遷延性、慢性肝炎（以下簡稱遷、慢性肝炎）臨床尚不少見，病程既長又多反復(fù)。中醫(yī)對本病的治療，以往雖積累了較豐富的經(jīng)驗，但仍存在著不少亟待解決的問題，特別是近年來某些化驗指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)問題，又給醫(yī)者提出了新的課題。這方面方老對遷、慢性肝炎治驗甚多，立方遣藥，有不少發(fā)揮?，F(xiàn)將其治療本病的主要學(xué)術(shù)論點及其經(jīng)驗整理介紹如下：松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
一、陰虛為本，濕熱為標(biāo)，宜甘寒而不宜苦寒方老對任何疾病的治療十分強調(diào)《內(nèi)經(jīng)》“必伏其所主，而先其所因”的論點。以傳染性肝炎而言，其在急性期當(dāng)以“邪氣實”亦即濕熱蘊結(jié)為主要矛盾，如轉(zhuǎn)為遷、慢性肝炎，病程既久，正氣已虛，矛盾已發(fā)生了轉(zhuǎn)化。證之臨床，多數(shù)患者雖濕熱猶存，卻多伴頭暈?zāi)垦?，疲乏無力，勞累后肝痛，腰酸腿軟，失眠多夢，舌紅，脈弦，低熱等肝腎陰虛見癥。因而方老認為遷、慢性肝炎在臟腑辨證的定位上大多在肝腎，定性上大多是陰虛。誠然，不少患者在病程中仍有濕熱殘留不去的問題，但從本質(zhì)上考慮，治療應(yīng)著重扶正，或采取扶正兼以祛邪，亦即標(biāo)本同治之法。
基于前述，方老擬定了加味一貫煎作為治療遷、慢性肝炎的主方。其組成是：北沙參１５ｇ，麥冬、當(dāng)歸、柴胡、姜黃、郁金、枸杞子（或用夜交藤３０ｇ代）、川楝子各１２ｇ，細生地、丹參、雞血藤各３０ｇ，薄荷３ｇ。本方即在魏玉璜一貫煎的基礎(chǔ)上加丹參、雞血藤以養(yǎng)血通絡(luò)，復(fù)入柴胡、郁金、姜黃、薄荷以增強疏肝解郁，養(yǎng)肝中寓疏肝之意，滋而不膩，補而不滯，用于肝陰虧損者，常獲良效。此外，還自擬黃精湯（黃精、生地、夜交藤各３０ｇ，當(dāng)歸、蒼白術(shù)、柴胡、郁金各１２ｇ，青、陳皮各９ｇ，甘草６ｇ，薄荷３ｇ），丹雞黃精湯（即上方加丹參、雞血藤各３０ｇ）和參芪丹雞黃精湯（即丹雞黃精湯加黨參１５ｇ，黃芪２４ｇ），用于肝脾兩虛、氣陰兩衰者，多取良效。
方老在滋養(yǎng)肝腎以解決“陰虛”主要矛盾的前提下，對“濕熱”這個次要矛盾，亦根據(jù)患者的情況，病程的不同階段，權(quán)衡標(biāo)本緩急，采取扶正而兼祛邪的方法，即在治本的基礎(chǔ)上治標(biāo)，治標(biāo)而不影響治本，提出宜甘寒不宜甘苦的論點。在具體用藥上，取法吳鞠通《溫病條辨》三石為清利濕熱的常用藥物，認為此三藥性甘寒，利濕而不傷陰，清熱而不化燥，不若芩、連、梔、柏之類苦寒而易化燥。屢見其于加味一貫煎中加入石膏、滑石、寒水石各３０ｇ，治療遷、慢性肝炎陰虧伴見濕熱者，常獲滿意的療效。
【病案舉例】
患者于１９６４年因肝功能異常，并作“肝穿”，診斷為慢性肝炎，持續(xù)未愈。近１個多月來感疲乏無力，肝區(qū)隱痛，腰酸腿軟，小便黃，肝功能復(fù)查：麝香草酚濁度試驗１６ＩＵ，麝香草酚絮狀試驗（＋＋），Ａ／Ｇ＝４０／３０，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常?；颊邅碇嗅t(yī)研究院西苑醫(yī)院治療，視其面微赤，唇淡紅稍干，脈沉細數(shù)，舌紅苔薄膩。證屬：肝腎陰虛，濕熱內(nèi)蘊。治擬：滋腎養(yǎng)肝疏肝，佐以清熱利濕。方用加味一貫煎和減味三石湯。
二診：２月８日。前方服２０劑，肝區(qū)痛減，精神漸振，于２月５日肝功能復(fù)查，麝香草酚絮狀試驗及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均正常。惟近日納谷不香，夜眠不酣，脈沉細無力，舌微紅，改投滋腎養(yǎng)肝，助脾益氣之劑，調(diào)理旬余而愈。
【評按】
二、邪盛宜解毒，毒解正易復(fù)如前所述，遷、慢性肝炎從總體上講，大多以“正虛”為主要矛盾，尤以肝腎陰虧為突出表現(xiàn)。但在病情演變過程中，有時矛盾也可發(fā)生轉(zhuǎn)化，如慢性肝炎活動期，常可出現(xiàn)脘腹脹悶，口苦而干，大便溏滯，尿黃，甚或出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，脈象弦滑或滑數(shù)，舌紅苔黃膩，肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高等，按中醫(yī)辨證，為濕熱偏盛之勢，此時“邪毒”已上升為主要矛盾，若治療上不積極加強清熱利濕解毒，則邪毒固結(jié)于內(nèi)，正氣愈傷，其病愈甚。所以方老對此類患者的治療，注重解毒祛邪。具體用藥，或選用升麻葛根湯（升麻１８ｇ，葛根１５ｇ，赤芍１２ｇ，甘草６ｇ）以清熱解毒，或取減味三石湯，以清熱利濕，或兩方合而用之。為照顧治本，常配合滋腎養(yǎng)肝或健脾益氣之品。待邪頓挫后，即減去上二方仍從本治。對此，方老也有自己的認識，并指出，升麻味甘性微寒，擅解百毒，今多作升提透疹之用，而忽視解毒一面，事實上前人治療時疫溫毒之普濟消毒飲、紫雪丹及仲景治陰陽毒發(fā)斑之升麻鱉甲湯等，均以升麻作清熱解毒之用。而升麻直接作為肝病用藥亦頗受重視。另查閱宋《圣濟總錄》黃疸門，治濕熱黃疸不少方劑用升麻或升、葛同用。如升麻湯（升麻、秦艽、寒水石、瓜蔞根、樸硝），犀角湯（犀角、茵陳、升麻、黃芩、樸硝、甘草、梔子仁、大黃，注：犀角現(xiàn)多用水牛角代替）等皆是，足可證之。關(guān)于升麻用量問題，一般主張３～９ｇ，不宜過大。但《金匱要略》中升麻鱉甲湯中之升麻用量為６０ｇ，下云頓服之，可見為一次量。據(jù)考大致漢晉時代一兩約合今之３錢，則仲景用升麻已為６錢左右。方老用升麻亦多在５錢以上，患者常連服５～２０劑，均未見不良反應(yīng)，這可能與藥物的配伍恰當(dāng)有關(guān)。
【病案舉例】
上方服２０劑，諸癥悉減。１９７７年１月９日復(fù)查肝功能，麝香草酚濁度試驗５ＩＵ以下，麝香草酚絮狀試驗（－），谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常值范圍，上方去升麻葛根湯，改用加味一貫煎，調(diào)治２０余日而愈。
【評按】
三、肝喜條達而惡郁結(jié)、宜疏肝而不宜伐肝主疏泄是肝的主要生理功能之一，肝氣受郁則疏泄不暢，進而由氣及血以致肝絡(luò)瘀阻，這是遷、慢性肝炎的主要病理機轉(zhuǎn)之一。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“木郁則達”的原則，方老治肝病的常用方中，多配伍柴胡、郁金、薄荷三藥，或入一貫煎滋養(yǎng)肝陰而兼疏利；或合三仁湯清利濕熱，宣暢氣機；或配異功散實脾疏肝，緊緊抓住肝喜條達而惡抑郁的生理特點而治。蓋柴胡疏肝自不待言，而郁金辛開苦降，性寒清熱，入氣分以行氣解郁；入血分以涼血散瘀，為血中之氣藥，是以一藥而兼理氣、散瘀、止痛之長，且有健胃、利膽、利尿之功，復(fù)助以涼散之薄荷少許，以增疏肝解郁的作用，既照顧到疏肝又無香燥耗氣之弊。肝郁日久而致肝絡(luò)瘀阻者，宜于疏肝藥中配合活血行瘀之品，常用的有丹參、赤芍、紅花、失笑散等。疏肝氣與養(yǎng)肝陰看似矛盾，實際上是對立的統(tǒng)一，肝陰得以柔養(yǎng)，肝氣自能疏達，而肝之疏泄正常，又有利于肝陰恢復(fù)。然而方老十分強調(diào)的一點就是宜疏肝不宜伐肝，認為破氣攻伐之品不宜輕投。認為此類藥非但無助于肝脾腫大之消除，還慮有耗損氣血之弊?；騿柌窈ジ侮幹f曾有爭論，何故作疏肝藥久用？方老認為，一藥之利弊須察其與何方藥配伍，補中益氣湯柴胡與參、芪同用，意在升舉陽氣；而四逆散、逍遙散中柴胡與芍、草或歸、芍同用，則為疏肝解郁；在一貫煎的基礎(chǔ)上用柴胡，或于黃精、當(dāng)歸、生地一類藥中配以柴胡，寓疏肝與養(yǎng)肝之中，起到相反相成的作用。
四、注意臟腑相關(guān)，治肝當(dāng)重脾胃根據(jù)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”（《金匱要略》）等臟腑相關(guān)的理論，方老對遷、慢性肝炎的治療，在注重滋養(yǎng)肝腎的同時，亦頗重視調(diào)理脾胃。具體經(jīng)驗如下：
擬訂加味異功散，治療肝病及脾，中氣虛弱者。其組成：黨參１５ｇ，蒼白術(shù)、柴胡、郁金、當(dāng)歸各１２ｇ、茯苓、丹參、黃芪、雞血藤各３０ｇ，青、陳皮各９ｇ，甘草６ｇ，薄荷３ｇ。方中參、芪、術(shù)、氣，陳皮利氣開胃；配合當(dāng)歸、黃精、丹參、雞血藤養(yǎng)血柔肝；復(fù)入柴胡、郁金、薄荷、青皮疏肝解郁，故本方為肝脾兩調(diào)，培土榮木之劑，用于肝虛脾弱者，恒多取效。臨床除慎用苦寒克伐藥物外，對減味三石湯等的運用，亦多中病即止，且常用于養(yǎng)陰方中佐助脾益氣之品，或配入砂仁、萊菔子，俾無滋膩礙胃之弊，所擬加味一貫煎、黃精湯等都體現(xiàn)這一精神。在服藥方法上，亦注意照顧脾胃，始則每日１劑，待癥狀改善，肝功能逐步恢復(fù)，則改為隔日１劑，且藥量漸次減少，最后以丸劑鞏固療效，逐步撤藥，避免長期服藥影響脾胃功能。
【病案舉例】
【評按】
綜上所述，方老對遷、慢性肝炎的治療著眼于滋養(yǎng)肝腎并顧及脾胃。施治中注意識標(biāo)本，分主次，權(quán)常變。制方用藥則別開思路，重點突出，善于變古方之制以應(yīng)今病，所舉加味一貫煎、減味三石湯、升麻葛根湯、黃精湯等，足可證明。其另一特點是堅持守方。遷、慢性肝炎本非旦夕所能解決，癥狀每多持續(xù)不解，方老根據(jù)這一情況，則證不變，方亦不變，患者每診多守方１５～２０劑，循序漸進，蓋治得其法，守即是攻邪，邪不得逞，終期于盡，非若朝寒暮熱，輕易更弦易轍者。
王靈臺
王靈臺教授為上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，上海市中醫(yī)藥學(xué)會副主任。從師于著名肝病專家夏德馨先生。治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)介紹如下：
一、擅用通降藥———制大黃慢性乙型肝炎熱盛陽明腑結(jié)，或濕熱兩盛胃腸積滯之實證，遣用大黃以治，為醫(yī)者周知。然該病證候虛實互見，鮮有純實者。王教授經(jīng)驗，本病無論虛實，如臨床出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ＡＬＴ）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ）和總膽紅素（ＴＢ）三項中一項、兩項或全部升高，都是濕熱之邪較盛的表現(xiàn)，皆應(yīng)于方藥內(nèi)加入大黃通降，使?jié)駸嵊钟幸怀雎?，從大便而去。由于生大黃性較峻猛，用量稍多則便稀頻頻，不易掌握，且該病素多正虛，加之濕熱邪氣非指日可除，而需較長時間服用。王教授多用性緩之制大黃，以合病情。臨證還常與車前子配伍，所謂前后分消濕熱。制大黃用量一般在１０～３０ｇ之間，總以大便泄瀉如泥如粥，每日２次為佳。即使脾虛便溏，若僅每日１次，也宜加用制大黃，使排便達到每日２次，以促肅清濕熱。當(dāng)ＡＬＴ等指標(biāo)降至正常后，為防止病情反復(fù)，宜續(xù)服含制大黃方藥數(shù)周。
二、重視補腎倡溫潤慢性乙型肝炎乃濕熱疫毒為害。病則肝失疏泄，疏泄不及則腎失氣化，太過則子盜母氣，顯現(xiàn)肝實腎虛，或肝腎俱虛；乙癸同源，若肝病氣郁化火，或肝火素盛，濕熱久蘊，則耗肝陰而汲腎水，或腎陰稟受不足，肝木火旺更損腎陰，表現(xiàn)為腎水不足；若肝病過用苦寒，濕熱黏滯傷陽，或腎陽素虧又罹肝病，出現(xiàn)腎陽不足。王老長期臨床觀察，慢性乙型肝炎日久多見腎虛癥候，如面暗或黧黑、腰酸、膝軟、足跟酸痛、耳鳴、頭暈、齒衄、畏寒、疲乏等。有鑒于此，王老治療該病甚為重視補腎，并推崇景岳“陰陽互求”之說。由于肝為剛臟，陰體易傷，用藥宜柔，況該病病因濕熱，若過用辛熱剛燥，則易傷陰助熱，甚或動血，不論腎陰虛、腎陽虛，治療上都潛存此種病理機轉(zhuǎn)。因而若腎陽虛，一般不用肉桂、附子，而選用溫而不熱，潤而不燥之品，如巴戟天、肉蓯蓉；腎陽虛明顯，可配用鎖陽、菟絲子、仙茅、仙靈脾。為陰中求陽，必遣用補腎陰之屬。若腎陰虛，除用補腎陰之生地、首烏、黃精等藥以外，必稍佐以巴戟天、肉蓯蓉之溫潤，以陽中求陰。若腎陰過虧，虛火旺盛，出現(xiàn)口干咽燥，齒衄明顯，舌干紅，則不宜再用溫潤之品。
三、多法聯(lián)用有主次，因病因期治不同慢性乙型肝炎雖已有公布的辨證標(biāo)準(zhǔn)，分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虧、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛５個證型，然王老認為本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，單一證型極少，多為數(shù)證互見，企冀一種治法愈疾實不可能，必須一法為主，多法聯(lián)用。
因時、因地、因人制宜是中醫(yī)治療疾病的基本法則，但王老對于慢性乙型肝炎更強調(diào)“因病”、“因期”而施治。這里的“病”首先指西醫(yī)的病，認為，有病方有證，病與證雖非一一照應(yīng)，然確有某些必然聯(lián)系，常謂慢性遷延性乙型肝炎多見肝郁脾虛，慢性活動型乙型肝炎多屬肝腎陰虧兼有血瘀。明確西醫(yī)的病，對于辨證施治有一定指導(dǎo)性，某種程度減少了辨證施治的盲目性。其次指中醫(yī)的病，即根據(jù)慢性乙型肝炎主癥不同，分別歸于脅痛、黃疸、積，注意辨病用藥。“因期”是指根據(jù)慢性乙型肝炎病情所處相對靜止期與活動期之不同，施以不同治法，一般活動期ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢ等指標(biāo)較高，濕熱邪氣較盛，要注意祛邪；靜止期ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢ等指標(biāo)多正?；蜉^低，濕熱邪氣已衰，應(yīng)著重扶正。一法為主多法聯(lián)用和因病因期制宜，體現(xiàn)在王老治療該病活動期的幾個復(fù)合證型中。
１濕熱中阻、肝郁腎虧：脘悶腹脹，口干口苦，肝區(qū)不適或脹或痛，便溏黏穢，或目黃身黃，腰膝酸軟，苔薄白或黃膩、或白膩，脈滑或滑數(shù)、或弦數(shù)。治法：清利濕熱為主，輔以疏肝活血益腎。常用藥：虎杖３０ｇ，黃芩１５ｇ，苦參１５ｇ，川連５ｇ，車前子３０ｇ，制大黃３０ｇ，茯苓１０ｇ，半夏９ｇ，陳皮９ｇ，桑寄生３０ｇ，石斛１５ｇ，郁金１５ｇ，丹參１５ｇ，丹皮１５ｇ，雞內(nèi)金１０ｇ，甘露消毒丹９ｇ。
２肝郁脾虛、肝腎陰虧：肝區(qū)不適，或脹或痛，乏力，腹?jié)M或脹，或有便溏，頭暈，耳鳴，口干，齒衄，關(guān)節(jié)酸痛，腰膝酸軟，或有低熱，舌質(zhì)偏紅或紅、苔薄白或膩，脈弦滑。王教授對此以疏肝健脾、滋補肝腎、清利濕熱３法共施，根據(jù)證候偏倚而以其中一法為主，余法為次，藥味亦隨之稍作加減。常用藥：柴胡１０ｇ，郁金１５ｇ，川楝子１５ｇ，枳殼１０ｇ，黨參１５ｇ，白術(shù)１２ｇ，茯苓１０ｇ，陳皮６ｇ，白芍１２ｇ，女貞子１５ｇ，生地１２ｇ，桑寄生３０ｇ，枸杞子１２ｇ，當(dāng)歸１５ｇ，丹皮１５ｇ，虎杖３０ｇ，白花蛇舌草１５ｇ，車前子１５ｇ，制大黃１０ｇ，黃芩１５ｇ，仙鶴草１５ｇ，雞血藤２０ｇ，甘露消毒丹９ｇ。
３肝腎陰虛、兼有瘀血：右脅隱痛，腰膝酸軟，面暗或黧黑，或見赤縷紅絲，頭暈?zāi)繚?，齒衄，口干口苦，納差，身目溺黃，五心煩熱，體瘦，舌紅、有瘀斑，脈弦滑或細數(shù)。該型盡管虛候明顯，但因病情處于活動期，王教授乃先以清利濕熱為主，輔以滋補肝腎，活血化瘀之品。所用藥物與前述第一型類似，略加白芍、生地、沙參等養(yǎng)陰藥，隨病情緩解，轉(zhuǎn)而補肝腎之陰為主。
４腎陽不足、兼有濕熱：疲乏，四肢欠溫，腰酸，足跟痛，苔薄或膩。治法：溫潤補腎為主，佐以清化濕熱。常用藥：巴戟天１５ｇ，肉蓯蓉１５ｇ，枸杞子１５ｇ，黨參３０ｇ，虎杖３０ｇ，青皮１０ｇ，川芎１０ｇ。慢性乙型肝炎若歸屬“脅痛”，可選柴胡、川楝子、元胡、郁金、八月札、香附、白芍；若無效，王教授經(jīng)驗可用平肝鎮(zhèn)肝藥如夏枯草、牡蠣、代赭石。若歸屬“黃疸”，可選用茵陳、郁金、虎杖、金錢
草、赤芍；不效，可試用青黛、犀黃丸。若歸屬“積”，王教授則主張用峻破消磨之品如三棱、桃仁、紅花，常選加性情緩和之活血軟堅藥，如丹皮、當(dāng)歸、丹參、夏枯草、鱉甲。
四、肝源疾病有專方慢性乙型肝炎可導(dǎo)致多種肝源性疾病，王教授于此頗有心得，尤其對肝源性月經(jīng)不調(diào)、肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血療效卓著。肝源性月經(jīng)不調(diào)主要表現(xiàn)為月經(jīng)量少，衍期，閉經(jīng)，痛經(jīng)。王教授經(jīng)驗此乃肝經(jīng)氣滯血瘀，治以行氣活血調(diào)經(jīng)，使用自擬經(jīng)驗方———奇妙調(diào)經(jīng)湯：益母草，制香附，王不留行，雞血藤，大川芎，路路通。服法：從月經(jīng)周期第１天開始，每日煎服１劑，連服５劑即止。一般服用３～４個月，行經(jīng)即可正常，屢試不爽。肝源性上消化道潰瘍出血若不能得到及時有效治療，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。王教授對此著眼于濕熱腐潰，脾陽失統(tǒng)。治以清化濕熱、溫脾攝血。凡見黑便，舌苔黃膩者，皆可用此。處方：黃連５ｇ，黃芩１２ｇ，制大黃１５ｇ，制半夏９ｇ，灶心土３０ｇ，熟附片６ｇ，白及１２ｇ，仙鶴草３０ｇ，田三七６ｇ。一般服用２～３天出血量明顯減少，５～７天黑便可以消失。
沈山曾
養(yǎng)肝益氣煎乃陳家旭醫(yī)生的經(jīng)驗用方，用于治療慢性遷延性肝炎有較好療效。沈之山曾醫(yī)生在學(xué)習(xí)了這一經(jīng)驗之后，也用它來治療該病，并取得了很好療效。而且在使用本方多年后，還補充了自己的經(jīng)驗體會。
養(yǎng)肝益氣煎藥物組成：黃芪、柴胡、枳殼、陳皮、炙甘草、當(dāng)歸、白芍等。
【病案舉例】
年初開始患黃疸型肝炎，一直在接受中西藥物治療與休息。曾服用茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯之類方藥數(shù)十劑。半年多來谷丙轉(zhuǎn)氨酶仍徘徊在７０ＩＵ左右，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，肝區(qū)壓痛，胸脅滿悶，少腹墜脹，悒悒不樂，夜寐多夢，大便略溏，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔薄白，脈虛無力。四診合參，辨證為肝氣虛弱，疏泄不及，脾失健運，治擬補肝益氣，兼以運脾，方用養(yǎng)肝益氣煎加減。處方：黃芪，柴胡，炒白芍，炙甘草，炒當(dāng)歸，炙雞內(nèi)金，炒白術(shù)，茯苓，陳皮，共７劑。
二診：上述癥狀均有好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服７劑。三診：肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶已降至正常范圍，胸脅亦和，精神舒暢，自我感覺良好。上方加入仙鶴草、紅棗，鞏固治療半月，患者已恢復(fù)正常，能參加體力勞動。
【評按】
施奠邦
中國中醫(yī)研究院施奠邦教授擅長治療各種內(nèi)科雜病，其辨證及遣方用藥經(jīng)驗獨到，并且在治療慢性乙型肝炎方面也有豐富的臨床經(jīng)驗。其分型辨治總結(jié)起來可有以下一些內(nèi)容：
１肝郁脾虛：臨床特征為右脅下疼痛久治不愈，疲乏無力；右脅及腹部脹滿；口干苦，尿黃；食欲一般尚好，舌苔薄白。治法應(yīng)擬疏肝健脾，和血調(diào)氣，基本方可選用逍遙散加味。藥物有：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、甘草、青皮、陳皮、丹參、郁金、香附。加減法：疲乏無力明顯加黃芪、黃精；右脅疼痛明顯加姜黃、雞血藤、丹參；ＡＬＴ（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）明顯升高可酌加板藍根、龍膽草、虎杖、敗醬草等。
２肝郁血瘀：臨床特征為右脅作痛，久治不愈；肝或脾明顯腫大；面色暗，皮膚有較多蜘蛛痣；舌質(zhì)暗紅。治法應(yīng)擬疏肝活血軟堅法。常用藥物：柴胡、生地、赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、郁金、丹參、莪術(shù)、鱉甲、黃芪、甘草、雞血藤、牡蠣。加減法：全身乏力者加黨參、黃精；脅痛明顯者加川楝子。
３肝腎陰虛：臨床特征為右脅作痛，手足心熱；口干，頭暈，心煩失眠；鼻衄或齒衄較多；舌質(zhì)紅，苔少或黃膩。治法擬滋腎養(yǎng)肝清熱。常用處方選用豢龍湯加減：沙參、麥冬、石斛、牡蠣、夏枯草、生地、玄參、阿膠珠、白芍、懷牛膝、茜草、白茅根、藕節(jié)。加減法：疲乏無力加黃芪、當(dāng)歸；失眠者加五味子、酸棗仁。
４脾腎陽虛：臨床特征為全身乏力，食欲不振，腹脹便溏，頭暈，腰膝酸軟；面色淡紅；下肢或有輕度浮腫；脈細小無力；舌質(zhì)淡紅、苔白。治法擬健脾益腎為主，常用處方選用培腎元煎加減：炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙草、山藥、枸杞子、巴戟天、菟絲子、桑寄生、五味子。加減法：右脅痛酌加當(dāng)歸、丹參、雞血藤、白芍、郁金；腹脹加陳皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黃疸者加茵陳。
【病案舉例１】
【病案舉例２】
患者血檢發(fā)現(xiàn)兩對半大三陽已６年，１９９３年開始肝功能異常，ＡＬＴ、ＡＳＴ（谷草轉(zhuǎn)氨酶）反復(fù)升高，經(jīng)常右脅隱痛或刺痛，伴尿黃、齒齦出血。曾連續(xù)服清熱解毒、疏肝活血之類中藥半年左右，癥狀并未明顯改善。服藥期間，ＡＬＴ、ＡＳＴ仍波動難降。來診時除上述癥狀外，訴近日常頭昏耳鳴，心煩，皮膚瘙癢。觀其面部有少許赤縷紅絲，唇色暗紅。肝肋緣下３０ｃｍ、質(zhì)中等，舌質(zhì)偏紅有瘀斑、苔少，脈弦細。３天前血檢ＡＬＴ：５１ＩＵ；ＡＳＴ：１１７ＩＵ；ＴＢＩＬ（總膽紅素）２０２μｍｏｌ／Ｌ；球蛋白３６２ｇ／Ｌ。診斷為慢性活動性乙型肝炎。辨證屬肝郁血瘀兼有肝腎陰虛，盡管虛候明顯，但濕熱未清。治擬養(yǎng)血活血、柔肝清熱為先。處方：當(dāng)歸，生地，赤芍，丹皮，廣郁金，丹參，牡蠣，柴胡，甘草，龍膽草，夏枯草，茵陳，茜草，制首烏。連服１２劑后，心煩、皮膚瘙癢及尿黃明顯好轉(zhuǎn)，齒齦出血次數(shù)減少，脅痛有所減輕，但仍頭昏耳鳴。施老認為此時宜加強滋養(yǎng)肝腎之陰，上方去茵陳、龍膽草，加沙參，阿膠珠，玄參。續(xù)進半月，復(fù)查肝功能已正常，脅痛僅在勞累后有所感覺，齒齦未再出血，頭昏耳鳴也有所減輕，肝大回縮。繼續(xù)以上方出入鞏固治療，２月后復(fù)查兩對半轉(zhuǎn)為小三陽，肝功能保持正常。
【病案舉例３】
患者于１年多前開始患乙型黃疸型肝炎，經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)正常，但兩對半呈大三陽，嗣后在１９９６干擾素治療。１９９７年２月復(fù)檢兩對半無改變，ＡＬＴ升至１０４ＩＵ；ＴＢＩＬ３０６μｍｏｌ／Ｌ。于１９９７年４月開始用聯(lián)苯雙酯和中藥治療。半月前復(fù)查：ＡＬＴ：６８ＩＵ；ＡＳＴ：３０２ＩＵ；ＧＧＴ（γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）９７ＩＵ；球蛋白３８７ｇ／Ｌ。來診時疲乏無力，右脅隱痛，出汗較多，頭昏口干，夜寐多夢，小便短黃，肝脾肋下可觸及，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細。施老認為本例屬復(fù)合證型。治擬氣陰雙補，并以柔肝清熱。藥用：黃芪３０ｇ，太子參１２ｇ，沙參１２ｇ，當(dāng)歸１２ｇ，生地１５ｇ，黃精２０ｇ，白芍１２ｇ，茯苓１２ｇ，甘草６ｇ，知母１２ｇ，牡蠣２０ｇ，川楝子１２ｇ，虎杖１５ｇ，板藍根１５ｇ。１２劑后，疲乏明顯減輕，出汗減少，右脅痛基本消失，尿黃減淡。原方略作增減續(xù)服１２劑，體檢肝脾未再觸及。復(fù)查ＡＬＴ：１３ＩＵ；ＡＳＴ：９ＩＵ；ＧＧＴ：１８ＩＵ；球蛋白３２４ｇ／Ｌ；兩對半轉(zhuǎn)為小三陽。
蔣森
乙型病毒性肝炎是因感染乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）而致的一種傳染病，因本病具有“皆相易染”的特點，故中醫(yī)認為其病因是一種疫毒之邪。在本病過程中血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ＡＬＴ）活力升高，是正氣抗邪，正邪相搏的結(jié)果；ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ陽性是正不勝邪的表現(xiàn)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，辨識正邪消長之勢，正確運用補瀉之法，可收到較好的療效。
一、急性乙型病毒性肝炎在人體免疫功能正常的情況下，感染ＨＢＶ，機體通過完全性免疫反應(yīng)，清除ＨＢＶ，與此同時肝細胞亦遭損害，引起炎癥、壞死反應(yīng)，ＡＬＴ隨之升高。若感染的ＨＢＶ較多，肝細胞受損嚴(yán)重，則臨床表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎，屬中醫(yī)“時疫發(fā)黃”范疇。由于正氣尚實，疫毒侵襲之后，正氣奮起抵抗，正實邪盛，正邪相爭激烈，故ＡＬＴ明顯升高，臨床表現(xiàn)以肝膽濕熱為主。治宜因勢利導(dǎo)，正如《讀醫(yī)隨筆》所云：“治實證者，當(dāng)直攻其邪去則正安”。祛邪，重在清熱、解毒、利濕。值得注意的是，祛邪切勿傷正，若正氣受損，無力敵邪，必致疫毒長期稽留；亦不可用大苦大寒之劑，以免冰伏不解，ＨＢＶ難以清除。故在選藥組方時，應(yīng)用甘寒解毒，甘淡利濕之品。蔣森醫(yī)生自擬的升麻解毒湯（升麻、白花蛇舌草、蒲公英、連翹、柴胡、土茯苓、薏苡仁、丹參、甘草）和加味茵陳蒿湯（茵陳、大黃、梔子、虎杖、黃柏）分別治療本?。罚独?、５４例，療程均為６０天。后方服用后大部分患者每日大便３次，２８例出現(xiàn)胃脘疼痛，體力下降。結(jié)果ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ轉(zhuǎn)陰率分別為６８例、３０例，兩組比較差異非常顯著（Ｐ＜００１）。
二、急性重癥肝炎本病是由于人體免疫反應(yīng)強烈，在免疫清除ＨＢＶ時，肝細胞大量壞死所致。中醫(yī)稱之為“急黃”，是因疫毒極盛，正氣尚實，正邪相爭劇烈，表現(xiàn)為ＡＬＴ與血膽紅素急劇同步增高。伴以熱毒熾盛，血熱血瘀癥狀。治宜重劑清熱解毒，涼血活血，以頓挫疫毒之邪，力挽正氣不敗。蔣森醫(yī)生重用赤芍（６０～９０ｇ）、大黃（２０ｇ），配以板藍根、水牛角粉、黃連、黃芩、牡丹皮、三七粉、白茅根、甘草及安宮牛黃丸或醒腦靜注射液治療中、晚期急性重癥肝炎３５例，結(jié)果１３例存活，２１例死亡。有報告用解毒化瘀或涼血化瘀法治療亞急性和慢性重癥肝炎，其療效明顯高于按溫病衛(wèi)氣營血辨證治（Ｐ＜００５））。蔣森醫(yī)生認為，本病“毒”為致病之因，“瘀”為病變之本，治之非重劑解毒化瘀，難以挽回正氣，換言之，多祛一分瘀毒，則多挽一絲正氣；挽一絲正氣，則多一線生機。若出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀，ＡＬＴ與血膽紅素同步急劇升高之后，ＡＬＴ迅速下降，即所謂“膽—酶分離”現(xiàn)象，則提示疫毒鴟張，正不敵邪，正氣將絕，預(yù)后不良。
三、慢性遷延型肝炎（ＣＰＨ）慢性遷延型肝炎是因患者免疫反應(yīng)呈低反應(yīng)狀態(tài)。ＨＢＶ持續(xù)復(fù)制，并通過免疫反應(yīng)，使少量肝細胞不斷受損，表現(xiàn)為ＡＬＴ長期輕度升高，ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ持續(xù)陽性?；颊咭苑α?、納差、腹脹、便溏、右脅隱痛、腰脛酸困為主要癥狀，證屬脾腎兩虛，邪蘊肝郁。說明正氣已虛，抗邪不力，正邪相搏，相持不下。治宜益氣升陽，補腎固本，有效地激發(fā)人體正氣，托內(nèi)蘊之毒邪外達，然后清之。根據(jù)這一原則，蔣醫(yī)生曾以自擬的乙肝Ⅱ號方治療ＣＰＨ３９例，服藥３周后，１１例ＡＬＴ明顯升高，繼續(xù)在原方中酌加清利之品，４周后ＡＬＴ下降，ＨＢｅＡｇ全部轉(zhuǎn)陰，其中８例ＨＢｓＡｇ轉(zhuǎn)陰，并認識到ＡＬＴ升高是Ｄａｎｅ顆粒轉(zhuǎn)陰的先兆。后將乙肝Ⅱ號方改進為升陽益氣解毒湯（黃芪、黨參、仙靈脾、巴戟天、桑寄生、白花蛇舌草、桂枝、升麻、葛根、柴胡、蜂房）觀察治療ＣＰＨ１００型，其中３９例出現(xiàn)輕度黃疸，ＡＬＴ明顯升高。后改服升麻解毒湯１月余，癥狀消失，ＡＬＴ恢復(fù)正常，ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ轉(zhuǎn)陰而告痊愈。蔣醫(yī)生將這種現(xiàn)象稱之為“正復(fù)勝邪現(xiàn)象”。有不少報告亦觀察到中藥治療慢性乙型肝炎，在ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ轉(zhuǎn)陰前絕大多數(shù)病人ＡＬＴ明顯升高。因使用免疫增強劑后，或是增加了肝細胞膜上組織相容性抗原ＨＬＡ的表達，或是提高了細胞毒性Ｔ細胞（Ｔｃ）的活性，或是提高和活化了巨噬細胞的功能，隨著免疫清除ＨＢＶ，必然伴有肝細胞損傷，表現(xiàn)為ＡＬＴ升高，１～２個月則恢復(fù)正常。大量臨床實踐證明，治療ＣＰＨ，非益氣升陽，補腎固本，激發(fā)正氣，促使產(chǎn)生“正復(fù)勝邪現(xiàn)象”，則難以徹底清除疫毒，使ＨＢｓＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ轉(zhuǎn)陰、ＡＬＴ下降而痊愈。
四、慢性活動性肝炎（ＣＡＨ）慢性活動性肝炎的發(fā)病機理可能與細胞免疫功能低下，ＨＬＡ表達減少，Ｔｃ不能有效地清除細胞內(nèi)的ＨＢＶ，以及細胞膜成分的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。這樣使炎性因子釋放和炎性細胞過度活化，肝細胞受損較重。中醫(yī)認為，本病一方面正氣受傷，脾腎已虛，氣血不足；另一方面毒邪內(nèi)陷，濕熱毒蘊，血瘀血熱，正邪相爭激烈，表現(xiàn)以實證為主。此時若以黃芪、仙靈脾等峻補其虛，勢必閉門留寇，助長內(nèi)蘊之熱毒，使ＡＬＴ居高不下，甚至因肝細胞大量壞死而形成重癥肝炎，此類教訓(xùn)屢見不鮮。治之應(yīng)按《讀醫(yī)隨筆》“若病久正氣受傷，邪已內(nèi)陷，重用攻擊，不佐以補者，為邪氣在里故也，……待至攻去其邪，里邪勢殺，而后補藥盡其余焰，故效捷而亦無余患也”的原則，分三步進行治療。第一步重在清熱解毒，涼血活血，以抑制和消除肝細胞炎癥、抗肝細胞損傷，在升麻解毒湯中加入赤芍、牡丹皮、水紅花子、茜草、白茅根等。經(jīng)治１～２個月，ＡＬＴ下降，黃疸消退，出血傾向消失，其他癥狀減輕后，乏力、食少、腹脹、腰脛酸困、口燥咽干等氣陰兩虛癥狀顯現(xiàn)，屬正虛邪戀，正邪相趨緩。因此，第二步應(yīng)以調(diào)理為主，即以扶正為主兼以祛邪。扶正應(yīng)緩補、平補，不宜峻補、溫補；祛邪應(yīng)甘寒解毒，甘淡利濕，切勿大苦大寒傷脾敗胃。常以黃芪、黃精、山藥、女貞子、白花蛇舌草、蒲公英、生薏苡仁、土茯苓、當(dāng)歸、丹參、三七、牡丹皮、生蒲黃、白茅根、甘草組方，用此方治療２個月左右，主要癥狀消失，肝功能正常后，再以升陽益氣解毒湯為基礎(chǔ)，隨癥加減，使其出現(xiàn)“正復(fù)勝邪現(xiàn)象”和ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ轉(zhuǎn)陰而愈。
五、ＨＢＶ攜帶者ＨＢＶ攜帶者是因宿主免疫耐受和免疫缺陷，對ＨＢＶ無免疫反應(yīng)，以致病毒不能清除。這類患者無明顯癥狀和體征，蔣醫(yī)生曾以體外實驗具有抑制ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ作用的大黃、虎杖、黃柏、蠶砂組方，治療本?。常怖Y(jié)果患者服藥后大便頻多，體力日降，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ無一例轉(zhuǎn)陰。后來，根據(jù)“邪之所奏，其氣必虛”和“久病必虛”的理論，用升陽益氣解毒湯加紫河車、冬蟲夏草治療本病８８例，結(jié)果４０例出現(xiàn)“正復(fù)勝邪現(xiàn)象”，ＨＢｅＡｇ同時轉(zhuǎn)陰。臨床觀察表明，治療本病非激發(fā)正氣、托邪外出，ＡＬＴ升高，出現(xiàn)“正復(fù)勝邪現(xiàn)象”，則ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ不可能徹底轉(zhuǎn)陰。
綜上所述，正邪相搏貫穿于乙型肝炎的全過程，ＡＬＴ升高是正邪相搏的結(jié)果，切不可一見ＡＬＴ升高，就用大苦大寒清熱解毒之劑；ＨＢＶ標(biāo)志物持續(xù)陽性，是正氣抗邪不力，正不勝邪的表現(xiàn)，絕不能單純以體外實驗證明具有抑制ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ作用的藥物組方治療。治療乙型肝炎應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及肝功能、ＨＢＶ標(biāo)志物等情況，判斷正邪消長之勢，正確運用中醫(yī)正邪理論，扶正而不助邪，祛邪而不傷正，達到正復(fù)勝邪，邪去正安的目的。
謝宗昌
辨治乙型肝炎與腎炎合病的經(jīng)驗
乙型肝炎與腎炎合病臨床上并不多見，但治療起來卻有些困難。在這方面，謝老有自己的經(jīng)驗與體會。
【病案舉例】
患者半年前患感冒，經(jīng)半月后痊愈，但出現(xiàn)眼瞼及面部浮腫。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿蛋白（＋＋）、服用潑尼松４０ｍｇ／ｄ，半月后復(fù)查，尿蛋白仍為（＋＋），于是停藥。半月后再查尿蛋白（＋＋＋＋），下肢出現(xiàn)浮腫，壓之凹陷，重服潑尼松３５ｍｇ／ｄ及雷公藤等藥。１個月后，尿蛋白降為（＋＋），以后繼續(xù)服上藥，經(jīng)４個月，尿蛋白持續(xù)在（＋～＋＋），并發(fā)現(xiàn)ＨＢｓＡｇ陽性，診斷為：①慢性腎小球腎炎，②乙型肝炎。體檢：血壓２１／１３ｋＰａ，眼瞼皮膚輕度浮腫，下肢輕度浮腫。尿常規(guī)：蛋白（＋＋＋＋），紅細胞２～３／ＨＰ，顆粒管型偶見。血檢：尿素氮３７１ｍｇ／Ｌ，肌酐７６ｍｇ／Ｌ，ＨＢｓＡｇ＞１∶５１２，ＨＢｅＡｇ陽性，ＡＬＴ２７ＩＵ，ＡＳＴ４０ＩＵ，尿β２Ｍｇ＜００５ｇ／Ｌ，尿ＩｇＧ６６４ｍｇ／Ｌ，尿Ａｌｂ：１２６７ｍｇ／Ｌ。主訴：乏力，神疲，腰酸，上腹部不適，噯氣，睡眠差，舌淡，苔薄白微膩，脈細數(shù)。辨證：脾腎氣虛，濕濁內(nèi)留。治擬：健脾益腎，固精利水。藥用徐嵩年固腎方加玉屏風(fēng)散加減：蟬衣１０ｇ，益母草３０ｇ，制何首烏１５ｇ，杜仲、補骨脂、覆盆子各２０ｇ，玉米須３０ｇ，生黃芪３０ｇ，蒼、白術(shù)各１０ｇ，防風(fēng)１０ｇ，沉香５ｇ（后下），茯苓１５ｇ，配合百令膠囊５片，每日３次，玄駒粉１０ｇ，每日３次。服藥３０劑后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫消失，以后在原方基礎(chǔ)上，加減變化，加入貫眾、赤芍、紫草及金錢草，煎湯代茶飲，調(diào)治３個月，ＨＢｅＡｇ轉(zhuǎn)陰，提示乙肝病情改善，傳染性減弱，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
【評按】
沈敏南
運用“從逆法”治乙型肝炎表面抗原攜帶者經(jīng)驗
《素問·至真要大論》有“微者逆之，甚者從之”的記載，據(jù)此，沈醫(yī)生將在同一患者的同一病證，先用從治法，繼后用逆治法的治療方法名為“從逆法”，并用此法治療若干疑難雜病取得了很好療效。其中，治乙型肝炎表面抗原攜帶者的經(jīng)驗，就屬此法。
【病案舉例】
患者體檢中發(fā)現(xiàn)ＨＢｅＡｇ陽性，又復(fù)查ＨＢｓＡｇ、抗—ＨＢｃ均陽性，但無明顯不適。曾用清熱解毒藥為主，佐以溫通陽氣方，治療３個月無效。于是，轉(zhuǎn)沈醫(yī)生治療。除舌質(zhì)偏紫，苔薄凈，脈象偏小外，其余均未發(fā)現(xiàn)異常。先用從治法治之，藥用：生黃芪２０ｇ，肉桂４ｇ，仙靈脾１０ｇ，補骨脂１０ｇ，砂仁５ｇ（后下），熟地黃１５ｇ，山萸肉１２ｇ。服１０劑后，胃納顯著下降，大便每２日１次，舌質(zhì)紅、苔黃膩，尿色黃。肝功能中谷丙轉(zhuǎn)氨酶６５ＩＵ，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗—ＨＢｃ仍均陽性。即用逆治法治之，藥用茵陳２０ｇ，田基黃２０ｇ，垂盆草２０ｇ，虎杖２０ｇ，平地木２０ｇ，茯苓１５ｇ，豬苓１５ｇ，車前草１５ｇ，白茅根１５ｇ，制大黃１５ｇ，黑梔子１０ｇ，淡黃芩１０ｇ，佩蘭１０ｇ，藿香１０ｇ，制半夏１０ｇ，板藍根１０ｇ。此方加減連續(xù)２個月，癥狀全無，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，復(fù)查肝功能全部正常，乙肝三系除抗—ＨＢｃ陽性外，其余均陰性。
【評按】
出現(xiàn)苔黃膩、胃納差、尿色黃時，表示濕熱毒邪已對抗。即用逆治法用大劑量清熱解毒、抗病毒藥治愈。ＨＢｓＡｇ攜帶者，用溫?zé)嶙萄a藥有增強激活免疫作用，使機體產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，再進行抗病毒治療，能使ＨＢｓＡｇ轉(zhuǎn)陰。
沈醫(yī)生總結(jié)認為，用從逆法的病證有兩個指征，一是病機復(fù)雜，二是痼疾宿邪。乃先用從治法誘邪活動，后用逆治法直搗邪穴。
尚需指出的是，從逆法是由從治、逆治二法組成，從治是關(guān)鍵，逆法是目的。從治掌握分寸，輕者不能驅(qū)邪、誘邪，重者必傷正氣。從治法取效時常加重主癥，應(yīng)告知患者與家屬，給予配合。逆治是調(diào)整陰陽，以冀根除的目的。若１次從逆法疾病尚未痊愈，可用２次以上從逆法治療。另外，臨床體會到中藥也有耐藥性，特別是祛邪藥的耐藥性更易產(chǎn)生。用從逆法治療，即用藥性截然相反的兩類藥前后治療，能避免或減少耐藥性的產(chǎn)生，從而更能發(fā)揮藥物的作用。確有別具匠心之妙處。（張紹儉）
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