概說的第五個(gè)問題，我們談?wù)勌幉〉念A(yù)后。
太陰病的預(yù)后有這么三種情況：第一種情況，邪傳少陰，太陰脾虛寒，下利越來越重，因?yàn)樵嚼㈥栐教?，脾氣越虛。最后由單純的脾陽虛?dǎo)致了腎陽的虛衰，最后發(fā)展到脾腎兩虛，就由太陰病發(fā)展成少陰病，這是一種情況。
第二種情況，是外薄陽明，什么樣的證候可以外薄陽明呢？"薄"用的是厚薄的"薄"，這里"薄"字在這里作"迫"字來講，就是少陰之邪可以外迫陽明。什么情況下可以外薄陽明呢？并不是太陰臟虛寒證，開始是腹?jié)M時(shí)痛，下利越來越重，過了幾天就成了不大便了，不是這個(gè)情況。而是太陰濕濁不化，濕濁在腸道郁積過久以后，太陰脾陽也逐漸逐漸恢復(fù)了，然后濕濁不運(yùn)，日久從陽明燥化出現(xiàn)了大便干燥，這就叫太陰外薄陽明證，不是臟虛寒證外薄陽明，而是太陰濕濁不化外薄陽明。
這個(gè)問題如果我們現(xiàn)在沒有理解的話，我講原文的時(shí)候我們?cè)龠M(jìn)一步講解。
第三種情況是太陰病的自愈證。什么情況可以自愈？兩種情況，一個(gè)是邪在四肢末梢的四肢煩疼證，一種是邪在四肢末梢，仲景把它叫做太陰中風(fēng)。這個(gè)病可以自愈，因?yàn)樾皞谋容^表淺，人體的陽氣驅(qū)邪外出的時(shí)候，把四肢末梢的風(fēng)寒邪氣驅(qū)除出體外，可以自愈。還有一種是太陰濕濁內(nèi)盛，當(dāng)人體脾陽脾氣恢復(fù)的時(shí)候，驅(qū)除濕濁之邪，濕濁之邪外瀉可以自愈。而這種太陰臟虛寒證是不能自愈的，必須治療。
我們?cè)谥v三陽病的時(shí)候，沒有專門講預(yù)后這一項(xiàng)，而講到三陰證的時(shí)候，就開始講預(yù)后了。因?yàn)槿幾C，特別是少陰病，它有預(yù)后不良的問題，我們就要講它的預(yù)后了。
這樣的話，我們就把太陰病的大概情況就談完了。
現(xiàn)在我們就看傷寒論的原文。先看273條，打開講義第154頁，條是太陰病的提綱。"太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。"這條作為太陰病的提綱，它以太陰臟虛寒證的臨床表現(xiàn)來說明太陰病的主要證候是太陰臟虛寒證。
癥狀雖多，我們可以分成兩類，一類是腹?jié)M，食不下，和時(shí)腹自痛，這組癥狀它提示了脾陽脾氣虛，運(yùn)化失司。運(yùn)化失司以后，就會(huì)導(dǎo)致寒濕阻滯，氣機(jī)不暢，所以，它既可以有肚子脹，也可以有肚子痛。但是這種腹?jié)M和腹痛，它的特點(diǎn)是時(shí)輕時(shí)重，隱隱作痛。疼痛也罷，脹滿也罷，有時(shí)候輕，有時(shí)候重，這種疼痛呢，只是隱隱作痛，綿綿作痛。喜溫喜按，這證明它是寒證，是虛證。得溫得按以后，脹滿和疼痛可以得到緩解，得溫得按則緩解。我們前面學(xué)過厚姜半甘參湯證，原文是說"發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸干姜半夏甘草人參湯主之。"那是一個(gè)虛中夾實(shí)的腹?jié)M。我們?cè)陉柮鞑∑?，也學(xué)過"腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜服大承氣湯"，那是一個(gè)純實(shí)證的腹?jié)M。這三種腹?jié)M，嚴(yán)格的說，它都可以看成是雜病的范疇。太陰病也可以看成是雜病的范疇，它以脾陽虛，脾氣虛為主，這不就是個(gè)雜病嗎？這三種腹?jié)M在鑒別上，我們前面曾經(jīng)提到過，對(duì)于實(shí)證的腹?jié)M，二十四小時(shí)持續(xù)存在這種腹?jié)M腹痛，而且呢是拒按的。"腹?jié)M不減，減不足言"，伴有腹痛，拒按的。上午輕，下午重，這符合時(shí)輕時(shí)重的特點(diǎn)。等他下午腹?jié)M重的時(shí)候，不喜溫按，你按壓他他更疼，你用熱水袋去捂他，他也不能夠緩解，那是虛中夾實(shí)，那就是我們?cè)诤窠敫蕝兴岬降钠馓?，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)留，濕聚為痰，痰濕阻滯，已經(jīng)有了有形的痰邪阻滯。而在這里僅僅是個(gè)寒濕之氣，寒濕阻滯僅僅是個(gè)寒濕之氣。得溫得按以后，寒濕之氣得以溫運(yùn)，腹脹腹痛減輕了。因此這是以虛為本，以虛為主的一個(gè)證候。這是273條的第一組證候。
第二組證候：吐和自利益甚。嘔吐和下利是升降紊亂，這是由于脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂所造成的。我們應(yīng)當(dāng)特別注意的是"自利益甚"這四個(gè)字，它包括了一些什么意思？首先說，它是下利越來越重，如果你不去治療的話，它會(huì)越來越重，這是自利益甚的第一個(gè)意思。因?yàn)樵嚼?，脾陽越虛，脾氣越虛，脾陽脾氣越虛呢，它就?huì)越拉，所以你不去治療的話，它會(huì)越拉越重。這是太陰自利益甚的第一個(gè)意思。
第二個(gè)意思是說吐和利相比較，嘔吐更重呢，還是下利更重呢？以下利為重，因?yàn)樗吘故翘幉?，下利?zé)之于脾，嘔吐責(zé)之于胃，如果是吳茱萸湯證，你看到等到少陰病的后面有吳茱萸湯證，它可以有吐，也有下利。吳茱萸湯證這種下利是以嘔吐為主，它以胃寒為主，當(dāng)然是吐了。
而太陰病的吐利是以下利為主，因此它說自利益甚。嘔吐和下利相比較，以下利更為嚴(yán)重一些，這正體現(xiàn)了這是太陰病的特點(diǎn)。另外"自利益甚"還有一層意思，其他癥狀包括"腹?jié)M而吐，食不下，時(shí)腹自痛"，這些其他癥狀，都伴隨著下利的加重而加重。"腹?jié)M而吐，食不下，時(shí)腹自痛"，隨著下利的加重脾陽脾氣越虛，當(dāng)然這些癥狀也隨著加重。
我講到這兒的時(shí)候，以往班的同學(xué)就問我了，說老師當(dāng)初張仲景就隨意的寫了一個(gè)自利益甚，他想到了這么多深刻的意思嗎？我說，他想到?jīng)]想到，我們今天研究的人盡可能想的寬一些。實(shí)際上，張仲景想到?jīng)]想到這么多，我們也真的不知道。但是我寫了一篇文章，有好多同學(xué)看完了之后，他分析那個(gè)意思，原來我根本沒想到，所以這種情況是有的。
這個(gè)在古代，有一個(gè)郢國的人給燕國的宰相寫了一封信，寫信的過程中，天逐漸逐漸黑了，他就喊那個(gè)書童，舉燭，說你把燈給點(diǎn)上，舉起來。他說這句話的同時(shí)呢，他就在這信里頭就把這兩個(gè)字也寫進(jìn)去了。
燕國的宰相接到這封信以后，讀到這里，哎呀這里一個(gè)舉燭什么意思??？
舉燭那就把燈高高的舉起來，高燈則下明，這就暗示我執(zhí)行良好的愛民的政策，然后好好的治理國家。于是乎，他就改變了自己治國的方針，治國的策略，從此燕國就興旺發(fā)達(dá)起來了。
所以我們?cè)谘芯抗湃说闹鲀?nèi)容的時(shí)候，我把自利益甚分析了這么多的內(nèi)容，很有可能我們是分析的太多了，但是我們分析是符合這個(gè)病病機(jī)的特點(diǎn)，也符合它的臨床特征的。確實(shí)是太陰臟虛寒的下利它是越來越重的，也確實(shí)是對(duì)太陰脾病來說，嘔吐和下利相比較，它這個(gè)下利是比嘔吐更重的，也確實(shí)是隨著下利的加重，脾陽虛，脾氣虛的加重，其他癥狀包括腹?jié)M而吐，食不下，腹?jié)M時(shí)痛的癥狀也是越來越重的，因?yàn)檫@個(gè)證候是純虛寒的，你不要看到它有腹?jié)M和時(shí)腹自痛，把它當(dāng)作一個(gè)實(shí)證的來治療。如果把它當(dāng)作一個(gè)實(shí)證，用了苦寒瀉下的話，必胸下結(jié)硬。大家想一想，胸下結(jié)硬這個(gè)證候，類似于我們過去所學(xué)過的什么證候??？內(nèi)臟陽衰，陰寒內(nèi)凝，不就是類似于我們過去所學(xué)過的臟結(jié)嗎？
臟結(jié)這個(gè)病，正衰邪實(shí)，攻補(bǔ)兩難。我們?cè)谔柌∑瑢W(xué)邪胸臟結(jié)心下痞的時(shí)候，不是提到過嗎？內(nèi)臟陽衰，陰寒內(nèi)凝，胸肋下結(jié)硬疼痛，和結(jié)胸證相類似。正衰邪實(shí)，攻補(bǔ)兩難，預(yù)后不良。所以對(duì)太陰脾虛證來說，絕對(duì)禁用下法。
太陰的提綱證，我們就談完了。
從提綱證這一條我們可以體會(huì)到，太陰病是以臟虛寒為主的一組證候。
臟虛寒證怎么治療，我們看第277條："自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。"這個(gè)自利，我們剛才已經(jīng)解釋了它的病機(jī)，是脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，我們?cè)偌右痪浜疂裣伦⑺斐傻?。這個(gè)自利的病機(jī)就是脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，寒濕下注所造成的。對(duì)于脾陽虛這種自利的大便性狀是什么呢？大便稀溏。它沒有發(fā)展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀溏，因?yàn)樗鸩凰?，腎陽不衰。"自利不渴"這個(gè)不渴是個(gè)鑒別癥狀，第一個(gè)除外了熱證的下利，除外了熱利。熱利，熱甚傷津，下利伴有口渴?，F(xiàn)在不渴，說明他不是個(gè)熱性的下利。第二個(gè)它除外了少陰的下利，少陰腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)，可有下利。這種下利呢它是下利清谷，完谷不化，這是少陰下利。這里所說的火不暖土，不是指的是心火，而是指少陰的腎火，指的命火，火不暖土。中醫(yī)把下焦腎的陽氣比喻做火，把中焦呢比做是鍋，你把糧食和水放進(jìn)去，底下不開火，那當(dāng)然是做不成飯了，所以拉出來的還是不消化的食物。少陰下利是下利清谷，完谷不化。這種下利大便的性狀和太陰下利大便稀溏它是不同的。
少陰下利還有一個(gè)表現(xiàn)，就是自利而渴。這個(gè)少陰下利，他也是虛寒證，他怎么會(huì)有口渴呢？那是因?yàn)槟I陽虛，氣化失司。整個(gè)水液代謝是靠腎陽的蒸騰和氣化，這個(gè)腎陽虛，就氣化失司，津液不能正常的化生和輸布。腎陽虛，氣化失司，津液不能化生和輸布，因此就表現(xiàn)了口渴，但是這種口渴畢竟是虛寒證，它是喜熱飲，不多飲。所以就三陰病來說，自利不渴者，屬太陰，自利而渴者，屬少陰。因此277條，開頭所說的自利不渴，既除外了熱利，也除外了虛寒下利的少陰下利。這樣的話，仲景就可以確定屬太陰。為什么有下利呢？以其臟有寒故也，因?yàn)槠㈥柼?，脾氣虛，太陰有寒，所以就出現(xiàn)了寒濕下注的下利。
治療這種證候怎么辦？仲景說，當(dāng)溫之，用溫補(bǔ)的方法，當(dāng)溫之講的是治法，用溫補(bǔ)的方法，宜服四逆輩。四逆輩應(yīng)當(dāng)包括哪些方子，從《傷寒論》的原書來看，我們很難理解，是不是四逆湯，通脈四逆湯、白通湯這類的方子??？因?yàn)樘幤⒉。瑧?yīng)當(dāng)用理中湯啊，所以后世的醫(yī)家說，四逆輩應(yīng)當(dāng)包括理中湯附子理中湯，四逆湯這類的方子。
我們?cè)谇懊嬖?jīng)提到過一本書，叫《桂林古本傷寒雜病論》，我們說那是自稱是張仲景第46代的孫子張韶祖，他保留著說是張仲景親自修改過的第十二稿的《傷寒雜病論》十六卷，然后他把它傳給左盛杰，左圣杰又傳給羅哲初，我這個(gè)憑記憶來說，是左盛杰在先啊還是羅哲初在先，我現(xiàn)在就也許把他們顛倒了，然后刻版印行，就是我們所謂的《桂林古本傷寒雜病論》。因?yàn)檫@個(gè)書，它還是十幾年以前印的，如果去書店里頭或是古書店去找，也許還能找的出來?！豆鹆止疟緜s病論》這一條是怎么改的呢？"當(dāng)溫之，宜服理中四逆輩"。這么一改，那改的非常好，那就知道四逆輩包括了理中湯。單純的脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕下注的下利用理中湯就可以了。你一看自利益甚，拉著拉著腎陽就有點(diǎn)不足了，那理中湯就壓不住了，最后簡直是不僅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾腎兩虛，已經(jīng)由太陰病發(fā)展到少陰病了。那就直接用四逆湯，嚴(yán)重的用通脈四逆湯。所以宜服理中四逆輩，那就是這樣一個(gè)意思。
在其他許多條文中，仲景都是說某某湯主之，從來沒說用一類方子，為什么他這里說宜服理中四逆輩呢？這是因?yàn)樘幭吕?，自利益甚，拉著拉著就發(fā)展到了脾腎兩虛，所以在用方子上讓你根據(jù)情況來靈活變通，而不直接固定用某某湯主之這樣的話。所以這就提示太陰病容易傳少陰，也提示你在治療上應(yīng)當(dāng)隨證治之。
好，關(guān)于太陰病的概說、太陰病的提綱證以及太陰臟虛寒證的臨床表現(xiàn)和治法用方，我們就談完了。
