面神經(jīng)（facial nerve）阻滯（注射）療法是一種治療面神經(jīng)相關(guān)疾病，如面肌痙攣（hemifacial spasm,HFS）、貝 爾 麻 痹（Bell palsy，也 稱 特 發(fā) 性 面 神 經(jīng) 麻痹，面神經(jīng)炎）等的常用方法，比傳統(tǒng)藥物保守治療方法效果更好。本專家共識由國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域疼痛學(xué)科專家共同編寫，對面神經(jīng)阻滯（注射）療法的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法和療效評估等內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)，旨在幫助臨床醫(yī)生規(guī)范應(yīng)用此種治療方法。
面神經(jīng)阻滯（注射）療法是指使用化學(xué)藥物或物理方法，暫時或長期阻斷面神經(jīng)的傳導(dǎo)，或在面神經(jīng)周圍注射治療性藥物，使面神經(jīng)結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變的治療方法。
面神經(jīng)阻滯（注射）療法常用于面（眼）肌痙攣、貝爾麻痹、亨特綜合征（Ramsay?Hunt 綜合征，Hunt綜合征）的治療，也可用于美容除皺等手術(shù)或眼科等某些手術(shù)的麻醉。
面神經(jīng)為第七對腦神經(jīng)，為混合神經(jīng)，含有四種纖維成分，見圖 1。
1. 特殊內(nèi)臟運動纖維（運動纖維）
起于腦橋下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腹外側(cè)部的面神經(jīng)核。支配面部表情肌、頸闊肌、鐙骨肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。
2. 一般內(nèi)臟運動纖維（副交感纖維）
發(fā)自上泌涎核，控制流淚的神經(jīng)纖維起自淚腺核。一部分纖維經(jīng)巖大神經(jīng)至翼腭神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維分布至淚腺、腭及鼻腔黏膜的腺體；另一部分纖維通過鼓索神經(jīng)加入三叉神經(jīng)的舌神經(jīng)，至下頜下神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維支配舌下腺和下頜下腺。
3. 特殊內(nèi)臟感覺纖維（味覺纖維）
其神經(jīng)元胞體位于面神經(jīng)管內(nèi)的膝狀神經(jīng)節(jié)（genicular ganglion）內(nèi)，神經(jīng)元的周圍突經(jīng)鼓索支加入三叉神經(jīng)第三支的舌神經(jīng)至舌，司舌前 2/3 及腭部的味覺；其中樞突止于延腦的孤束核。
4. 一般軀體感覺纖維
傳導(dǎo)外耳道、側(cè)耳廓和乳突區(qū)皮膚的痛覺，傳至三叉神經(jīng)脊束核，觸覺傳至三叉神經(jīng)腦橋核。面部肌肉的本體感覺傳導(dǎo)至中腦的三叉神經(jīng)核。
面神經(jīng)有兩神經(jīng)根：運動根與中間神經(jīng)。運動根含有特殊內(nèi)臟運動纖維，支配肌肉運動；中間神經(jīng)（nervus intermedius）含有副交感纖維、味覺纖維與軀體感覺纖維。
面神經(jīng)的行程分為顱內(nèi)段、顳骨段（面神經(jīng)管段）和顳骨外段三部分，在顳骨段面神經(jīng)可分為 4 個區(qū)段：內(nèi)聽道段、迷路段、水平（鼓室）段與乳突（垂 直）段。每段內(nèi)又有一些細(xì)的劃分，見圖 2。
顱內(nèi)段分為運動神經(jīng)核上段、運動神經(jīng)核段、小腦腦橋角段 3段。面神經(jīng)運動核分為上下兩部分，上部分核團(tuán)接受來自雙側(cè)的大腦皮層面神經(jīng)運動中樞的支配，下部分核團(tuán)接受來自對側(cè)的大腦皮層面神經(jīng)運動中樞的支配。上部分核團(tuán)發(fā)出的神經(jīng)纖維負(fù)責(zé)同側(cè)面部上 1/3 肌肉運動，下部分核團(tuán)發(fā)出的神經(jīng)纖維負(fù)責(zé)同側(cè)面部下 2/3肌肉運動，即面部上 1/3肌肉接受雙側(cè)大腦皮層支配，面部下 2/3 肌肉僅接受對側(cè)大腦皮層的支配。臨床上，一側(cè)面神經(jīng)核以上病變會引起對側(cè)面部下 2/3 肌肉癱瘓，而蹙眉、皺眉、閉眼不受影響，為中樞性面癱。一側(cè)面神經(jīng)核以下病變則會引起同側(cè)面部全部肌肉癱瘓，為周圍性面癱。
1. 內(nèi)聽道段
此段內(nèi)，面神經(jīng)走行與第Ⅷ對腦神經(jīng)的前庭支和耳蝸支緊密靠近。面神經(jīng)這一段沒有發(fā)出重要的分支。
2. 迷路段
在內(nèi)聽道的外側(cè)端，面神經(jīng)進(jìn)入巖骨的面神經(jīng)管。在迷路上方前外側(cè)走行到達(dá)膝狀神經(jīng)節(jié)，該神經(jīng)節(jié)包含中間神經(jīng)感覺纖維的假單級神經(jīng)元。巖大神經(jīng)起自膝狀神經(jīng)節(jié)，由副交感傳出纖維（行至翼腭神經(jīng)節(jié)支配淚腺、上腭和鼻腺）與一般軀體感覺纖維（傳導(dǎo)來自外聽道、外側(cè)耳廓和乳突皮膚的感覺）組成。膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)經(jīng)常潛伏有帶狀皰疹病毒，病毒被激活后會發(fā)生周圍性面癱伴耳周皰疹與疼痛，稱為 Ramsay?Hunt 綜合征，急性期在莖乳孔行面神經(jīng)阻滯，注射糖皮質(zhì)激素可減輕面神經(jīng)水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
迷路段的主要分支（圖 3）：
巖大神經(jīng)：在骨管內(nèi)前行，穿過破裂孔上部，與 來自頸內(nèi)動脈交感叢的巖深神經(jīng)合并為翼管神經(jīng)， 穿翼管至翼腭神經(jīng)節(jié)（圖 4），發(fā)出節(jié)后纖維支配淚 腺、鼻腺和腭黏膜的腺體。
一些小的分支加入舌咽神經(jīng)的鼓室叢。
另外一些小的非恒定出現(xiàn)的分支加入腦膜中動 脈的交感叢。
3. 水平段
面神經(jīng)從膝狀神經(jīng)節(jié)向后水平走行，在下方和內(nèi)側(cè)到達(dá)水平半規(guī)管。從這一段未發(fā)出大的分支。
4. 乳突段
這一段的主要分支見圖 5。
鐙骨肌神經(jīng)：支配鐙骨肌。如果面神經(jīng)在此處以上受損，由于鐙骨肌麻痹，患者會發(fā)生聽覺過敏。
鼓索（圖 5）：在莖乳孔上方約 6 mm 處出顱，向前下與舌 神經(jīng)匯合。鼓索包含副交感神經(jīng)纖維（通過下頜下神經(jīng)節(jié)支配下頜下腺和舌下腺）與味覺纖維（來自舌前 2/3）。
在莖乳孔上方，發(fā)出一些小的分支與迷走神經(jīng)的耳支相交通。
1. 出莖乳孔后，面神經(jīng)進(jìn)入腮腺前經(jīng)常發(fā)出的分支見圖 6。
(1) Haller 襻 非恒定出現(xiàn)，于莖乳孔處發(fā)出，行于頸內(nèi)靜脈的外側(cè)，與舌咽神經(jīng)相吻合。
(2) 耳后支 約于莖乳孔下方 1～2 mm 處發(fā)出，有迷走神經(jīng)的耳支加入，并與枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)的后支相交通。支配耳后肌與枕肌。
(3) 二腹肌支 支配二腹肌后腹。
(4) 莖突舌骨肌支 支配莖突舌骨肌。
(5) 舌支 為感覺纖維，非恒定出現(xiàn)，支配舌根部。
靠近莖乳孔處行面神經(jīng)阻滯時，這些小分支會被阻滯。
2. 面神經(jīng)在腮腺內(nèi)的分支
面神經(jīng)主干進(jìn)入腮腺后，在腮腺深淺兩葉之間經(jīng)頸外動脈和下頜后靜脈淺面，走行1.0～1.5cm后分叉 。主干的分支形式多樣，常見的分支包括（圖 7）：
(1) 顳支 經(jīng)髁突淺面或前緣距耳屏前出腮腺上緣，越過顴弓后段淺面，行向前上，分布于額肌、眼輪匝肌上份、耳前肌和耳上肌。它和三叉神經(jīng)第二支上頜神經(jīng)的顴神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、眶上神經(jīng)、淚腺神經(jīng)及上頜神經(jīng)瞼支之間，都可有交通支。顳支阻滯可用于眼肌痙攣或面肌痙攣以眼部肌肉痙攣為主患者。
(2) 顴支 自腮腺前上緣穿出，行向前上。顴支分上下兩部分，上部支配上下眼輪匝肌。下部分支較粗，支配顴肌和提上唇肌。顴支與上頜神經(jīng)的顴面支、眶上神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和眶下神經(jīng)都有吻合。顴支阻滯可用于眼肌痙攣或面肌痙攣以眼部肌肉痙攣為主患者。
(3) 頰支 出腮腺前緣，行于咬肌筋膜表面。分為上頰支與下頰支。上頰支與腮腺導(dǎo)管平行，行至提上唇肌深面，并與眶下神經(jīng)、顴支相吻合形成眶下叢。下頰支分布于顴肌、笑肌、提上唇肌、口輪匝肌、鼻肌及頰肌等。與面神經(jīng)的顴支、下頜緣支、三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)及頰神經(jīng)間有交通。頰支阻滯常用于面肌痙攣患者。
(4) 下頜緣支 自腮腺的下前緣穿出，走行于頸闊肌深面與頸深筋膜淺層之間。分布于降口角肌與降下唇肌。可與面神經(jīng)相鄰分支、三叉神經(jīng)的頰神經(jīng)、頦神經(jīng)相交通。下頜緣支阻滯可用于面肌痙攣患者，較少單獨應(yīng)用。
(5) 頸支 出腮腺下緣后，在頸闊肌深面，行向前下至下頜下三角，分布至頸闊肌與面部的表情肌?？膳c耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)及頸橫神經(jīng)相交通。頸支阻滯可用于面肌痙攣伴頸闊肌痙攣患者，較少單獨應(yīng)用。
面神經(jīng)顱內(nèi)段的血液供應(yīng)來自小腦前下動脈，巖骨內(nèi)段來自腦膜中動脈的淺支和耳后動脈的莖乳突支。顳骨外段接受來自莖乳突支、耳后動脈、顳淺動脈以及面橫動脈的供血。
1. 面肌痙攣（hemifacial spasm, HFS） 面肌痙攣是指一側(cè)或雙側(cè)面部肌肉（眼輪匝肌、表情肌、口輪匝肌）反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動或緊張時加重，嚴(yán)重時可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜以及耳內(nèi)抽動樣雜音。診斷主要依賴于特征性的臨床表現(xiàn)?？R西平治療試驗有助于診斷。臨床上，可根據(jù)患者面肌痙攣的范圍，進(jìn)行相應(yīng)部位神經(jīng)阻滯。
2. 貝爾麻痹（Bell palsy，特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，面神經(jīng)炎） 病因可能與病毒感染及炎性反應(yīng)有關(guān)，表
現(xiàn)為單側(cè)周圍性面癱，伴或不伴耳后疼痛、舌前味覺減退、聽覺過敏、淚液或唾液分泌異常，是周圍性面癱最常見的原因。在莖乳孔處行面神經(jīng)阻滯，注射糖皮質(zhì)激素，可減輕神經(jīng)水腫 ，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
3. 亨特綜合征（Ramsay-Hunt 綜合征，Hunt 綜合征） 潛伏在膝狀神經(jīng)節(jié)的水痘帶狀皰疹病毒被激活后，引起第 VII 與 VIII 顱神經(jīng)或其他顱頸神經(jīng)水腫出血壞死及損傷，表現(xiàn)為急性面癱、耳廓及外耳道皰
疹或顱面部其他部位皰疹。在莖乳孔處行面神經(jīng)阻滯，注射糖皮質(zhì)激素及局麻藥，可減輕神經(jīng)水腫，促
進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
4. 眼肌痙攣（ocular spasm） 主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼部肌肉的不自主跳動，多與精神緊張、情緒壓力大、睡眠不良及用眼過度等因素相關(guān)。一部分眼肌痙攣患者后期會發(fā)展為面肌痙攣。對于頑固性的眼肌痙攣，可以阻滯面神經(jīng)的顳支和顴支進(jìn)行治療。
5. 面神經(jīng)支配區(qū)域的其他肌張力障礙性疾病，如梅熱綜合征（Meige syndrome，又稱眼瞼痙攣?口下頜部肌張力障礙），為局限性肌張力障礙性疾病，主要表現(xiàn)為眼瞼痙攣、面部肌張力障礙樣不自主運動?？勺铚嫔窠?jīng)主干或根據(jù)肌肉張力增高的不同部位阻滯面神經(jīng)的面部分支。
6. 美容除皺等手術(shù)或眼科等某些手術(shù)的麻醉。
1. 有出血傾向或凝血功能障礙者；2. 局部或全身感染者；3. 不合作的患者（小兒、精神病患者等）；4. 相關(guān)藥物過敏者。
用于面神經(jīng)阻滯，宜根據(jù)不同部位，采用安全的濃度與容量，B 級推薦。莖乳孔面神經(jīng)干周圍或面神經(jīng)分支周圍注射后會產(chǎn)生短暫性面部肌肉麻痹 。臨床上常用的局麻藥有：(1) 利多卡因（lidocaine），酰胺類中效局麻藥，0.5%～1.0% 濃度作用時間 30～60 min，起效快，毒性小，用于面神經(jīng)周圍注射，一般濃度 0.5%～2.0%，用量 1～3 ml。(2) 羅哌卡因（ropivacaine），酰胺類長效局麻藥，0.1%～1.0% 濃度作用時間2～6h，對需要鎮(zhèn)痛的患者更有利，用于面神經(jīng)周圍注射，一般注射濃度0.1%～1.0%，用量1～3ml。(3) 布比卡因（bupivacaine），酰胺類長效局麻藥，0.25%～0.50% 濃度作用時間 2～4 h，更適合用于需要鎮(zhèn)痛的患者，一 般濃度0.10%～ 0.75%，用量1～3ml。
用于治療貝爾麻痹與亨特綜合征，B 級推薦。糖皮質(zhì)激素在莖乳孔面神經(jīng)周圍注射有很強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用及免疫抑制作用，可減輕面神經(jīng)水腫，改善神經(jīng)供血，防止粘連和疤痕形成。常用藥物：地塞米松（dexamethasone）、地塞米松棕櫚酸酯（dexamethasone palmitate）、 復(fù)方倍他acetonide）、甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolone）等 。目前對各種糖皮質(zhì)激素的單次用量尚無可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議使用小劑量，依據(jù)所使用藥物的作用時間及患者面癱與疼痛恢復(fù)情況，決定是否再次注射。
A 型肉毒毒素（botulinum toxin?A, BTX?A）用于治療面肌痙攣或美容科除皺手術(shù)，B 級推薦。依病情需要，采用上瞼及下瞼肌內(nèi)多點注射法，也可對眉部內(nèi)、外或上唇或下頜部肌肉進(jìn)行注射。每點起始量為 2.5 U/0.1 ml。注射 1 周后有殘存痙攣者可追加注射，1 次注射總劑量應(yīng)不高于55U。BTX?A建議注射在面神經(jīng)末梢，不建議注射于面神經(jīng)主干，以免發(fā)生大范圍面肌麻痹。。
用于治療面肌痙攣或肌張力障礙，C 級推薦。乙醇用于神經(jīng)阻滯是利用其蛋白凝固作用，使神經(jīng)變性，而后出現(xiàn)纖維化，降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)沖動強(qiáng)度。注射濃度目前尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，注射容量建議從小劑量開始。僅建議注射在面神經(jīng)末梢，不建議注射于面神經(jīng)主干，以免發(fā)生大范圍面肌麻痹。不建議在短時間內(nèi)頻繁重復(fù)注射。
1. 乳突前面神經(jīng)干阻滯法，即納巴斯?雷赫曼（Nadbath?Rehman）技術(shù)（圖 8）。
(1）靶點 莖乳孔外口的面神經(jīng)主干。
(2) 方法 穿刺點為外耳門下方、乳突前上緣和下頜支后緣的凹陷處。穿刺方向：垂直進(jìn)針直至觸及乳突前緣，然后滑過乳突，再進(jìn)針 1.5～2.0 cm，使針尖位于莖乳孔下方或后方，或觸及莖突之后再退針，重新進(jìn)針至莖突后緣。在進(jìn)針過程中注意觀察患者同側(cè)面部表情，若出現(xiàn)面部抽搐，提示針尖接近并刺激到面神經(jīng)。抽吸證實無回血，注入藥液 1～3 ml。
(3) 注意事項 進(jìn)針要垂直，避免過深，避免損傷腮腺、耳后動脈及頸靜脈球。
2. 乳突后面神經(jīng)干阻滯法，見圖 9。
(1) 靶點 莖乳孔外口的面神經(jīng)主干。
(2) 方法 穿刺點為乳突尖后上方 0.4～0.8 cm處，外耳門下方、乳突前上緣和下頜支后緣的凹陷處。穿刺方向：沿乳突的內(nèi)側(cè)面刺入，針尖向內(nèi)向前向上，方向朝向眉間，刺入深達(dá) 2.5～3.0 cm 時，針尖可觸及莖突的基底部，將針拔出少許，略斜向上方，即可到莖乳孔，刺中面神經(jīng)干。抽吸證實無回血，注入藥液 1～3 ml即可。
(3) 注意事項 進(jìn)針避免過深，以免損傷頸內(nèi)靜脈。
3. 乳突下面神經(jīng)干阻滯法，見圖 9。
(1) 靶點 莖乳孔外口的面神經(jīng)主干。
(2) 方法 穿刺點為乳突尖下方約 1 cm 處。穿刺方向：針尖向內(nèi)向前向上，方向朝向外耳孔，刺入深約 3 cm 時，針尖可觸及顱底骨質(zhì)，到達(dá)莖乳孔面神經(jīng)周圍，注射藥物 1～3 ml即可。
(3) 注意事項 進(jìn)針避免過深，以免損傷頸內(nèi)靜脈；方向不宜過度偏外，以免刺傷耳道。
4. 耳垂前面神經(jīng)干阻滯法，見圖 10。
(1) 靶點 面神經(jīng)干進(jìn)入腮腺處。
(2) 方法 穿刺點為患側(cè)下頜支后側(cè)，耳垂前皺褶的中點。穿刺方向：垂直進(jìn)針約2cm，注射藥物3～5ml即可。
(3) 注意事項 進(jìn)針避免過深，以免損傷深部的動靜脈。
5. 面神經(jīng)主干的顳支與顴支阻滯法，即歐勃恩面神經(jīng)阻滯技術(shù)（O′Brien 技術(shù)），見圖11。
(1) 靶點 面神經(jīng)主干的顳支與顴支，可達(dá)到阻滯眼輪匝肌的目的。
(2) 方法 穿刺點為下頜骨髁突上方和顴弓后下方的交角處。穿刺方向：垂直進(jìn)針 1 cm 直至觸及骨膜，抽吸證實無回血，注射藥物 1～3 ml。為了增強(qiáng)效果，在下頜骨髁突上方注射藥液之后，將穿刺針后退，由深至淺邊退針邊注射 2 ml藥物，當(dāng)針頭退至皮下時再轉(zhuǎn)為指向耳垂方向與皮膚表面呈 45°角刺入 1.0～1.5 cm，注射藥液 2～3 ml，稱為改良 O′Brien技術(shù)，可以獲得更滿意效果。
(3) 注意事項 不可將藥液注入顳頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)。
6. 眶緣部面神經(jīng)末梢分支阻滯法，即范林特法（Van Lint技術(shù)），見圖 11。
(1) 靶點 眶緣部面神經(jīng)末梢分支，適用于眼肌痙攣的治療。
(2) 方法 穿刺點為眼眶下緣水平線和眼眶外側(cè)緣垂線交叉點之外 1 cm 處。穿刺方向：垂直刺入達(dá)顴骨的骨膜，而后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，分別沿眼眶下緣和外側(cè)緣做藥物浸潤。注射局麻藥物 3～5 ml。
(3) 注意事項 注射藥物時，針尖需深達(dá)骨膜，勿接近瞼緣。
7. 眼輪匝肌面神經(jīng)的顳支與顴支阻滯法，即艾肯森阻滯技術(shù)（Atkinson 技術(shù)），見圖 11。
(1)靶點支配眼輪匝肌的面神經(jīng)的顳支與顴支。
(2) 方法 穿刺點為眼眶外側(cè)緣垂線與顴骨下緣交點處（或再外移 0.4 cm），垂直穿刺到達(dá)顴骨的骨膜后，針干向鼻尖傾斜，使針尖對向耳屏的上緣，沿顴骨弓的骨膜淺面做浸潤注射，注射藥物3～5ml。
莖乳孔附近面神經(jīng)干周圍的重要結(jié)構(gòu)包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感干、頸內(nèi)動靜脈及其分支與外耳道等，見圖 12。盲穿面神經(jīng)阻滯過程中易損傷相鄰重要結(jié)構(gòu)，反復(fù)穿刺還可引起患者出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。因此，影像學(xué)引導(dǎo)是增加阻滯安全性和成功率的重要方法。
1. 超聲引導(dǎo)
超聲能夠清晰顯示血管、肌肉、部分骨骼組織及神經(jīng)，見圖 13。面神經(jīng)顱外段無骨性組織遮擋，高頻超聲可清晰地顯示面神經(jīng)的解剖位置、形態(tài)及結(jié)構(gòu)。莖乳孔處面神經(jīng)主干阻滯的操作方法：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)。觸及乳突和外耳道，消毒皮膚，將高頻線陣探頭橫向放置于乳突前緣和下頜支后緣之間，探頭上緣緊貼耳廓下方，緩慢向足側(cè)移動探頭，在超聲圖像上，可識別乳突前下緣的強(qiáng)回聲以及莖突聲影，乳突和莖突之間可見莖乳孔，表現(xiàn)為骨質(zhì)的不連續(xù)處。彩色多普勒可用于識別鄰近面神經(jīng)的頸動脈和頸靜脈。采用平面外技術(shù)進(jìn)針，針尖到達(dá)莖乳孔附近后，略向前 0.5 cm，回抽無血后注入藥物 1～3 ml。
2. CT 引導(dǎo)
CT 圖像可清晰顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，對莖乳孔定位精準(zhǔn)，缺點是不能對血管和神經(jīng)直接顯影，可造成患者放射暴露。操作方法：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，根據(jù)莖乳孔開口的解剖結(jié)構(gòu)對乳突區(qū)進(jìn)行橫斷面掃描。采取不同入路，以患側(cè)莖乳孔為穿刺靶點，穿刺針沿 CT 掃描定位角度和深度進(jìn)針，在 CT 引導(dǎo)下，調(diào)整方向抵達(dá)莖乳孔外口，見圖 14。
3. X 線引導(dǎo)
莖突 X 線正側(cè)位片可用來了解莖突的長度及角度異常，此外也可用于引導(dǎo)行面神經(jīng)阻滯，見圖15。患者仰臥，先拍攝 X 線頦頂位頭顱片，確定患者莖乳孔的位置和鄰近解剖標(biāo)志。頭部伸展與水平面約成 45°角，傾斜 X 線球管與垂直面約成 15°角。X線聚焦于莖乳孔。在 X 透視引導(dǎo)下將穿刺針刺入莖乳孔外口處。
4. 神經(jīng)刺激器引導(dǎo)
神經(jīng)刺激器可通過低頻電流刺激神經(jīng)而引起肌肉收縮，從而在不損傷神經(jīng)的情況下，使針尖準(zhǔn)確到達(dá)神經(jīng)，降低鄰近周圍組織損傷的可能。操作方法：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè) 。可采取不同入路 。周圍 神經(jīng)刺激器主要參數(shù)為刺激電流強(qiáng)度0.1～ 2.0mA，刺激頻率 l Hz。當(dāng)針尖在定位處刺入皮膚后，開啟神經(jīng)刺激器，強(qiáng)度 2.0 mA。當(dāng)針尖接近面神經(jīng)時，即可引起面部肌肉顫動。逐步減少強(qiáng)度直至0.5 mA 或以下時，仍有輕微顫動即認(rèn)為穿刺針到位。
采用影像引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器實施面神經(jīng)阻滯，可取得更為精確的定位，提高阻滯成功率，提高神經(jīng)阻滯的安全性。
使用射頻儀進(jìn)行射頻熱凝技術(shù)對面肌痙攣的治療效果較好，但會遺留面癱并發(fā)癥，神經(jīng)功能調(diào)控則具有無神經(jīng)損傷的優(yōu)勢。李麗梅等研究認(rèn)為，與面神經(jīng)阻滯比較，對面肌痙攣患者采取個體化面神經(jīng)脈沖射頻治療，采用參數(shù) 2 Hz、脈寬 20 ms、電壓 40 Ⅴ、治療溫度 42 ℃，可明顯改善面肌痙攣癥狀。脈沖射頻的應(yīng)用參數(shù)、間隔時間和治療次數(shù)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
1. 適應(yīng)證 特發(fā)性面肌痙攣
(1) 滿足特發(fā)性面肌痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除橋小腦角區(qū)的非血管性占位疾患,如蛛網(wǎng)膜囊腫、膽脂瘤、腫瘤壓迫等。
(2) 經(jīng)過正規(guī)內(nèi)科藥物治療半年以上療效差或副作用明顯，不愿接受微血管減壓術(shù)或微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響日常生活的患者。
(3) 對手術(shù)療效有合理的預(yù)期，對術(shù)后輕微面部肌肉無力能夠充分接受的患者。
(4) 術(shù)中能夠正常交流配合的患者。
2. 禁忌證
穿刺部位感染者，出凝血功能障礙者，不能配合及不愿接受面肌輕微無力者。
3. 毀損方法
(1) 化學(xué)方法毀損（化學(xué)藥物）
將神經(jīng)毀損性藥物注射至面神經(jīng)周圍，常用的藥物有無水乙醇、A 型肉毒毒素等。操作方法：針尖到達(dá)面神經(jīng)主干或其分支，首先注射試驗性局麻藥物，觀察對面神經(jīng)的阻滯程度，如果阻滯程度合適，面癱程度可以接受，之后緩慢注射小劑量毀損性藥物。注意事項：如面神經(jīng)定位不準(zhǔn)確或藥物過量擴(kuò)散，可累及毗鄰的迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及頸交感干，嚴(yán)重者還可引起周圍組織纖維化?；瘜W(xué)性毀損藥物的容量不要高于試驗性局麻藥。
(2) 物理方法毀損
面神經(jīng)射頻熱凝術(shù)面神經(jīng)射頻熱凝術(shù)安全有效、痛苦小、可重復(fù)實施，適用于年老體弱者。與化學(xué)藥物毀損方法相比，具有毀損程度可控制、毀損范圍精確、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，B 級推薦。可在影像引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，首先采用運動刺激模式，2 Hz，0.3～0.5 mA 電流測試，面部肌肉出現(xiàn)規(guī)律顫動，提示射頻針尖接近面神經(jīng)，建議熱凝溫度由 50 ℃開始，每 30 s 為一周期進(jìn)行熱凝。熱凝過程中應(yīng)及時觀察患者面部，囑患者持續(xù)做鼓腮、閉眼動作。至患者自感鼓腮稍漏氣，用力閉目時仍有少許光線漏入眼內(nèi)，即停止熱凝。不建議對面神經(jīng)毀損過重，以免發(fā)生嚴(yán)重面癱的副作用。射頻熱凝術(shù)可導(dǎo)致面神經(jīng)功能缺失，患者出現(xiàn)輕度的上瞼閉合力量差、額紋變淺、鼓腮漏氣，隨著時間可逐漸減輕，一般 3～18 個月后面神經(jīng)功能可恢復(fù)，面肌痙攣可能復(fù)發(fā)。
用于貝爾麻痹與亨特綜合征的治療，在莖乳孔處注射糖皮質(zhì)激素，推薦使用緩釋劑型，減輕面神經(jīng)的炎癥水腫。治療目標(biāo)：盡量恢復(fù)面神經(jīng)功能，最大程度改 善 面 癱 癥 狀 。建議一般每周1次，可注射1～2 次。
用于治療面肌痙攣，治療目標(biāo)：減輕或終止面肌痙攣的發(fā)作，減輕痙攣引起的患者不適感。使用局麻藥物行面神經(jīng)阻滯，建議每隔1～2 周1次，每個療程1～4 次。面神經(jīng)阻滯后效果維持時間短暫或無效時可 考慮行面神經(jīng)射頻熱凝術(shù)或化學(xué)毀損術(shù)。
莖乳孔、莖突與乳突周圍的重要結(jié)構(gòu)包括耳道、腮腺、椎動脈、頸動脈、頸靜脈、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和副神經(jīng)等，定位不精確可損傷這些毗鄰結(jié)構(gòu)。注射藥物過多、速度過快可影響其他神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲帶麻痹、喉痙攣或呼吸道梗阻、吞咽困難，呼吸無力。穿刺進(jìn)入耳道可導(dǎo)致內(nèi)耳損傷或外耳道內(nèi)出血，需清除血塊，并留意是否發(fā)生感染。藥物侵入內(nèi)耳，可導(dǎo)致聽力障礙、眼震、頭暈、惡心嘔吐。
面神經(jīng)毀損性阻滯后的并發(fā)癥為不同程度面癱，控制面癱程度非常重要。其他常見并發(fā)癥包括局部腫脹、耳部輕度疼痛耳道內(nèi)麻木、肌肉痙攣/抽 搐、干眼癥、味覺改變、耳鳴和聽力下降。射頻熱凝術(shù)中如進(jìn)針較淺，可發(fā)生皮膚燒傷。
用于治療前后對面神經(jīng)功能進(jìn)行評估。運動功能是通過面部的視診和面部運動進(jìn)行評價的。House?Brackmann 分級量表（H?B 分級量表）是經(jīng)典的面神經(jīng)運動評價量表，美國五官、頭頸外科協(xié)會面神經(jīng)委員會推薦將 H?B 分級量表作為評價周圍性面癱的標(biāo)準(zhǔn)。見表 1。
隨后陸續(xù)有些面神經(jīng)功能評價量表出現(xiàn)，例如Burres?Fisch 分級法、Nottingham 分級法、Sunnybrokk分級法、Facial Nerve Grading System 2.0、圖解面神經(jīng)分 級 法 等 ，各 有 優(yōu) 缺 點 。2013 年 Alicandri-Ciufelli等提 出 了 簡 易 面 神 經(jīng) 評 價 方 法（The“Rough”facial grading system, RGS），仍 分 為 6 級 ，具 體 標(biāo) 準(zhǔn)為：Ⅰ級，正常運動；Ⅱ級，輕度麻痹；Ⅲ級，中度麻痹并能閉眼；Ⅳ級，中度麻痹不能閉眼；Ⅴ級，幾乎完全麻痹只有輕微運動；Ⅵ級，完全麻痹。
面神經(jīng)的感覺功能測定：檢查舌前 2/3 的味覺，在舌的半側(cè)測試 4 種基本的味覺（甜酸咸苦），記錄
不 對 稱 性 。耳 后 神 經(jīng) 支 配 耳 后 方 一 小 片 皮 膚 的感覺。
反射功能：面神經(jīng)是角膜與眼瞼反射的傳出支，在下運動神經(jīng)元的面神經(jīng)病變時同側(cè)減弱。
副交感神經(jīng)功能：核下性面神經(jīng)病變可能導(dǎo)致 流淚減少或過度流涎。
本文引用自《中華疼痛學(xué)雜志》2022年4月第18卷第2期
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