1.太息多因
A.肺失宣降
B.肺氣不足
C.脾氣虛弱
D.肝氣郁結(jié)
E.腎不納氣
2.小兒夜啼，應(yīng)考慮的原因是
A.驚恐為病
B.心經(jīng)有熱
C.脾經(jīng)有熱
D.脾寒腹痛
D ABCD
第四單元 聞診
聞診是通過(guò)聽(tīng)聲音和嗅氣味來(lái)診察疾病的方法。聽(tīng)聲音包括診察病人的聲音、呼吸、語(yǔ)言、咳嗽、心音、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、呵欠、腸鳴等各種響聲嗅氣味包括嗅病體發(fā)出的異常氣味、排出物的氣味及病室的氣味。
細(xì)目一 聽(tīng)聲音
要點(diǎn)一 音啞與失音的臨床表現(xiàn)及其意義
語(yǔ)聲嘶啞者為音啞，語(yǔ)而無(wú)聲者為失音，或稱為“暗”。前者病輕，后者病重。
1.新病音啞或失音者，多屬實(shí)證，多因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，或痰濕壅肺，肺失清肅，邪閉清竅所致，即所謂“金實(shí)不鳴”。
2.久病音啞或失音者，多屬虛證，多因各種原因?qū)е玛幪摶鹜?，肺腎精氣內(nèi)傷所致，即所謂“金破不鳴”。
3.暴怒喊叫或持續(xù)高聲宣講，傷及喉嚨所致音啞或失音者，亦屬氣陰耗傷。
4.久病重病，突見(jiàn)語(yǔ)聲嘶啞，多是臟氣將絕之危象。
5.婦女妊娠末期出現(xiàn)音啞或失音者，稱為妊娠失音(子暗)，系因胎兒漸長(zhǎng)，壓迫腎之絡(luò)脈，使腎精不能上榮于舌咽所致。
要點(diǎn)二 譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、狂言、言謇的臨床表現(xiàn)及其意義
1.譫語(yǔ)
譫語(yǔ)指神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力的癥狀。多屬邪熱內(nèi)擾神明所致，屬實(shí)證，故《傷寒論》謂“實(shí)則譫語(yǔ)”。見(jiàn)于外感熱病，溫邪內(nèi)入心包或陽(yáng)明實(shí)熱證、痰熱擾亂心神等。
2.鄭聲
鄭聲指神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，語(yǔ)聲低弱模糊的癥狀。多因久病臟氣衰竭，心神散亂所致，屬虛證，故《傷寒論》謂“虛則鄭聲”。見(jiàn)于多種疾病的晚期、危重階段。
3.獨(dú)語(yǔ)
獨(dú)語(yǔ)指自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人語(yǔ)止，首尾不續(xù)的癥狀。多因心氣虛弱，神氣不足，或氣郁痰阻，蒙蔽心神所致，屬陰證。常見(jiàn)于癲病、郁病。
4.錯(cuò)語(yǔ)
錯(cuò)語(yǔ)指病人神識(shí)清楚而語(yǔ)言時(shí)有錯(cuò)亂，語(yǔ)后自知言錯(cuò)的癥狀。證有虛實(shí)之分，虛證多因心氣虛弱，神氣不足所致，多見(jiàn)于久病體虛或老年臟氣衰微之人;實(shí)證多為痰濕、瘀血、氣滯阻礙心竅所致。
5.狂言
狂言指精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，狂叫罵詈的癥狀?！端貑?wèn).脈要精微論》說(shuō):“衣被不斂，言語(yǔ)善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！倍嘁蚯橹静凰?，氣郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾神明所致。多屬陽(yáng)證、實(shí)證，常見(jiàn)于狂病、傷寒蓄血證。
6.言謇
言謇指神志清楚、思維正常而吐字困難，或吐字不清。因習(xí)慣而成者，不屬病態(tài)。病中言語(yǔ)謇澀，每與舌強(qiáng)并見(jiàn)者，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致，為中風(fēng)之先兆或后遺癥。
要點(diǎn)三 咳嗽、喘、哮的臨床表現(xiàn)及其意義
(一) 咳嗽
咳嗽指肺氣向上沖擊喉間而發(fā)出的一種“咳、咳”聲音。古人將其分為三種，有聲無(wú)痰謂之咳，有痰無(wú)聲謂之嗽，有痰有聲謂之咳嗽。多因六淫外邪襲肺、有害氣體刺激、痰飲停肺、氣陰虧虛等而致肺失清肅宣降，肺氣上逆所致。臨床上首先應(yīng)分辨咳聲和痰的色、量、質(zhì)的變化，其次參考時(shí)間、病史及兼癥等，以鑒別病證的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。
1.咳聲重濁沉悶，多屬實(shí)證，是寒痰濕濁停聚于肺，肺失肅降所致。
2.咳聲輕清低微，多屬虛證，多因久病肺氣虛損，失于宣降所致。
3.咳聲不揚(yáng)，痰稠色黃，不易咯出，多屬熱證，多因熱邪犯肺，肺津被灼所致。
4.咳有痰聲，痰多易咯，多屬痰濕阻肺所致。
5.干咳無(wú)痰或少痰，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥所致。
6.咳聲短促，呈陣發(fā)性、痙攣性，連續(xù)不斷，咳后有雞鳴樣回聲，并反復(fù)發(fā)作者，稱為頓咳(百日咳)，多因風(fēng)邪與痰熱搏結(jié)所致，常見(jiàn)于小兒。
7.咳聲如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難，是肺腎陰虛，疫毒攻喉所致，多見(jiàn)于白喉。
(二) 喘
喘即氣喘，指呼吸困難、急迫，張口抬肩，甚至鼻翼扇動(dòng)，難以平臥。常由肺、心病變及白喉、急喉風(fēng)等導(dǎo)致，而辨證還與脾、腎有關(guān)。喘有虛實(shí)之分。
1.實(shí)喘
發(fā)作急驟，呼吸深長(zhǎng)，息粗聲高，唯以呼出為快者，為實(shí)喘。多為風(fēng)寒襲肺或痰熱壅肺、痰飲停肺，肺失宣肅，或水氣凌心所致。
2.虛喘
病勢(shì)緩慢，呼吸短淺，急促難續(xù)，息微聲低，唯以深吸為快，動(dòng)則喘甚者，為虛喘。是肺腎虧虛，氣失攝納，或心陽(yáng)氣虛所致。
(三) 哮
哮指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音的癥狀。多因痰飲內(nèi)伏，復(fù)感外邪所誘發(fā)，或因久居寒濕之地，或過(guò)食酸咸生冷所誘發(fā)。喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以氣息急迫、呼吸困難為主，哮以喉間哮鳴聲為特征。臨床上哮與喘常同時(shí)出現(xiàn)，所以常并稱為哮喘。
要點(diǎn)四 嘔吐、呃逆、噯氣的臨床表現(xiàn)及其意義
(一) 嘔吐
嘔吐指飲食物、痰涎從胃中上涌，由口中吐出的癥狀。是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。前人以有聲有物為嘔吐，有物無(wú)聲為吐，有聲無(wú)物為干嘔。但臨床上難以截然分開，一般統(tǒng)稱為嘔吐。根據(jù)嘔吐聲音的強(qiáng)弱和吐勢(shì)的緩急，可判斷證候的寒熱虛實(shí)等。
1.吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，嘔吐物清稀者，多屬虛寒證。常因脾胃陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，胃失和降，胃氣上逆所致。
2.吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，嘔吐出黏稠黃水，或酸或苦者，多屬實(shí)熱證。常因熱傷胃津，胃失濡養(yǎng)所致。
3.嘔吐呈噴射狀者，多為熱擾神明，或因頭顱外傷，顱內(nèi)有瘀血、腫瘤等，使顱內(nèi)壓力增高所致。
4.嘔吐酸腐味的食糜，多因暴飲暴食，或過(guò)食肥甘厚味，以致食滯胃脘，胃失和降，胃氣上逆所致。
5.共同進(jìn)餐者皆發(fā)吐瀉，多為食物中毒。朝食暮吐、暮食朝吐者，為胃反，多屬脾胃陽(yáng)虛證。
6.口干欲飲，飲后則吐者，稱為水逆，因飲邪停胃，胃氣上逆所致。
(二) 呃逆
呃逆指從咽喉發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響的癥狀。俗稱打呃，唐代以前稱“噦”。是胃氣上逆的表現(xiàn)。
1.呃聲頻作，高亢而短，其聲有力者，多屬實(shí)證。呃聲低沉，聲弱無(wú)力，多屬虛證。
2.新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客于胃;久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無(wú)力者，屬胃氣衰敗之危候。
3.突發(fā)呃逆，呃聲不高不低，無(wú)其他病史及兼癥者，多屬飲食刺激，或偶感風(fēng)寒，一時(shí)胃氣上逆動(dòng)膈所致，般為時(shí)短暫，不治自愈。
(三) 噯氣
噯氣指胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的一.種聲長(zhǎng)而緩的癥狀。古稱“噫”。是胃氣上逆的一種表現(xiàn)。飽食之后，或飲汽水后，偶有吸氣，無(wú)其他兼癥者，是飲食人胃排擠胃中氣體上出所致，不屬病態(tài)。臨床根據(jù)噯聲和氣味的不同，可判斷虛實(shí)寒熱。
1.噯氣酸腐，兼脘腹脹滿者，多因宿食內(nèi)停，屬于實(shí)證。
2.噯氣頻作而響亮，噯氣后脘腹脹減，噯氣發(fā)作因情志變化而增減者，多為肝氣犯胃，屬于實(shí)證。
3.噯氣頻作，兼脘腹冷痛，得溫癥減者，多為寒邪犯胃，或?yàn)槲戈?yáng)虧虛。
4.噯聲低沉斷續(xù)，無(wú)酸腐氣味，兼見(jiàn)納呆食少者，為胃虛氣逆，屬虛證。多見(jiàn)于老年人或體虛之人。
要點(diǎn)五 太息的臨床表現(xiàn)及其意義
太息又稱嘆息，指情志抑郁，胸悶不暢時(shí)發(fā)出的長(zhǎng)吁或短嘆聲。不自覺(jué)地發(fā)出太息聲，太息之后自覺(jué)寬舒者，是情志不遂，肝氣郁結(jié)之象。
細(xì)目二 嗅氣味
要點(diǎn)一 口氣、排泄物之氣味異常的臨床意義
(一) 口氣
口氣指從口中散發(fā)出的異常氣味。正常人呼吸或講話時(shí)，口中無(wú)異常氣味散出。若口中散發(fā)臭氣者，稱為口臭，多與口腔不潔、齲齒、便秘或消化不良有關(guān)。
1.口氣酸臭，并伴食欲不振，脘腹脹滿者，多屬食積胃腸。
2.口氣臭穢者，多屬胃熱。
3.口氣腐臭，或兼咳吐膿血者，多是內(nèi)有潰腐膿瘍。
4.口氣臭穢難聞，牙齦腐爛者，為牙疳。
(二) 排泄物
1.便酸臭難聞?wù)?，多屬腸有郁熱。
2.大便溏泄而腥者，多屬脾胃虛寒。
3.大便泄瀉臭如敗卵，或夾有未消化食物，矢氣酸臭者，為傷食，是食積化腐而下趨的表現(xiàn)。小便黃赤混濁，有臊臭味者，多屬膀胱濕熱。
4.尿甜并散發(fā)爛蘋果樣氣味者，為消渴病。
5.婦女經(jīng)血臭穢者，多為熱證。
6.經(jīng)血?dú)庑日?，多為寒證。
7.婦女帶下奧穢而黃稠者，多屬濕熱。
8.帶下腥而清稀者，多屬寒濕。
9.帶下奇臭而色雜者，多見(jiàn)于癌癥。
要點(diǎn)二 病室氣味異常的臨床意義
病室氣味是由病體本身或排出物、分泌物散發(fā)而形成。氣味從病體發(fā)展到充斥病室，說(shuō)明病情重篤。臨床上通過(guò)嗅病室氣味，可作為推斷病情及診斷特殊疾病的參考。
1. 病室臭氣觸人，多為瘟疫類疾病。
2.病室有血腥味，病者多患失血。
3.病室散有腐臭氣，病者多患潰腐瘡瘍。
4.病室尸臭，多為臟腑衰敗，病情重篤。
5.病室尿臊氣(氨氣味)，見(jiàn)于腎衰。
6.病室有爛蘋果樣氣味(酮體氣味),多為消渴并發(fā)癥患者，屬危重病癥。
7.病室有蒜臭氣味，多見(jiàn)于有機(jī)磷中毒。
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