前一段時間我們講完了三陽病的辨證論治，我們在講少陽病的時候曾經(jīng)提到過，少陽是個小陽，是個弱陽，如果少陽抗邪不利，邪氣就有可能從陽入陰，從少陽而傳入太陰，所以下面我們就講太陰病。
太陰病是陰證的初期階段，我們在講原文之前，我們先對太陰病的大概情況做一個介紹，我們把它叫做概說。
太陰病的病變部位，主要涉及到了脾經(jīng)，就是足太陰脾經(jīng)，涉及到了脾臟。我們說三陽病涉及到臟腑的時候，我們講的是太陽膀胱腑，陽明胃腸腑，少陽膽腑、三焦腑，三陽病涉及到的內(nèi)臟都是腑證。三陰病涉及到內(nèi)臟的病都叫臟證。因為三陰經(jīng)脈和五臟相聯(lián)系，另外在太陰病篇，還涉及到四肢被風寒邪氣所傷的證候，《傷寒論》把它稱為太陰中風。由于脾主四肢，所以我們在太陰病的病位上把四肢也列進太陰病，可見太陰病涉及到脾經(jīng)、涉及到脾臟、涉及到四肢，這就是太陰病的病變部位。
關于太陰病的成因，也有兩個方面。一個方面是外寒直中太陰，直中這個詞，我們在講傷寒概論的時候曾經(jīng)提到過，就是外邪不經(jīng)過三陽，直接侵犯三陰之臟，你看，還不是經(jīng)，直接侵犯三陰之臟而發(fā)病的，我們把它叫做直中。之所以發(fā)生直中，是和內(nèi)臟陽氣素虛有關，由于內(nèi)臟陽氣虛，所以外邪就可以直接侵犯三陰，而這種證候，我們也說過，病情一般比較重，尤其是少陰直中，那就更重一些。對于太陰直中來說，它只不過涉及到，外寒直接傷脾陽，出現(xiàn)了腹痛、腹?jié)M和腹瀉的這種臨床表現(xiàn)。這是太陰病成因的一個方面，外寒直中太陰。
第二種情況是邪由他經(jīng)傳來。哪一經(jīng)的邪氣容易傳太陰，首先是太陽病，太陽之邪可傳太陰，當然有的是自然傳經(jīng)入里的，也有的是誤治以后，傷了太陰的脾陽，傷了太陰的脾氣，然后太陽表邪入里。象我們一會兒要提到的太陰病篇，說本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也。那就是一個原本是個太陽病，誤用下法之后，出現(xiàn)了腹?jié)M時痛，這就是太陽之邪誤治之后，邪傳太陰的例子。
第二種情況是少陽之邪可傳太陰，我們說少陽是個小陽，是個弱陽，少陽陽氣抗邪不利，邪氣就有可能由陽入陰，由少陽而傳入太陰。在《難經(jīng)》里面，在《金匱要略》里面，都有這樣的話，也是大家非常熟悉的，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，我們這里雖然不是肝病，而是少陽膽病，同樣膽病也容易影響脾，雖然在傷寒論的原文中，沒有一條直接表述少陽之邪不解，內(nèi)傳太陰的這樣的例子，但是治療少陽病的主方小柴胡湯里，有人參、甘草、大棗三個補氣的藥，三個健脾的藥，就提示了少陽病容易傳太陰。所以在治療少陽病的時候，要先補太陰脾氣，防止少陽之邪內(nèi)傳。
邪由他經(jīng)傳來的，主要是這么兩種情況。
當然還有一種情況，那就是陽明瀉下過度。陽明里熱里實證，本應當用瀉下的方法，如果瀉下過度，結果導致脾陽脾氣被傷，陽明的濕熱邪氣排出了體外，隨后表現(xiàn)了一個下利不止、腹脹滿的太陰脾虛的證候，這雖然在《傷寒論》中沒有原文做支持，但是在臨床上是存在的。
我們在講概論的關于六經(jīng)辨證的問題的時候，我們講到關于太陰和陽明之間關系的時候，就曾經(jīng)講到過這個問題，說太陰之邪，當太陰陽氣恢復以后，臟邪還腑，陰病出陽，太陰病可以出陽明，而陽明過用下法以后，陽明燥熱雖去，傷了脾陽脾氣，那就可以轉(zhuǎn)成為太陰病，但是這種情況在傷寒論原文里頭沒有具體的條文，所以我用一個虛線來表示。
太陰的生理，首先我們談一談足太陰脾經(jīng)。從足走腹，正因為它從足走腹，所以我們說脾主大腹，凡是腹部的疼痛、脹滿的證候，如果不屬于陽明病的話，那就都歸屬于太陰。為什么歸屬于太陰呢？因為太陰經(jīng)脈行于腹部，當太陰經(jīng)脈有邪的時候，氣不利則滿，血不利則痛，所以腹?jié)M腹痛不屬于陽明病，那就屬于太陰病。
足陽明胃經(jīng)絡脾屬胃，足太陰脾經(jīng)絡胃屬脾，由于經(jīng)絡的相互聯(lián)絡，加上臟腑的衣膜相連，就溝通了陽明和太陰的表里關系。我們在講陽明病的時候，提到了陽明主受納，太陰主運化，二者納化相依；提到了陽明主燥，太陰主濕，二者燥濕相濟；提到了陽明主降，太陰主升，提到了二者升降相依。我們在講太陰病的時候，也同樣要談一談，太陰和陽明的關系。
第二點，我們要談一談臟，太陰脾臟，它主運化，運化什么，一個是運化水谷精微，一個是運化水濕，這是在傷寒論中涉及到太陰病的很重要的一個生理功能。當脾陽虛脾氣虛的時候，運化失司，它就導致了水濕不運，寒濕內(nèi)盛。太陰脾主升清，所以太陰病也出現(xiàn)了升清功能的失調(diào)，不能夠升清，于是乎脾氣下陷，出現(xiàn)了下利的證候。脾還主統(tǒng)血，但是在《傷寒論》中，《傷寒》論中的太陰病篇沒有涉及到脾主統(tǒng)血的證候，所以我們在這里就不再復習關于脾主統(tǒng)血的生理功能。
生理我們就介紹這么多，我們在這里不再談陽氣的問題，那么要不要談陰氣呢？從生理的角度來說，太陰是主運化的，運化水谷精微，運化水液，所以它所主管的陰液的量是最大的，你想想所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾所來運化，所以它所主管的陰液的量是最大的，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》把它叫做三陰。而少陰呢它是主水的，你看少陰它是主水的，它也主藏精，但是水液的量是僅次于脾所主的水谷精微和水濕，少陰它所管的陰液的量屬于二等，因此它是二陰。厥陰是主藏血的，血是人體陰液中最精華的部分，所以厥陰是一陰。三陰、二陰、一陰，是根據(jù)五臟中它主管陰液的量的多少來劃分的。但是我們這里的講的是傷寒病，傷寒病是寒邪傷人陽氣為主的，所以我們在三陽病中強調(diào)了陽氣和邪氣作斗爭的這種狀況。因為它不是傷陰液為主，所以我們在三陰病中不強調(diào)陰液和邪氣之間的關系，所以我們不再談它的陽氣或陰氣的問題了。
對于三陰病來說，都是陽氣偏虛，而陰寒內(nèi)盛的證候，不過太陰病是僅僅脾陽的虛衰，而少陰病呢涉及到心腎真陽的虛衰，陽虛就更加嚴重，至于厥陰病的情況更為特殊一些，我們到厥陰病篇再談。
太陰病的證候特點與分類，如果我們用一句話來概括太陰病的證候特點的話，我們可以說太陰病是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，寒濕下注的證候，這是我們講它的主要證候。太陰病是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，因為他本身陽虛，外來的邪氣它不會化熱，邪從寒化，寒濕下注的證候，這是我們從總體角度來講太陰病的特點。
所以太陰病的證候第一點就是太陰臟虛寒證，太陰臟虛寒證的基本病機也就是我們上面寫的這句話：脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，邪從寒化，寒濕下注。見于我們傷寒論的原文273 條，277條。
273 條，也就是太陰病的提綱證，277 條是講到了太陰臟虛寒證的具體治療原則。因為它是脾陽虛，脾氣虛，對于太陰臟虛寒證來說，那我們在治療上，就象277 條所說，“當溫之”，應當用溫補的方法，用什么方子呢？宜服“四逆輩”，用四逆湯一類的方子，也就是說四逆輩應當包括哪些方子呢？一會我們講原文時再講。
第二組證候，是太陰經(jīng)脈受邪。經(jīng)脈是行血氣，營陰陽的，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的話，行血氣，營陰陽。所以當太陰經(jīng)脈受邪的時候，經(jīng)脈氣血失和，就會出現(xiàn)腹?jié)M時痛，肚子脹，肚子一陣陣疼，因為氣不利則滿，血不和則痛，肚子脹，肚子疼，這個時候用桂枝加芍藥湯，用桂枝加芍藥湯來疏通經(jīng)脈，和里緩急。你看邪在經(jīng)脈，他不再用理中四逆這類的方子，而是用桂枝加芍藥湯來疏通經(jīng)脈，和里緩急。如果氣血不和，進一步發(fā)展到氣滯血瘀的程度，那就在桂枝芍藥湯疏通經(jīng)脈和里緩急的基礎上，再加一味大黃，大黃的量不要用的太多，加大黃在這里干什么呢？是為了化瘀止痛。也就是說，太陰經(jīng)脈受邪之后，經(jīng)脈氣血失和的用桂枝加芍藥湯，太陰經(jīng)脈氣滯血瘀的用桂枝加大黃湯，桂枝加大黃湯就是枝加芍藥湯再加一味大黃。
第三個證候，是四肢煩疼證，這個證候在傷寒論中也叫太陰中風證，它指的是四肢被風寒邪氣所傷，表現(xiàn)了四肢劇烈的疼痛。這個證候沒有全身性的發(fā)熱，你不能把它歸結為陽證。它沒有發(fā)燒，你不能把它歸屬為陽證，沒有頭項強痛，你不能說是為太陽病，沒有額頭疼，你不能說是陽明病，沒有頭疼、目赤、偏頭疼，你不能說是少陽病。四肢誰所主啊，太陰所主，又沒有全身的發(fā)熱，所以張仲景把四肢為風寒邪氣所傷表現(xiàn)的劇烈疼痛歸屬為太陰中風，應當是最合理的一種分類。這種情況用什么方子來治療?。坑霉鹬珌碇委?。
太陰病就這三種證候，其中以太陰臟虛寒證為太陰病的主證。
概說的第五個問題，我們談談太陰病的預后。
太陰病的預后有這么三種情況：第一種情況，邪傳少陰，太陰脾虛寒，下利越來越重，因為越拉，脾陽越虛，脾氣越虛。最后由單純的脾陽虛導致了腎陽的虛衰，最后發(fā)展到脾腎兩虛，就由太陰病發(fā)展成少陰病，這是一種情況。
第二種情況，是外薄陽明，什么樣的證候可以外薄陽明呢？“薄”用的是厚薄的“薄”，這里“薄”字在這里作“迫”字來講，就是少陰之邪可以外迫陽明。什么情況下可以外薄陽明呢？并不是太陰臟虛寒證，開始是腹?jié)M時痛，下利越來越重，過了幾天就成了不大便了，不是這個情況。而是太陰濕濁不化，濕濁在腸道郁積過久以后，太陰脾陽也逐漸逐漸恢復了，然后濕濁不運，日久從陽明燥化出現(xiàn)了大便干燥，這就叫太陰外薄陽明證，不是臟虛寒證外薄陽明，而是太陰濕濁不化外薄陽明。這個問題如果我們現(xiàn)在沒有理解的話，我講原文的時候我們再進一步講解。
第三種情況是太陰病的自愈證。什么情況可以自愈？兩種情況，一個是邪在四肢末梢的四肢煩疼證，一種是邪在四肢末梢，仲景把它叫做太陰中風。這個病可以自愈，因為邪傷的比較表淺，人體的陽氣驅(qū)邪外出的時候，把四肢末梢的風寒邪氣驅(qū)除出體外，可以自愈。還有一種是太陰濕濁內(nèi)盛，當人體脾陽脾氣恢復的時候，驅(qū)除濕濁之邪，濕濁之邪外瀉可以自愈。而這種太陰臟虛寒證是不能自愈的，必須治療。
我們在講三陽病的時候，沒有專門講預后這一項，而講到三陰證的時候，就開始講預后了。因為三陰證，特別是少陰病，它有預后不良的問題，我們就要講它的預后了。
這樣的話，我們就把太陰病的大概情況就談完了。
現(xiàn)在我們就看傷寒論的原文。先看273 條，打開講義第154 頁，273條是太陰病的提綱。“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”這條作為太陰病的提綱，它以太陰臟虛寒證的臨床表現(xiàn)來說明太陰病的主要證候是太陰臟虛寒證。
癥狀雖多，我們可以分成兩類，一類是腹?jié)M，食不下，和時腹自痛，這組癥狀它提示了脾陽脾氣虛，運化失司。運化失司以后，就會導致寒濕阻滯，氣機不暢，所以，它既可以有肚子脹，也可以有肚子痛。但是這種腹?jié)M和腹痛，它的特點是時輕時重，隱隱作痛。疼痛也罷，脹滿也罷，有時候輕，有時候重，這種疼痛呢，只是隱隱作痛，綿綿作痛。喜溫喜按，這證明它是寒證，是虛證。得溫得按以后，脹滿和疼痛可以得到緩解，得溫得按則緩解。我們前面學過厚姜半甘參湯證，原文是說“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸干姜半夏甘草人參湯主之。”那是一個虛中夾實的腹?jié)M。我們在陽明病篇，也學過“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯”，那是一個純實證的腹?jié)M。這三種腹?jié)M，嚴格的說，它都可以看成是雜病的范疇。太陰病也可以看成是雜病的范疇，它以脾陽虛，脾氣虛為主，這不就是個雜病嗎？這三種腹?jié)M在鑒別上，我們前面曾經(jīng)提到過，對于實證的腹?jié)M，二十四小時持續(xù)存在這種腹?jié)M腹痛，而且呢是拒按的。“腹?jié)M不減，減不足言”，伴有腹痛，拒按的。上午輕，下午重，這符合時輕時重的特點。等他下午腹?jié)M重的時候，不喜溫按，你按壓他他更疼，你用熱水袋去捂他，他也不能夠緩解，那是虛中夾實，那就是我們在厚姜半甘參湯中所提到的脾氣虛，運化失司，水濕內(nèi)留，濕聚為痰，痰濕阻滯，已經(jīng)有了有形的痰邪阻滯。而在這里僅僅是個寒濕之氣，寒濕阻滯僅僅是個寒濕之氣。得溫得按以后，寒濕之氣得以溫運，腹脹腹痛減輕了。因此這是以虛為本，以虛為主的一個證候。這是273 條的第一組證候。
第二組證候：吐和自利益甚。嘔吐和下利是升降紊亂，這是由于脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂所造成的。我們應當特別注意的是“自利益甚”這四個字，它包括了一些什么意思？首先說，它是下利越來越重，如果你不去治療的話，它會越來越重，這是自利益甚的第一個意思。因為越拉，脾陽越虛，脾氣越虛，脾陽脾氣越虛呢，它就會越拉，所以你不去治療的話，它會越拉越重。這是太陰自利益甚的第一個意思。第二個意思是說吐和利相比較，嘔吐更重呢，還是下利更重呢？以下利
為重，因為它畢竟是太陰病，下利責之于脾，嘔吐責之于胃，如果是吳茱萸湯證，你看到等到少陰病的后面有吳茱萸湯證，它可以有吐，也有下利。吳茱萸湯證這種下利是以嘔吐為主，它以胃寒為主，當然是吐了。而太陰病的吐利是以下利為主，因此它說自利益甚。嘔吐和下利相比較，以下利更為嚴重一些，這正體現(xiàn)了這是太陰病的特點。另外“自利益甚”還有一層意思，其他癥狀包括“腹?jié)M而吐，食不下，時腹自痛”，這些其他癥狀，都伴隨著下利的加重而加重。“腹?jié)M而吐，食不下，時腹自痛”， 隨著下利的加重脾陽脾氣越虛，當然這些癥狀也隨著加重。
我講到這兒的時候，以往班的同學就問我了，說老師當初張仲景就隨意的寫了一個自利益甚，他想到了這么多深刻的意思嗎？我說，他想到?jīng)]想到，我們今天研究的人盡可能想的寬一些。實際上，張仲景想到?jīng)]想到這么多，我們也真的不知道。但是我寫了一篇文章，有好多同學看完了之后，他分析那個意思，原來我根本沒想到，所以這種情況是有的。
這個在古代，有一個郢國的人給燕國的宰相寫了一封信，寫信的過程中，天逐漸逐漸黑了，他就喊那個書童，舉燭，說你把燈給點上，舉起來。他說這句話的同時呢，他就在這信里頭就把這兩個字也寫進去了。燕國的宰相接到這封信以后，讀到這里，哎呀這里一個舉燭什么意思??？舉燭那就把燈高高的舉起來，高燈則下明，這就暗示我執(zhí)行良好的愛民的政策，然后好好的治理國家。于是乎，他就改變了自己治國的方針，治國的策略，從此燕國就興旺發(fā)達起來了。
所以我們在研究古人的著作內(nèi)容的時候，我把自利益甚分析了這么多的內(nèi)容，很有可能我們是分析的太多了，但是我們分析是符合這個病病機的特點，也符合它的臨床特征的。確實是太陰臟虛寒的下利它是越來越重的，也確實是對太陰脾病來說，嘔吐和下利相比較，它這個下利是比嘔吐更重的，也確實是隨著下利的加重，脾陽虛，脾氣虛的加重，其他癥狀包括腹?jié)M而吐，食不下，腹?jié)M時痛的癥狀也是越來越重的，因為這個證候是純虛寒的，你不要看到它有腹?jié)M和時腹自痛，把它當作一個實證的來治療。如果把它當作一個實證，用了苦寒瀉下的話，必胸下結硬。大家想一想，胸下結硬這個證候，類似于我們過去所學過的什么證候?。績?nèi)臟陽衰，陰寒內(nèi)凝，不就是類似于我們過去所學過的臟結嗎？臟結這個病，正衰邪實，攻補兩難。我們在太陽病篇，學邪胸臟結心下痞的時候，不是提到過嗎？內(nèi)臟陽衰，陰寒內(nèi)凝，胸肋下結硬疼痛，和結胸證相類似。正衰邪實，攻補兩難，預后不良。所以對太陰脾虛證來說，絕對禁用下法。
太陰的提綱證，我們就談完了。
從提綱證這一條我們可以體會到，太陰病是以臟虛寒為主的一組證候。
那么臟虛寒證怎么治療，我們看第277 條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”這個自利，我們剛才已經(jīng)解釋了它的病機，是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，我們再加一句寒濕下注所造成的。這個自利的病機就是脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注所造成的。對于脾陽虛這種自利的大便性狀是什么呢？大便稀溏。它沒有發(fā)展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀溏，因為它命火不衰，腎陽不衰。“自利不渴”這個不渴是個鑒別癥狀，第一個除外了熱證的下利，除外了熱利。熱利，熱甚傷津，下利伴有口渴?，F(xiàn)在不渴，說明他不是個熱性的下利。第二個它除外了少陰的下利，少陰腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權，可有下利。這種下利呢它是下利清谷，完谷不化，這是少陰下利。這里所說的火不暖土，不是指的是心火，而是指少陰的腎火，指的命火，火不暖土。中醫(yī)把下焦腎的陽氣比喻做火，把中焦呢比做是鍋，你把糧食和水放進去，底下不開火，那當然是做不成飯了，所以拉出來的還是不消化的食物。少陰下利是下利清谷，完谷不化。這種下利大便的性狀和太陰下利大便稀溏它是不同的。少陰下利還有一個表現(xiàn)，就是自利而渴。這個少陰下利，他也是虛寒證，他怎么會有口渴呢？那是因為腎陽虛，氣化失司。整個水液代謝是靠腎陽的蒸騰和氣化，這個腎陽虛，就氣化失司，津液不能正常的化生和輸布。腎陽虛，氣化失司，津液不能化生和輸布，因此就表現(xiàn)了口渴，但是這種口渴畢竟是虛寒證，它是喜熱飲，不多飲。所以就三陰病來說，自利不渴者，屬太陰，自利而渴者，屬少陰。因此277 條，開頭所說的自利不渴，既除外了熱利，也除外了虛寒下利的少陰下利。這樣的話，仲景就可以確定屬太陰。為什么有下利呢？以其臟有寒故也，因為脾陽虛，脾氣虛，太陰有寒，所以就出現(xiàn)了寒濕下注的下利。
那么治療這種證候怎么辦？仲景說，當溫之，用溫補的方法，當溫之講的是治法，用溫補的方法，宜服四逆輩。四逆輩應當包括哪些方子，從《傷寒論》的原書來看，我們很難理解，是不是四逆湯，通脈四逆湯、白通湯這類的方子啊？因為太陰脾病，應當用理中湯啊，所以后世的醫(yī)家說，四逆輩應當包括理中湯附子理中湯，四逆湯這類的方子。
我們在前面曾經(jīng)提到過一本書，叫《桂林古本傷寒雜病論》，我們說那是自稱是張仲景第46 代的孫子張韶祖，他保留著說是張仲景親自修改過的第十二稿的《傷寒雜病論》十六卷，然后他把它傳給左盛杰，左圣杰又傳給羅哲初，我這個憑記憶來說，是左盛杰在先啊還是羅哲初在先，我現(xiàn)在就也許把他們顛倒了，然后刻版印行，就是我們所謂的《桂林古本傷寒雜病論》。因為這個書，它還是十幾年以前印的，如果去書店里頭或是古書店去找，也許還能找的出來。《桂林古本傷寒雜病論》這一條是怎么改的呢？“當溫之，宜服理中四逆輩”。那么這么一改，那改的非常好，那就知道四逆輩包括了理中湯。單純的脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕下注的下利用理中湯就可以了。你一看自利益甚，拉著拉著腎陽就有點不足了，那理中湯就壓不住了，最后簡直是不僅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾腎兩虛，已經(jīng)由太陰病發(fā)展到少陰病了。那就直接用四逆湯，嚴重的用通脈四逆湯。所以宜服理中四逆輩，那就是這樣一個意思。
在其他許多條文中，仲景都是說某某湯主之，從來沒說用一類方子，為什么他這里說宜服理中四逆輩呢？這是因為太陰下利，自利益甚，拉著拉著就發(fā)展到了脾腎兩虛，所以在用方子上讓你根據(jù)情況來靈活變通，而不直接固定用某某湯主之這樣的話。所以這就提示太陰病容易傳少陰，也提示你在治療上應當隨證治之。
好，關于太陰病的概說、太陰病的提綱證以及太陰臟虛寒證的臨床表現(xiàn)和治法用方，我們就談完了。
這節(jié)課的時間到了，大家下課，謝謝大家。
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