心力衰竭與心臟康復
作者：謝萍[1] 吳文翔[1]
單位：甘肅省人民醫(yī)院[1]
心力衰竭（心衰）是由于心臟結構或功能異常導致心室充盈和射血能力受損而引起的一組復雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、氣短及液體潴留，是各種心臟病發(fā)展的終末階段。據(jù)流行病學資料顯示，我國成人心力衰竭患病率為0.9％，并隨著年齡的增加，心衰患病率逐漸上升；另外，心力衰竭患者4年死亡率達50％，嚴重心衰患者1年死亡率高達50％。由此，心衰有發(fā)病率高、病死率高及預后不佳的特點，因而尋求有效的治療是減輕心衰患者癥狀、改善其預后、提高其生存率的關鍵。
現(xiàn)階段心衰的治療著重于“抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活和心肌重塑，提高生活質(zhì)量和延長其壽命”的模式。目前心衰的治療主要包括：①藥物治療，這仍是目前最基本的治療方式；②介入治療: 如CRT或CRT-D及各種心臟輔助裝置的應用；③心臟移植：其療效較好，但受供體、費用及技術手段等因素的制約，使其發(fā)展前景不容樂觀。心衰的病理機制較為復雜，除針對基礎病的治療外，應該進行多途徑、多位點的綜合治療。心臟康復治療，因其能減少主要心血管事件發(fā)生率，增強運動能力和心臟功能，改善慢性心衰患者癥狀及遠期預后，從而受到越來越多的重視。心臟康復已經(jīng)成為現(xiàn)代心臟病治療不可或缺的一部分，ACC/AHA以Ｉ級證據(jù)級別推薦用于慢性心力衰竭患者的治療，由此可見心臟康復對于慢性心力衰竭治療的重要性。
一、心臟康復在心力衰竭治療中的優(yōu)勢
1.提高心衰患者心排出量，逆轉(zhuǎn)心室重構
薈萃分析表明，長期有氧運動訓練運動能改善心衰患者的LVEF、心排血量、舒張末容積和收縮末容積，表明長期有氧運動可輕度逆轉(zhuǎn)左心室重構。Wisloff等的研究表明，間斷高強度有氧訓練能夠更大程度地改善收縮功能。Belardinelli等對中、重度射血分數(shù)降低的心衰患者的研究表明，運動訓練2個月可改善等容舒張時間、舒張早期及晚期充盈；兩項隨機對照試驗顯示，運動訓練可改善舒張期左心室僵硬度，降低充盈壓，表明運動訓練可以改善舒張功能。而且，對于穩(wěn)定收縮性心衰患者，無論哪種運動方式均可逆轉(zhuǎn)左心室重構。
2.改善身體機能和運動能力
心衰穩(wěn)定期的患者康復鍛煉的主要益處是能改善運動能力，并能增加氧攝入峰值（peak VO2）。運動能力的增加能使心衰患者進行更高的強度或更長的時間日?；顒?，進而有助于改善運動能力，從而利于增加患者治療疾病的自信心。另一方面，有研究證實運動訓練能使射血分數(shù)下降的老年人的運動耐力增加。目前最大的一項多中心臨床研究HF-ACTION中，有氧訓練使6分鐘步行測試距離、標準化心肺運動測試的耐受時間和峰值氧消耗量顯著增加。且按年齡分層時，老年受試者比年輕的受試者獲得更多的益處。
3.改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量
康復運動對心臟功能有許多有益的機制。運動已被證實能改善心衰患者的心室舒張壓力、氧耗量和通氣。針對心衰的心臟康復研究已經(jīng)證明康復運動能改善生存質(zhì)量得分和減輕患者癥狀。HF-ACTION研究入組2331例NYHA Ⅱ～Ⅳ級的心衰患者，隨機分運動組(進行6個療程的中強度運動，隨后進行家庭運動治療) 和對照組，平均隨訪時間30個月。研究中應用堪薩斯城心肌病生存質(zhì)量量表（KCCQ）計算出運動組的平均分值與對照組比較。研究得出的結論: 運動治療可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，這種改變主要發(fā)生在治療早期并可持續(xù)整個過程。
二、心力衰竭心臟康復鍛煉方式
在臨床工作中，我們需要對心衰患者制定科學合理的運動處方，才能保障他們的康復運動安全有效。心力衰竭的康復以運動康復為主。目前臨床上主要使用心肺運動實驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）、6分鐘步行運動試驗等。
①CPET綜合應用呼吸氣體監(jiān)測技術、計算機技術和活動平板或踏車技術，實時檢測不同負荷條件下受試者機體氧耗量和二氧化碳排出量的動態(tài)變化?？刹捎锰ぼ嚮蜻\動平板的方式進行。CPET主要是運用峰值氧耗量（VO2 max）和最大無氧代謝閾值（VO2 AT，anaerobic threshold，AT）等指標來制定心衰患者運動處方及評價運動效果。
②６分鐘步行實驗簡便易行，在臨床的開展也較為普遍，特別適合中、重度慢性心衰患者。在無條件開展CPET的偏遠落后地區(qū)及基層醫(yī)院，可用６分鐘步行實驗代替CPET，能起到相似的作用。
此外，心力衰竭患者的康復運動方式還包括、心電圖運動試驗（包括活動平板和功率自行車試驗）、腹式呼吸、放松療法、醫(yī)療體操等，中國傳統(tǒng)保健方式如太極拳、氣功、導引等都可以合理采用。
三、合理制定心臟康復鍛煉計劃
運動處方的內(nèi)容主要包括運動種類、運動強度、運動時間和頻率等。運動方式主要以有氧運動為主（連續(xù)有氧運動或間歇有氧運動），如走路、騎車、游泳、爬樓梯等。每次運動時間以30～60min為宜，體弱者應適當延長熱身運動時間。運動頻率以每周3～5次為最佳。同時配合阻力運動，如采用啞鈴、杠鈴、彈力帶等方式，可以顯著改善肌肉收縮力以及神經(jīng)——肌肉功能，增強運動康復的效果，是有氧運動的補充，因此，將有氧運動與阻力運動結合進行是康復鍛煉的最佳方式。運動強度是運動處方最核心的內(nèi)容，應充分考慮心衰患者病情、體力狀況、既往參加體力鍛煉的經(jīng)歷以及心理狀態(tài)等綜合情況，為其制訂個體化的運動處方。運動強度常用的參照指標如下：①按最大預測心率（HR max）計算：使運動目標心率達到HR max［HR max=220－年齡（歲）］的65％～75％。而考慮到患者的安全性，《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》建議運動開始階段將目標心率控制在HR max的50％～60％。②按儲備心率（HRR）計算：HRR=最大運動時心率－靜息時心率。運動時目標心率＝靜息心率+（40％～70％的HRR）。③按VO2 max計算：一般選擇50％～80％VO2 max的運動強度，體力衰弱者可從50％VO2 max開始，逐步遞增。
四、心臟康復運動過程中的安全性和依從性
慢性心力衰竭尤其是年齡大的心衰患者進行運動康復的原則首先需考慮安全性。對于有明確禁忌癥及處于急性期的心衰患者不建議安排康復治療。只要經(jīng)過恰當?shù)脑u估、危險分層、患者教育及遵照現(xiàn)有指南或共識進行康復運動治療，康復運動誘發(fā)心臟病事件是能夠預防的。
慢性心衰患者的運動康復需要長期堅持，因此依從性尤為重要。通常依從性不好的原因主要有缺乏經(jīng)濟條件、對運動效果的認識不足、缺乏專業(yè)的康復訓練人員等，同時由于住院期間時間限制，運動練習機會不足。有研究表明，通過對患者的身體狀況、生活習慣和既往活動量的評估制訂個體化運動康復方案可以增加患者康復治療的依從性；在心臟醫(yī)生和康復訓練人員監(jiān)督下的運動訓練有更好的依從性。另外，完善硬件設施配置及相關康復人員的培養(yǎng)對增加患者的依從性也很重要。
五、小結
大量研究證實，對慢性心衰患者進行以運動訓練為基礎的心臟康復是安全、有效的，而且慢性心衰患者科學的心臟康復計劃可有效降低心血管風險和主要心血管事件發(fā)生率，改善其運動耐量和心功能，提高生活質(zhì)量。因此，進一步探索和制定科學有效的慢性心衰康復計劃及管理模式是心衰治療領域未來的研究方向及新突破。為使綜合心臟康復更切實可行，易于管理實施，成立社區(qū)心臟康復中心將會是一個理想的模式，實行三站式康復即: 院內(nèi)康復、社區(qū)康復、家庭康復。 心力衰竭康復治療在我國開展的較晚，目前仍處于早期發(fā)展階段。對于我國這樣一個具有龐大心衰患者基數(shù)的國家，心臟康復具有廣闊的應用前景。
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