去,這就有側(cè)重了,它在行氣止痛,有助于散邪,這種用法,肯定是還沒有化膿,腸癰初起常配的。
& 如果說膿已成,那潰堅排膿,那你用這個苡仁啊,冬瓜子藥量大了那都是佐藥了,那這個方面,祛濕藥又要增多,適當結(jié)合活血。
& 熱毒重,發(fā)熱高,那當然清熱解毒藥增加。

   一般來說這幾個方面,你要去分析那三個治療闌尾炎的方,實際上它就是照顧這幾個方面,
& 一個方面比如行氣活血這類的增加散結(jié)的作用,
& 一個增減清熱解毒的作用,
& 再一個呢,膿已成需要排膿,需要利濕,這類還是要暢通腑氣,但是用藥有些差別。

  大黃牡丹湯,它的辯證要點,
& 右下腹疼痛拒按,那大家一般都知道,這個闌尾炎發(fā)生了,中醫(yī)把它叫腸癰,好發(fā)于闌門這個部位。
& 苔黃膩,脈滑數(shù),屬于熱證實證,濕熱搏結(jié)氣血。
   在使用當中,腸癰破潰以后,這個方,破潰以后,有不能用太大力量,攻堅散結(jié)。所以這個方破潰以后不是很適合。老人、孕婦、產(chǎn)后、體虛,這類人要慎用。

   所以我們說的熱毒重的,加清熱解毒的,這是常用的,在中西醫(yī)結(jié)合,治療急腹癥的哪幾個治療腸癰的方,象金銀花、蒲公英,這些經(jīng)常都出現(xiàn)的,血瘀較重加這些,有暢通血行,有助于消腫,特別是在初期,所以這個方原來《金匱要略》上寫是腸癰初起,而且膿已成不用了。后來呢認為膿已成可以用,歷代醫(yī)家的爭論這個方論很多。

   寒下就以這兩個,一個大承氣湯,一個大黃牡丹湯,作為兩個一類方,代表了瀉下劑里面的寒下是主要部分。后面連著很多都是二類方。

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