前情提要
時隔218天，正值中國雙十一購物狂歡節(jié)之際，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）于美國東部時間2017年11月10日，在線發(fā)表乳腺癌臨床實踐指南（2017年第3版），全文由201頁增至204頁。
NCCN為非營利聯(lián)盟組織，總部位于賓夕法尼亞州華盛頓堡，由27個著名的美國綜合癌癥中心組成，例如梅奧、克利夫蘭、希望之城、哈佛的達納法伯和布列根和麻省、杜克、約翰霍普金斯、斯隆凱特林、斯坦福、MD安德森、范德堡、耶魯。
關(guān)于上版（2017年第2版）NCCN乳腺癌臨床實踐指南，請參閱我國非NCCN官方微信公眾號（訂閱號：NCCN指南，服務號：NCCN指南者）于2017年5月26日推出的非官方中文版，譯者：任倩楠（西安交通大學臨床醫(yī)學本科畢業(yè)，中山大學腫瘤學碩博連讀在讀）。
關(guān)于本版（2017年第3版）NCCN乳腺癌臨床實踐指南，更新具體如下：
小葉原位癌-1（LCIS-1）
“根據(jù)乳腺活檢確認的LCIS”改為“LCIS”
“活檢為空心針穿刺”刪除（創(chuàng)傷性小于手術(shù)活檢）
“經(jīng)典LCIS”增加（與影像一致）
腳注“b”：“對于多形性LCIS，臨床醫(yī)師可能考慮確保切緣陰性的徹底切除，但是可能導致乳房切除率高而無確鑿臨床獲益”改為“對于多形性LCIS，臨床醫(yī)師可能考慮徹底切除以確保切緣無瘤，但是可能導致乳房切除率高而無確鑿臨床獲益”
導管原位癌（DCIS-1）
處理：“乳腺MRI（可選）”改為“乳腺MRI，如有指征”
初始治療：“無淋巴結(jié)手術(shù)的乳房腫塊切除術(shù)＋全乳放療（1類證據(jù)）”改為“無淋巴結(jié)手術(shù)的乳房腫塊切除術(shù)＋全乳放療±瘤床放療（1類證據(jù)）”
初始治療：“全乳切除術(shù)±前哨淋巴結(jié)活檢±乳房重建”改為“全乳切除術(shù)±前哨淋巴結(jié)活檢＋乳房重建（可選）”
腳注：以下內(nèi)容移至《浸潤癌切緣狀態(tài)》（BINV-F）改為《DCIS和浸潤性乳腺癌的切緣狀態(tài)推薦意見》（BINV-F）
應該進行切緣分析和標本放射學檢查判斷是否徹底切除。當不確定是否徹底切除時，也可進行切除后乳腺鉬靶檢查
不過，一小部分表現(xiàn)為單純DCIS的患者在最終手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性乳腺癌。因此，如果表現(xiàn)為DCIS的患者準備接受乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)，應該強烈考慮進行前哨淋巴結(jié)手術(shù)，以免影響將來前哨淋巴結(jié)手術(shù)的效果
腳注“g”：增加“在某些情況下，可以考慮前哨淋巴結(jié)活檢”
導管原位癌（DCIS-2）
監(jiān)測/隨訪：每12個月進行乳腺鉬靶檢查（保乳放療后每6～12個月【2B類證據(jù)】）改為（保乳治療后6～12個月首次乳腺鉬靶檢查，2B類證據(jù)）
導管原位癌（DCIS-A）
DCIS切緣狀態(tài)：該頁并入《浸潤癌切緣狀態(tài)》（BINV-F）改為《DCIS和浸潤性乳腺癌的切緣狀態(tài)推薦意見》（BINV-F）
浸潤性乳腺癌（BINV-1）臨床分期
“咨詢絕經(jīng)前生育問題”增加“對所有可能懷孕生育的女性進行妊娠試驗”
“對于臨床IIIA期（T3N1M0）考慮：”改為“對于臨床IIIA期T3N1M0強烈考慮：”對側(cè)乳腺癌、全面代謝檢查（包括肝功能檢測、堿性磷酸酶）、胸部造影劑增強CT、腹部±盆腔造影劑增強CT或造影劑增強MRI、骨掃描或氟化鈉PET/CT（2B類）、氟代脫氧葡萄糖PET/CT（可選）
T0N1M0和T1N1M0新增腳注：對于HER2陽性N1腫瘤，如果考慮術(shù)前全身治療，參見術(shù)前系統(tǒng)治療原則（BINV-L）及其處理（BINV-10）
浸潤性乳腺癌（BINV-3）局部區(qū)域治療：I、IIA、IIB或T3N1M0病變
將腋窩淋巴結(jié)陰性且腫瘤>5厘米、切緣陽性分為兩條處理路徑，腋窩淋巴結(jié)陰性且腫瘤>5厘米的處理不變
切緣陽性的處理：首選再次切除至切緣陰性。如果不可行，強烈考慮對胸壁±鎖骨下區(qū)、±鎖骨上區(qū)、±內(nèi)乳淋巴結(jié)和任何有風險的腋窩部位進行放療。當化療有指征時，通常在放療后進行化療
腳注“n”：“參見《浸潤癌切緣狀態(tài)》（BINV-F）”改為“參見《DCIS和浸潤性乳腺癌的切緣狀態(tài)推薦意見》（BINV-F）”
浸潤性乳腺癌（BINV-4）術(shù)后全身治療
新增腳注“x：乳腺癌的ER和PR表達水平有低（1%～10%）有高。ER/PR低表達腫瘤的生物學行為可能與ER/PR陰性癌更為相似，因此輔助治療決策時應予考慮”
浸潤性乳腺癌（BINV-5）術(shù)后全身治療：HR陽性HER2陽性病變
淋巴結(jié)陽性（≥1個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的≥1個轉(zhuǎn)移灶大小>2mm）：“輔助化療＋曲妥珠單抗（1類證據(jù)）序貫內(nèi)分泌治療”改為“輔助化療＋曲妥珠單抗（1類證據(jù)）和內(nèi)分泌治療，或輔助化療＋曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗和內(nèi)分泌治療”
腳注“x：對于接受內(nèi)分泌輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導）患者，考慮雙膦酸鹽輔助治療”改為腳注“z：對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導）患者，考慮雙膦酸鹽輔助治療”（BINV-6、BINV-7、BINV-8、BINV-9）
腳注“cc：每周紫杉醇輔助化療和曲妥珠單抗（Tolaney, et al. N Engl J Med. 2015;372:134-141）可以考慮用于HER2陽性T1aN0乳腺癌，尤其如果原發(fā)癌為ER陰性，并且腫瘤大小接近T1b或T1c（>5mm）”改為“ee：每周紫杉醇輔助化療和曲妥珠單抗（Tolaney, et al. N Engl J Med. 2015;372:134-141）可以考慮用于I期HER2陽性乳腺癌，尤其如果原發(fā)癌為ER陰性”
新增腳注“ff：對于復發(fā)風險較高（例如II～III期）的激素受體（HR）和HER2陽性患者，曲妥珠單抗輔助治療后，可以考慮奈拉替尼（來那替尼）延長輔助治療。對于接受帕妥珠單抗的患者，奈拉替尼（來那替尼）延長輔助治療相關(guān)獲益或毒性未知”（BINV-13、BINV-15）
刪除腳注“dd：≥T2或≥N1、HER2陽性早期乳腺癌患者可以使用帕妥珠單抗”（BINV-7）
浸潤性乳腺癌（BINV-6）術(shù)后全身治療：HR陽性HER2陰性病變
腳注“x：對于接受內(nèi)分泌輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導）患者，考慮雙膦酸鹽輔助治療”改為腳注“z：對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導）患者，考慮雙膦酸鹽輔助治療”
浸潤性乳腺癌（BINV-7）術(shù)后全身治療：HR陰性HER2陽性病變
淋巴結(jié)陽性（≥1個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的≥1個轉(zhuǎn)移灶大小>2mm）：“輔助化療＋曲妥珠單抗（1類證據(jù)）”改為“輔助化療＋曲妥珠單抗（1類證據(jù)），或輔助化療＋曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗”
刪除腳注“dd：≥T2或≥N1、HER2陽性早期乳腺癌患者可以使用帕妥珠單抗”
新增腳注“z：對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導）患者，考慮雙膦酸鹽輔助治療”
浸潤性乳腺癌（BINV-8）術(shù)后全身治療：HR陰性HER2陰性病變
新增腳注“z：對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導）患者，考慮雙膦酸鹽輔助治療”
浸潤性乳腺癌（BINV-9）術(shù)后全身治療：有利的組織學類型
增加“乳頭狀癌”
新增腳注“jj：包括超過90%的不常見類型乳腺癌，例如黏液和小管癌”
新增腳注“z：對于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導）患者，考慮雙膦酸鹽輔助治療”
浸潤性乳腺癌（BINV-10）可手術(shù)乳腺癌術(shù)前全身治療
臨床分期：增加“淋巴結(jié)陽性病變術(shù)前全身治療可能轉(zhuǎn)為淋巴結(jié)陰性”
增加“通過檢查進行腋窩評定；超聲或其他必要的影像學檢查，對可疑淋巴結(jié)進行經(jīng)皮活檢”
“咨詢絕經(jīng)前生育問題”增加“對所有可能懷孕生育的女性進行妊娠試驗”
腳注“kk：如果保乳手術(shù)可能無法進行，但是患者需要化療，術(shù)前全身治療仍然是可以接受的選擇”增加“對于能夠避免腋窩淋巴結(jié)清掃且對治療有良好反應的患者（IIB和IIIA期）可能獲益”
浸潤性乳腺癌（BINV-11）可手術(shù)乳腺癌術(shù)前全身治療
“使用超聲進行腋窩影像學檢查”改為“使用超聲或MRI（如果既往未做）進行腋窩影像學檢查”
如果同側(cè)腋窩淋巴結(jié)為陰性（刪除：細針穿刺陰性或空心針活檢陰性）：全身治療（刪除：之前或）之后（刪除：可以，改為：推薦）進行前哨淋巴結(jié)活檢
如果同側(cè)腋窩淋巴結(jié)為陽性，術(shù)前全身治療可對腋窩再分期：如果腋窩臨床陽性，應該進行腋窩淋巴結(jié)清掃；“如果腋窩臨床陰性，可以進行前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃（2B類證據(jù)）”改為“如果術(shù)前治療后腋窩臨床陰性，可以有選擇地進行前哨淋巴結(jié)活檢（2B類），否則應該進行腋窩淋巴結(jié)清掃”
浸潤性乳腺癌（BINV-13）術(shù)前全身治療后的輔助治療
手術(shù)治療：刪除“如果化療前進行前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果陰性，可以省略腋窩淋巴結(jié)分期，參見BINV-11”
輔助治療：增加“對于三陰性乳腺癌和殘留浸潤癌患者，標準的紫杉類、烷化劑、蒽環(huán)類化療方案新輔助治療后，考慮卡培他濱輔助治療”
將輔助放療推薦意見按乳房腫塊切除術(shù)后和乳房切除術(shù)后進行歸類
浸潤性乳腺癌（BINV-15）不可手術(shù)或局部晚期（非炎性）乳腺癌術(shù)前全身治療
增加“對于三陰性乳腺癌和殘留浸潤癌患者，標準的紫杉類、烷化劑、蒽環(huán)類化療方案新輔助治療后，考慮卡培他濱輔助治療”
輔助放療：增加“放療適用于乳房、胸壁、鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)以及任何有風險的腋窩部位”
如果HER2陽性，完成一年HER2靶向治療：曲妥珠單抗（1類證據(jù)）±帕妥珠單抗（新增）如有指征，HER2靶向治療可以與放療和內(nèi)分泌療法同時進行
浸潤性乳腺癌（BINV-17）復發(fā)或IV期病變
處理：增加“討論治療目標，進行共同決策，并且記錄醫(yī)療過程”
增加腳注vv：參見NCCN支持治療指南
浸潤性乳腺癌（BINV-19）IV期病變治療
根據(jù)HER2狀態(tài)和既往內(nèi)分泌治療，對治療路徑進行分解
腳注“bbb：對于初發(fā)即表現(xiàn)為IV期病變的患者，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤的作用和時機正在進行研究”增加“對于初始全身治療有效的部分患者，進行局部乳房手術(shù)和/或放療是合理的”
浸潤性乳腺癌（BINV-20）復發(fā)或IV期病變的全身治療：ER和/或PR陽性、HER2陰性
既往1年內(nèi)已接受內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前：增加（±CDK4/6或mTOR抑制劑）
既往1年內(nèi)已接受內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后：增加考慮其他內(nèi)分泌治療（±CDK4/6或mTOR抑制劑）
既往1年內(nèi)未接受內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前：增加（±CDK4/6或mTOR抑制劑）
既往1年內(nèi)未接受內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后：“來曲唑”改為“芳香酶抑制劑”
所有治療路徑增加：繼續(xù)內(nèi)分泌治療直至出現(xiàn)疾病進展或無法接受的毒性
刪除腳注“有限研究記錄了芳香酶抑制＋曲妥珠單抗或拉帕替尼對ER陽性、HER2陽性絕經(jīng)后患者的無進展生存優(yōu)勢。不過，總生存無優(yōu)勢
刪除腳注“尚不清楚初治診斷時有完整原發(fā)和轉(zhuǎn)移病變的女性能否對乳房局部姑息手術(shù)和/或放療獲益。一般而言，此局部姑息治療應該僅在初始全身治療有效后考慮
刪除腳注“既往未接受轉(zhuǎn)移病變化療、生物治療或內(nèi)分泌治療的HR陽性乳腺癌患者單項研究（S0226）表明阿那曲唑＋氟維司群可使無進展時間延長。亞組分析提示，既往未接受他莫昔芬輔助治療和診斷10年以上的患者獲益最大。兩項設(shè)計相似的研究（FACT和SOFEA）表明阿那曲唑＋氟維司群對延長無進展時間無優(yōu)勢
刪除腳注“HER2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌可以考慮帕泊昔布或利泊昔布聯(lián)合來曲唑”
浸潤性乳腺癌（BINV-21）復發(fā)或IV期病變的全身治療：ER和PR陰性、ER和/或PR陽性且內(nèi)分泌治療失敗、HER2陰性
該頁改為“ER和/或PR陽性、HER2陰性、復發(fā)或IV期病變的全身治療推薦意見”
腳注“hhh”修改：如果CDK4/6抑制劑（刪除＋芳香酶抑制劑來曲唑）治療期間疾病進展，無數(shù)據(jù)支持其他（刪除：帕泊昔布，改為：抗CDK4/6）治療方案
浸潤性乳腺癌（BINV-22）復發(fā)或IV期病變的全身治療：ER和/或PR陽性、HER2陽性
該頁改為“既往已接受內(nèi)分泌治療、ER和/或PR陽性、HER2陽性、復發(fā)或IV期病變的全身治療推薦意見”
浸潤性乳腺癌（BINV-23）復發(fā)或IV期病變的全身治療：ER和/或PR陽性、HER2陽性
該頁改為“既往未接受內(nèi)分泌治療、ER和/或PR陽性、HER2陽性、復發(fā)或IV期病變的全身治療推薦意見”
浸潤性乳腺癌（BINV-24）復發(fā)或IV期病變的全身治療：ER和/或PR陽性、HER2陽性
延續(xù)前頁，刪除“復發(fā)或IV期病變的內(nèi)分泌治療隨訪”
浸潤性乳腺癌（BINV-25）復發(fā)或IV期病變的全身治療：ER和/或PR陰性、HER2陽性
該頁改為“ER和/或PR陰性、HER2陽性、復發(fā)或IV期病變的全身治療推薦意見”
浸潤性乳腺癌（BINV-26）復發(fā)或IV期病變的全身治療：ER和/或PR陰性、HER2陰性
該頁改為“ER和/或PR陰性、HER2陽性、復發(fā)或IV期病變的全身治療推薦意見”
浸潤性乳腺癌（BINV-D）外科腋窩分期：I、IIA、IIB、IIIA期、T3N1M0
“保乳治療”改為“保乳手術(shù)”
浸潤性乳腺癌（BINV-F）DCIS和浸潤性乳腺癌的切緣狀態(tài)推薦意見
該頁由《浸潤癌切緣狀態(tài)》改為《DCIS和浸潤性乳腺癌的切緣狀態(tài)推薦意見》
浸潤性乳腺癌（BINV-H）術(shù)后乳房重建原則
修改：回顧數(shù)據(jù)支持使用乳頭乳暈復合體保留手術(shù)進行乳腺癌治療，（增加：對于乳房體積小到中等、乳房下垂輕到中度、術(shù)前乳頭位置可接受的）早期和（刪除：選擇晚期生物學有利浸潤癌，改為：局部晚期浸潤癌）和/或DCIS患者，乳頭受累率低、局部復發(fā)率（刪除：低，改為：相似）、并發(fā)癥率低
修改：既往放療患者可能需要進行重建（乳房切除術(shù)和放療后的延遲重建，或既往保乳術(shù)后進行乳房切除術(shù)的即刻重建）對于既往乳房切除術(shù)＋放療后延遲重建的患者，首選自體組織重建。（刪除：放療皮膚組織擴張，改為：組織擴張器或植入物的重建）可以導致包膜攣縮、畸形、外觀不良、植入物暴露和重建失敗的風險顯著增加
新增：對于既往保乳治療后補救乳房切除術(shù)患者，植入物重建與自體組織重建相比，并發(fā)癥率較高，但是可以根據(jù)術(shù)前因素和術(shù)中情況考慮選擇用于合適患者
新增：組織擴張器替換為永久植入物的手術(shù)可以放療前或放療完成后進行。需要術(shù)后放療的患者（刪除：植入物即刻放置，改為：直接植入物重建）（刪除：包膜攣縮、錯位、外觀不良、植入物暴露發(fā)生率增加，改為：根據(jù)術(shù)前因素和術(shù)中情況考慮選擇用于合適患者）
浸潤性乳腺癌（BINV-I）放療原則
全乳放療：“46～50Gy分23～25次”改為“45～50.4Gy分25～28次”
胸壁放量：“46～50Gy分23～25次±疤痕2Gy總劑量60Gy”改為“45～50.4Gy分25～28次±疤痕1.8～2Gy總劑量60Gy”
浸潤性乳腺癌（BINV-K）術(shù)前/輔助治療方案
刪除：FEC（氟尿嘧啶＋表柔比星＋環(huán)磷酰胺）→多西他賽＋曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗；FEC→紫杉醇＋曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗；帕妥珠單抗＋曲妥珠單抗＋多西他賽→FEC；帕妥珠單抗＋曲妥珠單抗＋紫杉醇→FEC
增加：帕妥珠單抗劑量
刪除腳注：對于HER2陽性且腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，曲妥珠單抗應被納入輔助治療（1類證據(jù)）曲妥珠單抗也應被考慮用于HER2陽性且淋巴結(jié)陰性且腫瘤≥1cm的患者（1類證據(jù)）曲妥珠單抗最好與紫杉醇同時使用，聯(lián)合AC方案，序貫紫杉醇方案，并且總療程應為一年。帕妥珠單抗方案可在術(shù)前用于≥T2或≥N1且HER2陽性的早期乳腺癌患者。未接受過帕妥珠單抗方案的患者可以接受帕妥珠單抗輔助治療
浸潤性乳腺癌（BINV-N）ER和/或PR陽性復發(fā)或IV期病變?nèi)碇委?/strong>
根據(jù)HER2狀態(tài)劃分治療
絕經(jīng)后和HER陰性：
增加“依維莫司＋氟維司群”
增加“依維莫司＋他莫昔芬”
“帕泊昔布＋來曲唑”改為“帕泊昔布＋芳香酶抑制劑”
“利泊昔布＋來曲唑”改為“利泊昔布＋芳香酶抑制劑”
增加“阿本昔布＋氟維司群”
“氟維司群”增加（1類證據(jù)）
增加“阿本昔布”
絕經(jīng)前和HER2陽性：
增加“他莫昔芬＋曲妥珠單抗”
增加“卵巢切除或抑制療法用于絕經(jīng)后女性”
絕經(jīng)后和HER2陽性：
增加“芳香酶抑制劑±曲妥珠單抗”
增加“芳香酶抑制劑±拉帕替尼”
增加“氟維司群±曲妥珠單抗”
增加“他莫昔芬±曲妥珠單抗”
新增腳注5“適用于既往內(nèi)分泌治療進展后”
新增腳注7“適用于既往內(nèi)分泌治療和既往化療轉(zhuǎn)移病變進展后”
浸潤性乳腺癌（BINV-O）復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療方案
增加“奧拉帕利（HER陰性BRCA1/2陽性腫瘤可選 ）”
增加腳注“符合條件接受單藥治療、種系BRCA1/2檢測的HER陰性病變患者”
增加奧拉帕利劑量
佩吉特?。≒AGET-2）
腳注“b：為了評定病變范圍或確認其他病變，可以考慮MRI”修改為“參見：乳腺專用MRI檢測原則（BINV-B）”
炎性乳腺癌（IBC-1）
臨床病理診斷刪除“T4dN0-3M0期”
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