[導(dǎo)讀]南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、南京市胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師丁寶芬教授稱，我國電子病歷到現(xiàn)在仍處于半結(jié)構(gòu)化階段，而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)是電子病歷發(fā)展的核心。
標(biāo)簽：丁寶芬 電子病歷 醫(yī)療信息化 醫(yī)保
三、電子病歷是醫(yī)療信息化的核心
隨著醫(yī)療技術(shù)和信息的迅速發(fā)展，甚至專家都很難及時掌握最新知識，但是，病人希望根據(jù)最好的理解進行治療。然而，紙質(zhì)病歷只能被動地供醫(yī)生決策作參考，不能主動地提醒醫(yī)護者注意某些情況，如檢查結(jié)果異常、藥物禁忌、病人對碘或青霉素等藥物過敏，這種局限性直接影響了病人的醫(yī)護質(zhì)量。
電子病歷不同于以醫(yī)療機構(gòu)為中心的門診或住院病歷，是真正以病人為中心的診斷和其它檢驗數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。在醫(yī)院管理、保險公司和政府部門，對病人數(shù)據(jù)有很大的需求量，同時，發(fā)展中的醫(yī)療保健任務(wù)變得越來越復(fù)雜，醫(yī)護目的以外的對病歷數(shù)據(jù)的要求也越來越高，對電子病歷中的信息進行二次利用，將使更多人獲益。向其他部門提供有效數(shù)據(jù)時，電子病歷通常是不可缺少的。只有在大部分醫(yī)療領(lǐng)域中病人的重要數(shù)據(jù)均能被長期應(yīng)用時，電子病歷才能發(fā)揮巨大潛力。因此，電子病歷的設(shè)計更強調(diào)滿足二次利用的需求，為決策支持、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政、統(tǒng)計機構(gòu)及其它實體提供臨床信息。這也使電子病歷成為醫(yī)療信息化的核心所在。
采用電子病歷，可以進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測。發(fā)展和評價新的診斷方法、疾病預(yù)防措施與處置、流行病學(xué)研究、人群的健康分析；可以保證在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中及時有效地做出決定和管理；可以支持政府部門制定衛(wèi)生政策，如衛(wèi)生統(tǒng)計分析、趨勢分析、病例組合分析；協(xié)助政府部門做好衛(wèi)生服務(wù)管理，如衛(wèi)生資源的分配與管理、成本管理、報告及出版物、市場戰(zhàn)略、企業(yè)風(fēng)險管理；以及在醫(yī)療單位內(nèi)部和醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)之間結(jié)算/財務(wù)/費用補償；為保險機構(gòu)、政府機構(gòu)和基金組織提供信息。
臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。
從本質(zhì)上講，臨床路徑是一個原則性的，針對一般疾病的指導(dǎo)建議，不可能針對具體病人，必須將臨床路徑套用到電子病歷中，才能知道臨床路徑是否合適，是否做出了正確的診斷以及制定了合理的治療方案。
通過減少勞動力需求、重復(fù)的實驗室檢查和不合理用藥事故，以及優(yōu)化關(guān)鍵設(shè)備的調(diào)度和醫(yī)務(wù)人員的配置、減少管理上的浪費、提高病床利用率，醫(yī)院可以從有效地實施電子病歷、計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)和編碼標(biāo)準(zhǔn)中受益。
電子病歷和計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)通過將病人的病史與來自制藥商的相關(guān)信息進行對照，以提示在處方中使用某種特定藥品的風(fēng)險，可以大幅降低處方出錯和發(fā)生藥物不良配伍反應(yīng)的風(fēng)險，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量，并減小對不合理用藥事故的人為影響。計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（如ICD-10）相結(jié)合，可以提高治療項目命名、編碼和分類的一致性，使醫(yī)院能改進對所有治療程序的監(jiān)督和付費過程的監(jiān)控。
決策支持系統(tǒng)可根據(jù)電子病歷的數(shù)據(jù)幫助醫(yī)生決定如何采取措施。例如開藥物處方，可運行決策支持系統(tǒng)以核查藥物禁忌和藥物交叉反應(yīng)等情況，這就要求結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，但許多醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)如診斷、病歷、體檢、Ｘ線檢查報告都是使用自然語言形式，可引起表達(dá)上的無限可能性，而統(tǒng)計和決策系統(tǒng)只能處理有限的類別。對病歷記錄的各種表達(dá)歸類的規(guī)則必須按照客觀標(biāo)準(zhǔn)。這種對多種表達(dá)的歸類必然意味著數(shù)據(jù)的減少。用電子病歷表達(dá)所有有關(guān)的醫(yī)學(xué)內(nèi)容而不缺失任何數(shù)據(jù)必然是可能的。因此，在這種應(yīng)用中就必須使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語。這意味著需將對象、概念、術(shù)語三個基本元素用于所謂的語義三角關(guān)系中。對象特指實際存在的事物，既可以是實物，如“胃”，也可以是抽象的，如“一個想法”。概念是由一組對象的共同屬性抽象出來的一個思維單元。術(shù)語為用某種語言表達(dá)的概念或?qū)ο蟮拿Q。
四、識別自然語言是電子病歷發(fā)展的未來趨勢
當(dāng)我們說“一只手提包”的時候，可以用重音和間隔告訴聽者，我們的含義是“一只手”“提”“包”，還是“一只”“手提包”。然而計算機卻不能對此作出分辨。這就是電子病歷中的自由語言處理問題。
潛在的臨床癥狀數(shù)量是巨大的，醫(yī)生往往會不可避免地需要記錄下他們基本知識范圍或興趣以外的有關(guān)病人的新發(fā)現(xiàn)，因此，臨床上對自由文本有著巨大的使用需求。
自然語言處理的優(yōu)點在于可應(yīng)用已有的自由文本。自然語言的最基本功能是對所用的術(shù)語產(chǎn)生索引，這些索引可提取含有一個或多個指定術(shù)語的文本。然而，如檢索關(guān)鍵詞是“咳嗽”，其檢索結(jié)果不僅包含“咳嗽”，還包含“不咳嗽”。醫(yī)療專業(yè)詞典和語言結(jié)構(gòu)知識（語法，詞法等）有助于分析自由文本（或自然語言）的句子。
許多臨床醫(yī)生在描述反?，F(xiàn)象時記載得很詳細(xì)，但對于正?，F(xiàn)象他們通常用短語來表示，但不同醫(yī)護人員的表達(dá)方式不同。如，某醫(yī)生會用“心臟正?！北硎拘穆收；驔]有雜音，但另一醫(yī)生可用同樣的表達(dá)方式表示沒有心室擴大。為了數(shù)據(jù)清晰，具有一致性特點的常規(guī)病史采集和體檢，可使結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)程序更為有效，因此，如何識別自由語言，挑出有醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的詞匯，去比對分析關(guān)聯(lián)性，實現(xiàn)自由語言的存儲和調(diào)用，對于優(yōu)化電子病歷中醫(yī)護人員的描述性記錄是很有幫助的。
丁教授認(rèn)為，解決這個問題，必須要有語言專家的介入。在日常生活情境下，實現(xiàn)自由語言處理，有很大的難度；但在醫(yī)學(xué)特定環(huán)境下，這個問題的解決也許不會那樣遙遙無期。
醫(yī)學(xué)方面的準(zhǔn)確編碼要求關(guān)于醫(yī)學(xué)術(shù)語的語義學(xué)、同義詞及如何組合成有意義表達(dá)式等知識。例如，“胃：是一個器官”，“咳嗽：是一種癥狀”，“艾滋病：是一種疾病”，“呼吸困難：與呼吸短促類似”，“疼痛：可通過定位、嚴(yán)重性、性質(zhì)、放射部位、誘發(fā)因素描述”。這些描述性術(shù)語還可進一步用其他術(shù)語來定義。這些知識有其語義基礎(chǔ)，與語法知識結(jié)合起來，就可用于作出醫(yī)學(xué)上有意義的語句解釋。例如，即使“咳嗽”和“痰”這兩個術(shù)語在文中被其他幾個單詞分隔開來，自由語言也可以把它們聯(lián)系起來，因為“痰”是“咳嗽”的描述性術(shù)語之一。
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