乳腺癌臨床實踐指南
生物標志物檢測原則（BINV-A）
BINV-A,1/2
HER-2檢測
英文版
中文版
●應(yīng)使用ASCO/CAP HER2檢測指南中概述的方法對所有新的乳腺癌原發(fā)灶或新的乳腺癌轉(zhuǎn)移灶進行HER2檢測。a
●如果病理學(xué)報告為1級（任何組織學(xué)類型）、純粘液性、純小管性或純篩狀癌，HER2檢測結(jié)果呈陽性，則應(yīng)重新審查病理結(jié)果并考慮重新行HER2檢測或?qū)ER2檢測結(jié)果進行會診討論。a
●如果初始活檢樣本HER2檢測結(jié)果呈陰性，而初始樣本欠佳（如存在微浸潤癌、冷缺血時間或固定欠佳）、估計檢測結(jié)果可能錯誤、或其它樣本含有較高級別的形態(tài)學(xué)上與活檢樣本不同的癌癥，則考慮對后續(xù)的手術(shù)樣本或其它額外樣本進行重新檢測，以排除高級別癌癥的異質(zhì)性，或者將有助于臨床決策。a
腳注：
a.NCCN支持遵循ASCO/CAP HER2檢測指南?！癏ER2檢測原則”經(jīng)許可改編自“Wolff AC, Hammond EH, Allison KH, etal. Human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update. J Clin Oncol 2018;36:2105-2122.”
b.實驗室必須參加HER2檢測的質(zhì)量保證認證計劃。否則，應(yīng)將組織標本送經(jīng)過認證的實驗室進行檢測。醫(yī)療保健系統(tǒng)和供應(yīng)商必須合作以確保最高質(zhì)量的檢測。
c.來自曲妥珠單抗輔助試驗的證據(jù)顯示，采用原位雜交（ISH)或免疫組化（IHC）檢測HER2有類似的預(yù)測HER2靶向治療臨床獲益的用途。
d.單探針I(yè)SH檢測不是首選推薦。但是，如果使用該方法檢測，4.0信號/細胞≤平均HER2拷貝數(shù)<6.0信號/細胞的病例，應(yīng)基于同步進行的IHC的最終結(jié)果，如果IHC結(jié)果是2 ，則應(yīng)進一步行雙探針I(yè)SH檢測。
e.ISH第2-4組，最終的ISH結(jié)果是基于對同步進行的IHC的審查，如果IHC結(jié)果是2 （按2018年CAP/ASCO更新建議），則由第二位評審員對ISH檢測進行重新計算。對于這些ISH組中最終報告為陰性結(jié)果的，建議提供附加的報告報告注釋。
BINV-A,2/2
激素受體檢測
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●所有新診斷的原發(fā)性乳腺癌或新發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，都應(yīng)使用最新ASCO/CAP激素受體檢測指南中概述的方法，通過ICH法進行激素受體（ER和PR）檢測 (Allison KH, Hammond ME, Dowsett M. et al. Estrogen and progesterone receptor testing in breast cancer. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Update. Arch Pathol Lab Med. doi: 10.5858/arpa.2019-0904-SA)。DCIS應(yīng)檢測ER（不需要檢測PR）。
●應(yīng)使用ER檢測來確定患者是否適合內(nèi)分泌治療。
?ER表達陽性的細胞占1％-100％的癌被認為是ER陽性。ER陽性的患者被認為適合接受內(nèi)分泌治療（適用于DCIS和浸潤性癌）。
?ER陽性率在1％-10％之間的浸潤性癌被認為是ER弱陽性。關(guān)于內(nèi)分泌治療在這一組患者中的獲益數(shù)據(jù)有限，但它們提示內(nèi)分泌治療可能帶來益處，因此這些患者被認為適合接受內(nèi)分泌治療（如上所述）。然而，需要注意這組存在異質(zhì)性；ER弱陽性的癌，其生物學(xué)行為可能與ER陰性的癌更為相似。在作其它輔助治療和總體治療路徑的決策中應(yīng)考慮到這一點。
?染色<1％的癌被視為ER陰性。尚未顯示ER陰性的癌癥患者可從內(nèi)分泌治療中獲益。
●實驗室應(yīng)具有標準的操作程序，以最大程度地提高ER染色<10％或染色強度較弱病例檢測結(jié)果的準確性和可重復(fù)性（避免假陰性）。對于結(jié)果為ER染色<10％或染色強度較弱的病例，應(yīng)報告對照的狀態(tài)。
●對于浸潤性癌，通過IHC法檢測PR，有助于進行癌癥的預(yù)后分類，并可作為ER結(jié)果有可能為假陰性的病例的一個對照。ER陰性，PR陽性的癌癥患者可以考慮進行內(nèi)分泌治療，但需要注意該組的數(shù)據(jù)有限。使用的總體解釋原則相同，但PgR應(yīng)據(jù)不同情況來解釋是陽性（如果1％-100％的細胞存在核染色）或陰性（如果<1％的細胞或沒有細胞存在核染色）。
●病理科醫(yī)生解釋任何ER結(jié)果應(yīng)包括評估與每個病例的組織學(xué)結(jié)果的一致性。當結(jié)果不尋常時，臨床醫(yī)生應(yīng)當注意并與病理科醫(yī)生協(xié)作嘗試解決（如再次檢測或會診）或解釋非典型的報告結(jié)果。見下表。
乳腺專用MRI檢查原則（BINV-B）
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乳腺癌高危婦女接受MRI篩查的指征見《NCCN乳腺癌篩查和診斷指南》。
人員、設(shè)施和設(shè)備
●乳腺MRI檢查應(yīng)使用靜脈對比劑增強掃描，且應(yīng)由專業(yè)的乳腺影像工作團隊來閱片，該團隊應(yīng)與多學(xué)科治療團隊相呼應(yīng)。
●乳腺MRI檢查需要使用乳腺專用的線圈，由熟悉閱片最佳時序和其它技術(shù)細節(jié)的乳腺放射影像醫(yī)生進行。影像中心應(yīng)該有能力進行MRI引導(dǎo)下的穿刺取樣和/或?qū)RI檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)果進行影像引導(dǎo)定位。
臨床適應(yīng)癥和應(yīng)用
●可用于分期評估以確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍、是否存在多灶或多中心性腫瘤，或在初診時篩查對側(cè)是否存在乳腺癌（2B類證據(jù)）。尚無高水平數(shù)據(jù)證明使用MRI可以幫助局部治療的決策來改善局部復(fù)發(fā)或生存期。1
●可能有助于術(shù)前全身治療前后乳腺癌的評估，以確定腫瘤的范圍、對治療的反應(yīng)以及是否可行保乳治療。
●可能有助于確定乳房X線攝片（鉬靶）、超聲或體檢難于確定（或無法充分確定）的女性原發(fā)腫瘤隱匿（或不明）的腋窩淋巴結(jié)腺癌、佩吉特氏病、或浸潤性小葉癌。
●乳腺MRI檢查常有假陽性結(jié)果。不能僅憑MRI的發(fā)現(xiàn)來決定手術(shù)。建議對乳腺MRI發(fā)現(xiàn)的可疑區(qū)域進一步行組織取樣。
●對于先前診斷有乳腺癌患者的隨訪篩查，MRI的價值尚不明確。一般僅考慮用于那些主要基于家族史模型推算、在其一生中患第二原發(fā)乳腺癌的風(fēng)險高于20%的人群，例如那些具有乳腺癌遺傳易感風(fēng)險的人群。
腳注：
1.Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, et al. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008;26:3248-3258.
生育能力和節(jié)育（BINV-C）
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見《NCCN青少年和年輕成人腫瘤指南》
●所有絕經(jīng)前患者應(yīng)被告知化療對生育的潛在影響，并詢問其未來是否可能有生育意向。未來可能有生育意向的患者在化療和/或內(nèi)分泌治療之前應(yīng)轉(zhuǎn)介生育?？漆t(yī)生以根據(jù)患者特異性、腫瘤的分期和生物學(xué)（決定治療的緊急程度、類型和順序）來討論作何選擇。討論的內(nèi)容還包括保留生育能力的時機和持續(xù)時間、卵母細胞和胚胎冷凍保存以及其它不斷發(fā)展的技術(shù)的選項、乳腺癌治療完成后成功懷孕的概率。
●盡管化療過程中或化療后經(jīng)常出現(xiàn)停經(jīng)，但是大多數(shù)年齡小于35歲的婦女在完成輔助化療后的2年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)。
●月經(jīng)狀況和生育能力并非總是相互關(guān)聯(lián)。月經(jīng)不規(guī)則，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表沒有生育能力。相反，月經(jīng)正常并不代表一定具備生育能力。有關(guān)化療后生育能力的數(shù)據(jù)十分有限。
●患者在接受放療、化療或內(nèi)分泌治療期間，或在接受曲妥珠單抗或帕妥珠單抗治療期間或治療完成后6個月內(nèi)應(yīng)避免懷孕。
●盡管數(shù)據(jù)有限，但是無論患者癌癥的激素受體狀態(tài)如何，都不推薦使用基于激素的方法進行避孕。
●其它節(jié)育方法包括使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、屏障法、或?qū)τ趯聿幌霊言姓咝休斅压芙Y(jié)扎或?qū)ζ浒閭H行輸精管結(jié)扎術(shù)。
●隨機試驗顯示，絕經(jīng)前乳腺癌患者（無論激素受體狀態(tài)如何），輔助化療期間給予GnRH激動劑治療進行卵巢抑制，可能保留卵巢功能，降低化療誘發(fā)閉經(jīng)的可能性。
●保乳治療后進行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁質(zhì)和量可能不足，或可能缺乏某些所需的營養(yǎng)成分。不建議在化療和內(nèi)分泌治療的積極治療期間或在接受曲妥珠單抗或帕妥珠單抗治療完成后6個月內(nèi)哺乳。
●有關(guān)GNRH激動劑治療對ER陽性乳腺癌患者生育能力保護的歷史經(jīng)驗較少，報告結(jié)果相互沖突。
外科腋窩分期（BINV-D）
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腳注：
a.臨床檢查陽性的淋巴結(jié)，可考慮行超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢或芯針活檢，以病理確診是否為惡性。
b.前哨淋巴結(jié)定位的注射可以在腫瘤周圍、乳暈下、或皮下。
c.前哨淋巴結(jié)是否受累需通過淋巴結(jié)多層切片H&E染色來確定。細胞角蛋白免疫組化（IHC）染色可用于H&E結(jié)果模棱兩可的病例。在作臨床決策時，不推薦常規(guī)應(yīng)用細胞角蛋白IHC染色來確定淋巴結(jié)是否受累。
d.如果化療前腋窩臨床陰性而化療后前哨淋巴結(jié)陽性，則考慮進行腋窩淋巴結(jié)清掃或進行多學(xué)科腫瘤團隊討論是否適合行腋窩放療而不進一步手術(shù)。
e.見腋窩淋巴結(jié)分期（BINV-E）。
f.腋窩腫瘤負荷低是指符合以下2個特點的淋巴結(jié)病變：1）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)但臨床體檢不明顯；2）貌似限于1個或2個腋窩淋巴結(jié)。
g.對于接受乳房切除術(shù)的患者，如果初始淋巴結(jié)臨床陰性，SLNB發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性而未行腋窩淋巴結(jié)清掃，放療范圍應(yīng)包括胸壁、鎖骨上淋巴結(jié)±內(nèi)乳淋巴結(jié)。
h.對于接受全乳切除以及計劃行放療的臨床腋窩陰性患者，腋窩放療可代替I/II級腋窩淋巴結(jié)清掃進行疾病的區(qū)域控制。
i.對于術(shù)前系統(tǒng)性治療之前顯示淋巴結(jié)陽性的患者，接受術(shù)前系統(tǒng)性治療后SLNB假陰性率> 10％。通過使用雙示蹤劑標記活檢的淋巴結(jié)以記錄它們的切除情況和通過切除2個以上前哨淋巴結(jié)，可降低假陰性率。
腋窩淋巴結(jié)分期（BINV-E）
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●如果患者適合做前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），應(yīng)進行前哨淋巴結(jié)活檢，并且是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法（見BINV-D）。
●在缺乏確切數(shù)據(jù)證實施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能延長患者生存期的情況下，對于腫瘤預(yù)后特別良好的患者、不影響輔助全身治療和/或放療選擇的患者、老年患者、或存在嚴重合并癥的患者，實施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是可選的。
●只有II級和/或III級腋窩淋巴結(jié)存在肉眼可見轉(zhuǎn)移的病例，才考慮施行范圍達胸廓入口的III級腋窩淋巴結(jié)清掃。
●若II級腋窩淋巴結(jié)不存在肉眼可見病灶，則淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括從背闊肌邊緣到胸小肌內(nèi)側(cè)緣的腋靜脈下方組織（I/II級）。
●i.淋巴水腫是腋窩淋巴結(jié)手術(shù)治療后由于淋巴系統(tǒng)受損而引起的一種潛在副作用。淋巴水腫的早期發(fā)現(xiàn)/診斷是優(yōu)化治療的關(guān)鍵。對于有淋巴水腫危險因素的患者，考慮在基線時預(yù)先進行雙臂測量。參見NCCN癌癥生存者指南：淋巴水腫（SLYMPH-1）。
DCIS和浸潤性乳腺癌的切緣建議（BINV-F）
BINV-F,1/2
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●對保乳手術(shù)（BCS）的所有手術(shù)標本均應(yīng)進行切緣評估，最佳切緣評估的要求包括：
?手術(shù)標本定位
?肉眼和鏡下所見切緣狀況的描述
?報告腫瘤與切緣最近的距離、方位及腫瘤類型（浸潤性癌或?qū)Ч茉话?/p>
●對于乳房X線攝片發(fā)現(xiàn)有微鈣化的DCIS，應(yīng)通過對切緣的分析和對標本行影像學(xué)檢查來證實完全切除。當不能確定切除是否充分時，也可在切除術(shù)后行乳房X線攝片。
●保乳手術(shù)的應(yīng)用以能達到病理陰性切緣為前提。關(guān)于保乳治療后陰性切緣的定義，對于I/II期浸潤性癌，NCCN專家組接受摘自2014年外科腫瘤學(xué)會（SSO）—美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）切緣指南1的定義；對于DCIS，NCCN專家組接受 2016 SSO/ASTRO/ ASCO指南2的定義。對于保乳手術(shù)后的I期或II期浸潤性乳腺癌患者，陽性切緣定義為“腫瘤上墨染”（任何浸潤癌或DCIS細胞有墨水）。這些患者一般需要進一步手術(shù)——或再次切除以達到陰性切緣，或接受全乳切除。切緣陽性者一般都需要接受進一步的手術(shù)治療——或再次進行切除以達到陰性切緣，或接受全乳切除手術(shù)。如果再次切除在技術(shù)上可做到保乳并達到“腫瘤上無墨跡染色”，則可沿初次切除標本陽性切緣的定位方向再次切除或沿原先的整個手術(shù)腔隙再次切除?？赡苡胁糠諭II期的浸潤性乳腺癌患者適合接受保乳手術(shù)。對于這些患者，切緣狀態(tài)將按類似的定義進行評估。
DCIS
●對于接受保乳手術(shù)和全乳放射治療（WBRT）治療的純DCIS患者，所有切緣邊距至少達2 mm的定量描述與降低同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)（IBTR，與邊距過窄有關(guān)）的風(fēng)險相關(guān)，而并沒有證據(jù)支持常規(guī)獲得大于2毫米的邊距可以進一步改善預(yù)后。當切緣附近僅有微小或局灶DCIS侵犯時，可根據(jù)臨床判斷來決定在個體情況下是否可以避免行再次切除。
●對于單純接受切除術(shù)（未接受WBRT）治療的DCIS患者，無論邊距如何，同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)（IBTR）的發(fā)生率要比切除聯(lián)合WBRT組的患者高得多，即使在預(yù)定義為低風(fēng)險的患者中。盡管單純接受切除治療的最佳邊距尚不清楚，但應(yīng)至少達2 mm，有證據(jù)表明當邊距大于2mm時可以改善IBTR發(fā)生率。
●導(dǎo)管內(nèi)原位癌伴微浸潤（DCIS-M），定義為浸潤性病灶的大小≤1 mm；當考慮最佳切緣邊距時，應(yīng)參照DCIS切緣的定義（>2mm）。DCIS-M主要是由DCIS組成，該病灶的全身治療更接近參照DCIS的治療模式，而非參照浸潤性癌的治療模式。
腳注：
1.Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014 May 10;32(14):1507-15.
2.Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma In Situ. J Clin Oncol 2016;34:4040-4046.
BINV-F,2/2
英文版
中文版
浸潤性乳腺癌
●具有DCIS成分的浸潤性乳腺癌，無論DCIS的范圍如何，“腫瘤無墨染”的陰性切緣定義應(yīng)基于浸潤性的切緣指南。在這種情況下，無論是DCIS還是浸潤性癌細胞，都建議“腫瘤無墨染”，主要是因為這些病灶的自然病史、治療和預(yù)后，對比DCIS，都與浸潤性癌更相似。對于一些與患者討論后，患者對于再次切除保持謹慎的特殊情況，應(yīng)根據(jù)臨床判斷來決策。
●這些切緣建議不能直接用于接受加速部分乳腺照射（APBI）的患者，2關(guān)于這部分患者局部復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)更有限。此外，應(yīng)在逐個研究個案的基礎(chǔ)進行個體化臨床判斷，進行術(shù)后乳房X線攝片來確定殘留鈣化和臨床病理因素（如切緣附近病灶的定量范圍、是否存在廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分[EIC]）、根據(jù)發(fā)病年齡是否年輕、是否多個切緣過近，來幫助識別IBTR風(fēng)險可能增加的患者，并因此可能選擇通過再切除獲益。
●對于接受保乳手術(shù)后的浸潤性乳腺癌患者，如果切緣鏡下局灶陽性而沒有廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分（EIC），3應(yīng)考慮對瘤床進行較高劑量的推量照射。對復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，建議對瘤床進行推量照射。常用的劑量為10-16 Gy,2Gy/f。
腳注：
2.Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma In Situ. J Clin Oncol 2016;34:4040-4046.
3.EIC is defined as an infiltrating ductal cancer where greater than 25% of the tumor volume is DCIS and DCIS extends beyond the invasive cancer into surrounding normal breast parenchyma.
END
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