病歷包含與疾病過程有關的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗結果和治療信息。如何提高電子病歷的標準化和有序化，更好地反映醫(yī)護者的思路，臨床發(fā)現(xiàn)、為制定治療計劃提供輔助?并提供決策支持?
南京中醫(yī)藥大學教授、南京市胸科醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師丁寶芬教授身為中國醫(yī)療信息學會委員、江蘇省醫(yī)藥信息學會副主任委員、江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)學信息專業(yè)委員會委員期間，長期從事醫(yī)學信息化基礎科學研究，她給我們講述了我國醫(yī)療信息化發(fā)展中的各個要點。
一、電子病歷到現(xiàn)在仍處于半結構化階段
采訪伊始，丁教授帶領我們回顧了電子病歷在國內的發(fā)展歷史。
迄今為止，電子病歷在我國已經有10多年的發(fā)展歷史，經歷了三大發(fā)展階段。
第一階段是電子文檔的階段，即紙質病歷的電子化。這個階段是電子病歷發(fā)展的初級階段，其典型做法就是讓醫(yī)生使用MS Word或類似文本處理器來直接輸入病歷文本，醫(yī)生不再手寫病歷。這個階段，業(yè)內的普遍認識是，能夠在計算機上看到，能夠用 word 錄入或者掃描進去，就是電子病歷。
第二個階段是表格化的電子病歷。按照病歷規(guī)范制定表格，設置醫(yī)護人員必填的固定項目，如體重、血壓、脈搏、可能的新診斷、藥物療法和醫(yī)學決策等。如醫(yī)生或護士認為需要，還可手寫之前的病史、報告的檢查結果和以前就診時的用藥處方。這類表格在對頸部四大器官進行檢查時，體現(xiàn)了一定的便捷性。相對第一階段而言，表格是一種比較規(guī)范的格式。
第三個階段，就是現(xiàn)在所處的階段，即低級的結構化階段，也可以稱為半結構化、初始結構化階段。
這個階段，電子病歷的特點是，數(shù)據(jù)的輸入界面是標準的表單界面，可以是HTML表單或WinForm表單。用戶可以直接輸入文本，也可以使用鼠標點擊選擇項目。這種方式醫(yī)生可以方便地輸入和存儲數(shù)據(jù)，并且可以進行一定的數(shù)據(jù)分析。
這一階段集中體現(xiàn)了電子病歷的本質，即，能夠將紙質病歷中的信息轉化為計算機能識別和理解的結構化數(shù)據(jù)予以輸入、處理、傳輸和應用。而電子病歷也已經超出了紙質病歷的范圍，將許多診斷技術生成的影像和信號，如X線檢查、CT 掃描、磁共振成像、內鏡檢查、解剖學、病理學、多普勒超聲波和超聲波心動描記術、心電圖、腦電圖、肌電圖等等納入電子病歷之中，使得多媒體病歷成為可能。
未來的電子病歷系統(tǒng)，其應包容比較完整的病歷數(shù)據(jù)，包括醫(yī)學影像，檢查檢驗，ICU采集的數(shù)據(jù)等等，同時涵蓋病人若干年的比較完整的病歷數(shù)據(jù)，有一定的歷史積累。同時，同一個城市間的醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)開始聯(lián)網，形成跨醫(yī)院的城域電子病歷系統(tǒng)，各個醫(yī)院間實現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫連接和訪問。
二、結構化數(shù)據(jù)是電子病歷發(fā)展的核心
為什么要在電子病歷的發(fā)展中強調結構化數(shù)據(jù)?
丁教授以徐志摩的《再別康橋》為例，深入淺出地為我們講解了結構化數(shù)據(jù)對于電子病歷發(fā)展的重要性。
作為人，我們可以聲情并茂地朗誦這個詩歌，并與詩人之間產生深深的共鳴。但是計算機雖然能準確地識別出詩歌中的每個字詞甚至句子，卻不能識別感情，因此，不能理解詩歌所表達的情感內涵。
電子病歷(EMR)字跡清晰、容易檢索和優(yōu)化結構，并有進一步改善的潛力，但同時對數(shù)據(jù)采集提出了更高的要求，獲得更完整更確切數(shù)據(jù)的重要方法是以結構化的數(shù)據(jù)直接輸入。
現(xiàn)在的電子病歷通常支持病人數(shù)據(jù)的以時間為序、以信息源和以問題為中心的記錄方法。病歷的結構化包含診斷、化驗結果和藥物治療等數(shù)據(jù)，事實證明，把敘述性信息結構化是非常困難的。典型的例子是關于病人的病史和體檢方面的敘述，醫(yī)生們對體征的表達差異很大。因此，電子病歷的開發(fā)首先要解決結構化模式和框架結構。要建立結構化的、知識驅動型的病歷模型，實現(xiàn)結構化的數(shù)據(jù)錄入方式。而結構化數(shù)據(jù)的根本就在于錄入的信息計算機能懂，其特點是數(shù)據(jù)帶有醫(yī)學內涵。
結構化的數(shù)據(jù)采集主要涉及兩種方法：①自然語言處理;②結構化方式的數(shù)據(jù)直接輸入。結構化數(shù)據(jù)與現(xiàn)有病人數(shù)據(jù)輸入規(guī)則有很大的不同，但已證明其數(shù)據(jù)更加可靠、完整。
所謂疾病的知識驅動性，即要探究疾病的本質。以心血管疾病為例，要研究疾病是如何驅動的。如心絞痛，要弄清楚其發(fā)病部位、發(fā)病時間、持續(xù)時間，范圍大小、硝酸甘油使用效果等情況，并把這些知識驅動性做到電腦里。因此，輸入的數(shù)據(jù)是有一定長度的，規(guī)范嚴密的，與專業(yè)的醫(yī)學詞匯匹配的，按照某種原理或者準則排序的醫(yī)學術語的分類編碼，通過類似于元素周期表的編碼，實現(xiàn)為診斷以及醫(yī)療事件分類。編碼系統(tǒng)的廣泛使用是決策支持系統(tǒng)發(fā)展的基本需求，
醫(yī)療衛(wèi)生方面的越來越多的信息需求使疾病分類問題越來越突出，分類中，概念根據(jù)屬性關系有序化，在疾病的分類中，一般考慮如下幾個方面：①解剖位置;②病因學;③形態(tài)學;④功能障礙。以上每一項都可以作為一種分類的依據(jù)。這種貫穿整個分類過程的序化標準稱為軸。多軸分類系統(tǒng)同時采用多種不同的序化標準。如國際社區(qū)醫(yī)療分類(ICPC)是按二軸進行分類，一個軸是器官系統(tǒng)，以字符形式表示;另一個軸是醫(yī)學組件，ICPC主要是針對流行病的，以這種分類方法可以保證在社區(qū)醫(yī)療的衛(wèi)生調查中每一類獲得充分數(shù)量的病例。
在醫(yī)療衛(wèi)生領域，最常用的分類系統(tǒng)是ICD以及ICD派生出來的分類法。1990年，世界衛(wèi)生組織的國際健康協(xié)會采納了第十版(ICD-10)。ICD-10的核心是三特征代碼，這是國際通用報告代碼的強制標準。
以SNOMED人類與獸類醫(yī)學系統(tǒng)術語為例，SNOMED支持疾病的多方面編碼。SNOMED是多軸分類編碼系統(tǒng)，SNOMEDⅡ的代碼有7個軸，國際SNOMED有11個軸或模塊，每個軸形成一個完整的等級分類系統(tǒng)。SNOMED包含了更多的軸，旨在覆蓋所有醫(yī)學術語。在SNOMED中的診斷包含局部解剖學代碼、形態(tài)學代碼、微生物代碼和功能代碼。確切定義一個診斷需這4種代碼復合。如疾病代碼D-13510(球菌性肺炎)等價于下列代碼的復合：①T-28000(肺部的解剖學代碼，不表示其他情況);②M-4000(炎癥的形態(tài)學代碼，不表示其他情況);③L-25116(鏈球菌性肺炎，按微生物軸)。例如肺結核(D-14800)也可用下列代碼編制：肺(T-28000)+肉芽腫(M-44000)+結核分枝桿菌(L-21801)+發(fā)熱(F-03003)。
通過使用所謂的復合或并列代碼，SNOMED可組合醫(yī)學概念而形成更加復雜的概念。
ICPC是國際社區(qū)醫(yī)療分類，是兩軸系統(tǒng)。第一個軸主要是面向機體各系統(tǒng)(器官和系統(tǒng))的字母編碼，另一軸是醫(yī)學組分編碼。不僅含有診斷編碼，而且包含就診原因(RfE)、治療原因和實驗結果的代碼。
此外還有WHO負責的ICD國際疾病分類，是對病歷抽象概念的原型編碼系統(tǒng)。為電子病歷系統(tǒng)特別開發(fā)的RCC——Read臨床分類，1990年為英國國家醫(yī)療保健服務部(NHS)采用。RCC 打算覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生領域的所有范圍。分類系統(tǒng)中的術語與對病人狀況的全面表達有很大差異的困難。只有借助于合適計算機程序才能解決兩者之間的差異。
在國際范圍內，往往涉及多個機構的大規(guī)模項目，不僅需要結構化和明確的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語義交換性。編碼系統(tǒng)，如國際疾病分類(ICD)、人類和獸類醫(yī)學系統(tǒng)術語(SNOMED)，Read代碼和ICPC正在不斷的發(fā)展之中，宗旨是為醫(yī)學領域提供國際承認的詞匯。目前的挑戰(zhàn)是不僅要獲得結構化數(shù)據(jù)，而且要獲得輸入數(shù)據(jù)至編碼系統(tǒng)的映射。
在限定的領域內，語音識別系統(tǒng)可與SDE結合起來，使用語音識別系統(tǒng)以加快報告過程。醫(yī)生可口述編輯并及時產生電子報告。這些報告可立即讓其他醫(yī)生看到，且可與電子病歷集成起來。
分類問題與編碼問題并不完全一致。分類問題主要關心概念的順序，主要關注邏輯上的精確性和未來使用分類系統(tǒng)的用戶適用性。編碼問題主要關心技術支持，必須支持編碼人員把某一事物歸屬到正確的類別中，并以有效而可靠的方法產生正確的代碼。
三、電子病歷是醫(yī)療信息化的核心
隨著醫(yī)療技術和信息的迅速發(fā)展，甚至專家都很難及時掌握最新知識，但是，病人希望根據(jù)最好的理解進行治療。然而，紙質病歷只能被動地供醫(yī)生決策作參考，不能主動地提醒醫(yī)護者注意某些情況，如檢查結果異常、藥物禁忌、病人對碘或青霉素等藥物過敏，這種局限性直接影響了病人的醫(yī)護質量。
電子病歷不同于以醫(yī)療機構為中心的門診或住院病歷，是真正以病人為中心的診斷和其它檢驗數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。在醫(yī)院管理、保險公司和政府部門，對病人數(shù)據(jù)有很大的需求量，同時，發(fā)展中的醫(yī)療保健任務變得越來越復雜，醫(yī)護目的以外的對病歷數(shù)據(jù)的要求也越來越高，對電子病歷中的信息進行二次利用，將使更多人獲益。向其他部門提供有效數(shù)據(jù)時，電子病歷通常是不可缺少的。只有在大部分醫(yī)療領域中病人的重要數(shù)據(jù)均能被長期應用時，電子病歷才能發(fā)揮巨大潛力。因此，電子病歷的設計更強調滿足二次利用的需求，為決策支持、醫(yī)學研究、衛(wèi)生行政、統(tǒng)計機構及其它實體提供臨床信息。這也使電子病歷成為醫(yī)療信息化的核心所在。
采用電子病歷，可以進行醫(yī)療服務質量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測。發(fā)展和評價新的診斷方法、疾病預防措施與處置、流行病學研究、人群的健康分析;可以保證在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中及時有效地做出決定和管理;可以支持政府部門制定衛(wèi)生政策，如衛(wèi)生統(tǒng)計分析、趨勢分析、病例組合分析;協(xié)助政府部門做好衛(wèi)生服務管理，如衛(wèi)生資源的分配與管理、成本管理、報告及出版物、市場戰(zhàn)略、企業(yè)風險管理;以及在醫(yī)療單位內部和醫(yī)療機構和保險機構之間結算/財務/費用補償;為保險機構、政府機構和基金組織提供信息。
臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。
從本質上講，臨床路徑是一個原則性的，針對一般疾病的指導建議，不可能針對具體病人，必須將臨床路徑套用到電子病歷中，才能知道臨床路徑是否合適，是否做出了正確的診斷以及制定了合理的治療方案。
通過減少勞動力需求、重復的實驗室檢查和不合理用藥事故，以及優(yōu)化關鍵設備的調度和醫(yī)務人員的配置、減少管理上的浪費、提高病床利用率，醫(yī)院可以從有效地實施電子病歷、計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)和編碼標準中受益。
電子病歷和計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)通過將病人的病史與來自制藥商的相關信息進行對照，以提示在處方中使用某種特定藥品的風險，可以大幅降低處方出錯和發(fā)生藥物不良配伍反應的風險，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，提高醫(yī)療質量，并減小對不合理用藥事故的人為影響。計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)與數(shù)據(jù)標準(如ICD-10)相結合，可以提高治療項目命名、編碼和分類的一致性，使醫(yī)院能改進對所有治療程序的監(jiān)督和付費過程的監(jiān)控。
決策支持系統(tǒng)可根據(jù)電子病歷的數(shù)據(jù)幫助醫(yī)生決定如何采取措施。例如開藥物處方，可運行決策支持系統(tǒng)以核查藥物禁忌和藥物交叉反應等情況，這就要求結構化數(shù)據(jù)，但許多醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)如診斷、病歷、體檢、X線檢查報告都是使用自然語言形式，可引起表達上的無限可能性，而統(tǒng)計和決策系統(tǒng)只能處理有限的類別。對病歷記錄的各種表達歸類的規(guī)則必須按照客觀標準。這種對多種表達的歸類必然意味著數(shù)據(jù)的減少。用電子病歷表達所有有關的醫(yī)學內容而不缺失任何數(shù)據(jù)必然是可能的。因此，在這種應用中就必須使用標準化術語。這意味著需將對象、概念、術語三個基本元素用于所謂的語義三角關系中。對象特指實際存在的事物，既可以是實物，如“胃”，也可以是抽象的，如“一個想法”。概念是由一組對象的共同屬性抽象出來的一個思維單元。術語為用某種語言表達的概念或對象的名稱。
四、識別自然語言是電子病歷發(fā)展的未來趨勢
當我們說“一只手提包”的時候，可以用重音和間隔告訴聽者，我們的含義是“一只手”“提”“包”，還是“一只”“手提包”。然而計算機卻不能對此作出分辨。這就是電子病歷中的自由語言處理問題。
潛在的臨床癥狀數(shù)量是巨大的，醫(yī)生往往會不可避免地需要記錄下他們基本知識范圍或興趣以外的有關病人的新發(fā)現(xiàn)，因此，臨床上對自由文本有著巨大的使用需求。
自然語言處理的優(yōu)點在于可應用已有的自由文本。自然語言的最基本功能是對所用的術語產生索引，這些索引可提取含有一個或多個指定術語的文本。然而，如檢索關鍵詞是“咳嗽”，其檢索結果不僅包含“咳嗽”，還包含“不咳嗽”。醫(yī)療專業(yè)詞典和語言結構知識(語法，詞法等)有助于分析自由文本(或自然語言)的句子。
許多臨床醫(yī)生在描述反?，F(xiàn)象時記載得很詳細，但對于正常現(xiàn)象他們通常用短語來表示，但不同醫(yī)護人員的表達方式不同。如，某醫(yī)生會用“心臟正常”表示心率正?；驔]有雜音，但另一醫(yī)生可用同樣的表達方式表示沒有心室擴大。為了數(shù)據(jù)清晰，具有一致性特點的常規(guī)病史采集和體檢，可使結構化數(shù)據(jù)程序更為有效，因此，如何識別自由語言，挑出有醫(yī)學內涵的詞匯，去比對分析關聯(lián)性，實現(xiàn)自由語言的存儲和調用，對于優(yōu)化電子病歷中醫(yī)護人員的描述性記錄是很有幫助的。
丁教授認為，解決這個問題，必須要有語言專家的介入。在日常生活情境下，實現(xiàn)自由語言處理，有很大的難度;但在醫(yī)學特定環(huán)境下，這個問題的解決也許不會那樣遙遙無期。
醫(yī)學方面的準確編碼要求關于醫(yī)學術語的語義學、同義詞及如何組合成有意義表達式等知識。例如，“胃：是一個器官”，“咳嗽：是一種癥狀”，“艾滋?。菏且环N疾病”，“呼吸困難：與呼吸短促類似”，“疼痛：可通過定位、嚴重性、性質、放射部位、誘發(fā)因素描述”。這些描述性術語還可進一步用其他術語來定義。這些知識有其語義基礎，與語法知識結合起來，就可用于作出醫(yī)學上有意義的語句解釋。例如，即使“咳嗽”和“痰”這兩個術語在文中被其他幾個單詞分隔開來，自由語言也可以把它們聯(lián)系起來，因為“痰”是“咳嗽”的描述性術語之一。
五、推動電子病歷發(fā)展的關鍵因素是全民醫(yī)保
推廣電子病歷，最終會使醫(yī)院獲益，也會使電子病歷的提供廠商獲得利潤。2009年，美國國會通過了《美國復蘇與再投資法案》(ARRA)，該法案包含了某些針對醫(yī)療行業(yè)IT的專門規(guī)定。用奧巴馬總統(tǒng)的話來說，該法案的目標是“確保美國每一個醫(yī)生的辦公室和醫(yī)院都采用先進的技術和電子病歷，使我們能夠簡化手續(xù)，防止醫(yī)療錯誤，并幫助每年節(jié)約數(shù)十億美元1。從2011年開始，《美國復蘇與再投資法案》將為醫(yī)院和醫(yī)生提供370億美元的資金，幫助其“有意義地使用”電子病歷，而到2015年還不能這樣做的醫(yī)院和醫(yī)生將被處以罰款。
我國政府的新醫(yī)改中，也將醫(yī)療信息化作為醫(yī)改的四梁八柱之一加以大力推動。
看似醫(yī)院、企業(yè)以及政府都是醫(yī)療信息化的背后推手。
丁教授卻肯定地告訴我們：“真正推動醫(yī)療信息化，推動電子病歷發(fā)展的關鍵因素，是市場需求，而這個市場需求就是全民醫(yī)保。”
推進全民醫(yī)保，首先就要大幅度降低醫(yī)療費用，要避免不必要的浪費，把有限的醫(yī)療經費用在刀刃上。實施臨床路徑和單病種核算是控制醫(yī)療費用的有效手段，而這些一定要有電子病歷的支持。
病人的所有醫(yī)療記錄都以電子格式存儲，醫(yī)療機構之間可以互換信息，醫(yī)生、保險公司、醫(yī)院管理人員和病人都能更廣泛地獲得和使用這些信息。這種可見性使臨床醫(yī)生能對病人的病史有更完整的了解，并減少對重復檢查的需要，而重復檢查可能會影響醫(yī)療的質量、成本和速度。
電子病歷系統(tǒng)使臨床醫(yī)師和其他醫(yī)院員工可以在線獲得病人數(shù)據(jù)和決策支持。計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入，要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士和其他專家，在對病人提供服務、檢查或用藥時，必須遵守一系列規(guī)定的程序。電子病歷系統(tǒng)與臨床決策支持工具和更嚴格的編碼分類相結合，不僅可以拓寬醫(yī)療信息的獲得渠道，而且可以充當一種強制性媒介，推動標準操作程序和最佳醫(yī)療實踐的采用，減少醫(yī)療失誤，對病人健康帶來更好的結果，同時還能改善醫(yī)院的財務狀況。
隨著電子病歷的廣泛使用，保險企業(yè)在其中也是利益攸關。保險公司發(fā)現(xiàn)并宣傳推廣有效的醫(yī)療方法和用藥處方的能力，將成為它們增進患者健康和削減治療成本的重要手段，采用先進的分析工具對電子病歷進行分析，保險企業(yè)可確保他們的網絡只使用經過醫(yī)學驗證并且經濟有效的治療方案。
在中國，對于政府主導的社會醫(yī)療保險來說，電子病歷對于控制社會總體醫(yī)療成本，消除過度檢查和過度醫(yī)療的好處也將是顯而易見的。
可以說，民眾渴望實現(xiàn)全民醫(yī)保，實現(xiàn)醫(yī)療公平，提升醫(yī)療可及性的愿望，以及政府和保險公司希望在提供最廣泛的醫(yī)療同時，有效控制醫(yī)療成本，消除浪費的愿望和在一起，構成了強有力的社會需求，推動電子病歷的迅猛普及。
小結：
電子病歷標準化的關鍵在于實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療保健組織內部和醫(yī)療保健組織之間高水平的互操作。電子病歷系統(tǒng)的可預見的最終發(fā)展目標就是在中央政府的支持下建立全國范圍的超大規(guī)模電子病歷系統(tǒng)，并成立全國電子病歷數(shù)據(jù)中心。數(shù)據(jù)中心將涵蓋所有公民的從胎兒檢查，出生到死亡的所有的病歷數(shù)據(jù)，是國家非常重要的戰(zhàn)略信息資源。
政府可以使用這個國家電子病歷數(shù)據(jù)中心可以隨時準確的獲得全體國民詳細的病歷和體質資料，對領導層決策提供了堅實的參考依據(jù)。
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