《傷寒雜病論》頭痛探析
□ 孔德清 江蘇省徐州市中醫(yī)院
太陽病、陽明病頭痛
第56條：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗（麻黃湯）；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯”。此條文提示，太陽病與陽明病都可有頭痛發(fā)生，同時(shí)當(dāng)有熱；診療時(shí)必須驗(yàn)其小便以知表里，或汗或下；傷寒在表先用麻黃湯發(fā)汗，如頭痛不已且鼻衄，須用桂枝湯更小發(fā)其汗；知病在里，就有用承氣湯的機(jī)會(huì)了。
第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。這里把頭痛列入了太陽病的提綱。第8條：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。這里把頭痛作為是否還屬太陽病的指標(biāo)。第13條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之?！钡?5條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”。太陽中風(fēng)桂枝湯證及太陽傷寒麻黃湯證也都把頭痛列為主證之一，所以頭痛是太陽病常見癥狀。
第180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也”。第181條：“問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也”。第182條：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也”。由此可知，陽明病一般不發(fā)生頭痛。
第197條：“陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛，若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛”。第196條：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”。陽明病頭痛多由于熱郁、沖氣上逆，且發(fā)生于津液尚未枯竭階段。
少陰病、太陰病頭痛
第92條：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，（麻黃附子細(xì)辛湯主之），若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，（宜）四逆湯方”。少陰病、太陰病都可有頭痛發(fā)生。
第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也”。第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。少陰病以不發(fā)熱為常，脈一般不沉，頭痛也不多見。但當(dāng)少陰病有發(fā)熱、頭痛、沉脈時(shí)，就要考慮有停飲，不能僅用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，應(yīng)該去甘草加細(xì)辛同時(shí)祛其飲，應(yīng)該用麻黃附子細(xì)辛湯法。
第372條：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯”。如果用了麻黃附子細(xì)辛湯法未見效，那么可能是少陰病傳里并發(fā)太陰病了，此時(shí)不僅內(nèi)有停飲，且里寒太盛，宜先用四逆湯法溫其里祛其飲。
少陽病、厥陰病頭痛
第265條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸”。附方：“《千金》三物黃芩湯 治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)。四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯。頭不痛但煩者，此湯主之”。以上條文提示，少陽病常有頭痛發(fā)生，且少陽病不可汗下，只能以和法治之，少陽病頭痛的治療也是如此。
第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)。往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”。在這里表述了由于邪氣激動(dòng)里飲引發(fā)腹痛，病邪上沖也容易發(fā)生頭痛。
第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。筆者認(rèn)為吳茱萸湯才是厥陰病主方，烏梅丸為厥陰病副方。厥陰病提綱第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐。吐蚘。下之，利不止”。此條文提示，厥陰病可有頭痛發(fā)生，且是因?yàn)樗嬌蠜_之故。
特殊頭痛病
風(fēng)濕、濕痹頭痛 《金匱要略》痙濕暍篇：“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈”。第18條：“風(fēng)濕相摶，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。第14條：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！队窈吩浦袧?。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”。以上條文提示，風(fēng)濕及濕痹以各種疼痛為常，頭痛亦在其中。《金匱要略》痙濕暍篇給我們示例了麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯等治風(fēng)濕方?！秱摗窞槲覀兪纠斯鹬⒐鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯、真武湯、附子湯等治濕痹方。
霍亂頭痛 第383條：“問曰：病發(fā)熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利者，此屬何?。看鹪?。此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，復(fù)更發(fā)熱也”。第386條：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之”。
懸飲頭痛 第152條：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之”。
總結(jié)
1.頭痛發(fā)生與水停有關(guān)，與氣沖上逆有關(guān)，常與發(fā)熱相隨，三陽病如此，三陰病也如此。
2.方證辨證是辨證的最高境界，抓準(zhǔn)主證則可做到一劑知，二劑已。
3.頭痛治之于血的理論，與經(jīng)方理論并不矛盾，所以在頭痛的治療過程中，加用活血化瘀的治療，可以提高療效。
4.急性頭痛多發(fā)生在太陽病、少陰病和陽明病,慢性頭痛多發(fā)生在少陽病、厥陰病和太陰病。慢性頭痛呈持續(xù)性多發(fā)生在太陰病和風(fēng)濕病、濕痹，呈發(fā)作性多發(fā)生在少陽病、厥陰病。（孔德清）
