文章來自《心血管病學進展》2022年第8期
作者：李孟娟 李真 張秀杰 蘇麗萍 劉萌垚 薛亞男 劉瑩
(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科，遼寧 大連 116021)
2021年美國心臟病學會雜志JACC發(fā)表的《心力衰竭患者的心臟康復：JACC專家共識》[1](以下簡稱《共識》)回顧了現(xiàn)有的證據和指南，強調心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)對于改善心力衰竭(heart failure，HF)患者的功能狀態(tài)和臨床結局的益處，強烈建議將CR作為患者標準管理的一部分，并為CR的實施提供了科學指導?，F(xiàn)結合近年來國內HF患者CR的研究進展，對該共識的重點內容進行解讀。
傳統(tǒng)觀點認為，HF患者運動有風險，通常不鼓勵患者參加體育活動。近年來多項研究證明了長時間臥床和不活動的害處，并證實了鍛煉和身體活動的安全性和明確的臨床獲益。CR目前被認為是慢性、穩(wěn)定性HF患者臨床管理的重要組成部分。在最新的美國HF管理指南中，將CR列為ⅠA類推薦[2]，雖然CR已被證明有明顯的結果優(yōu)勢、成本效益和指南強有力的建議支持，但仍未被臨床充分推廣使用。 CR普及和實踐不足源于多種因素，其中轉診、醫(yī)保覆蓋政策、依從性及對獲益情況的認識是關鍵因素。中國CR主要聚焦于慢性HF患者，雖然起步較晚，但緊跟國際步伐，2020年中國康復醫(yī)學會心血管病預防與康復專業(yè)委員會編寫了《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》[3]。與中國HF患者CR的共識相比，美國心臟病學會雜志JACC發(fā)表的《共識》除了闡述CR的概念和組成部分、患者的獲益機制、常見的運動類型、運動處方的制定外，還強調了CR非運動部分的內容、不同類型HF患者的CR及未來應關注的研究內容。
1 CR的定義及組成部分
與國內共識[3]一致，CR的目標不僅是改善患者的健康狀態(tài)和生活質量(quality of life，QoL)，更強調了幫助HF患者建立自我管理技能的重要性。《共識》將CR定義為：CR是一個在醫(yī)生監(jiān)督下進行的計劃或項目，包括醫(yī)生提供運動處方、心血管風險因素糾正、心理社會評估和結果評估。專家小組強調，單純的運動訓練(exercise training，ET)不是CR，CR 計劃是包含多個組成部分的綜合干預，HF患者CR的主要內容應包括：(1)患者功能狀態(tài)、身體活動能力和耐受性的基線評估；(2)HF和合并癥的個體化風險評估；(3)個體化運動處方；(4)運動監(jiān)測(包括遠程監(jiān)測)；(5)教育計劃；(6)飲食和營養(yǎng)咨詢；(7)戒煙計劃；(8)適當的心理評估和治療；(9)患者個體化康復進程和整體計劃目標的監(jiān)督；(10)藥物使用的全面評估，包括劑量和依從性；(11)醫(yī)患之間的溝通和互動等。CR已經從由醫(yī)生監(jiān)督進行的運動計劃發(fā)展成為一個全面的、多學科的項目，CR的多學科團隊通常由臨床醫(yī)療主管、內科醫(yī)生、護士、運動專家或生理學專家、營養(yǎng)師等組成，并與轉診醫(yī)生、患者及其家屬相互溝通、協(xié)作(圖1)。
注:CR的共同組成部分在中心圓圈中表示;CR團隊、HF管理團隊、患者和照顧者以及參與過渡期管理的其他團隊成員之間應密切合作和溝通,尤其在住院后出院、急性向非急性或轉診到長期護理機構的過渡期,在外圓中表示。
圖1 CR和團隊協(xié)作的常見組成部分
2 HF患者ET的獲益機制
HF患者運動不耐受、慢性疲勞、各項活動能力下降是多種因素共同作用的結果，主要歸納為心臟核心機制和外周機制兩大方面。作為核心的心臟心輸出量不足和心室充盈壓增高導致運動肌肉血液灌注不足，進而提早出現(xiàn)無氧代謝和肌肉疲勞；外周骨骼肌功能障礙，表現(xiàn)為外周氧攝取障礙及纖維類型、收縮效率和代謝的變化；其他內皮功能障礙、肥胖、交感活性增高、血管收縮以及炎性細胞因子水平增高等因素也參與其中。研究發(fā)現(xiàn)，HF患者進行ET可以逆轉或抑制上述相關因素或機制(圖2)。
圖2 HF患者ET獲益的作用機制
3 不同類型HF患者的CR
《共識》總結了不同類型HF的CR的獲益證據。對于射血分數降低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者，ET在改善其QoL、運動能力，降低住院率方面的獲益已經非常明確，但在左心室重塑和左室射血分數上的獲益僅為輕度或具有改善趨勢。實際上大多數HFrEF 患者接受CR后，雖然左室射血分數沒有改善，但ET的作用機制仍然起著作用[4]，患者仍可臨床獲益。因此，《共識》指出左室射血分數的改善不應作為ET獲得生理和臨床益處的必要指標。
對于射血分數保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)患者，一致證據表明 ET能夠改善患者運動能力和健康相關QoL，并且對HFpEF患者來說是安全的。
對于近期急性HF患者，目前認為病情穩(wěn)定后進行ET是安全可行的，可作為疾病管理方案的補充但證據有限。最近發(fā)表的隨機多中心訓練結合教育——聯(lián)合治療提高新近出院HF患者的預后(EJECTION-HF)研究[5]顯示，對于近期因急性HF住院的患者，在HF治療管理中加入醫(yī)生監(jiān)督下的康復中心，ET是安全和可行的，但并不能降低死亡或再入院的復合終點。
對于紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅲ級的進展期HF患者，如果患者能夠耐受體力活動，長期ET可以改善每搏量、減輕心臟擴大、提高QoL。對于NYHA心功能Ⅳ級或D期的HF患者，目前尚無足夠數據評價CR的有效性和安全性，國內則把NYHA心功能Ⅳ級列為CR的禁忌證[6]。同樣值得關注的是，需要機械循環(huán)支持治療和心臟移植的患者術后早期進行CR也可獲益，持續(xù)左心室輔助裝置治療患者的CR(Rehab-VAD)研究[7]顯示，中等強度的有氧ET是安全的，雖然峰值攝氧量(peak oxygen uptake，VO2 peak)未改善，但患者的健康狀態(tài)、踏車時間和下肢力量有了顯著的改善。
4 CR常見的運動類型
4.1 有氧運動
有氧運動是ET的主要形式，包括跑步、騎自行車、跳舞、游泳和其他運動。有氧運動已被證明可以逆轉穩(wěn)定型HF患者的左心室重塑，改善有氧能力和VO2 peak，減少心血管疾病的危險因素。中等強度持續(xù)訓練(moderate continuous training，MCT)是最受推崇的ET方式，具有有效性、安全性，患者的耐受性也較好。
4.2 抗阻運動
有氧聯(lián)合抗阻運動能顯著改善HF患者的亞極量運動耐力、肌力和QoL。有氧運動和有氧聯(lián)合抗阻運動都能有效改善HF患者的VO2 peak，但與有氧運動相比，抗阻運動更能增強肌肉力量和肌肉質量，對于改善HF患者的身體功能和減少功能障礙也有重要作用。與人們的擔憂相反，《共識》指出，增加動態(tài)抗阻運動會使身體產生急性和慢性適應，例如心輸出量、步行距離、運動能力、呼吸效率和QoL的改善，但不會對左心室重塑和N末端腦鈉肽前體水平產生不良影響。
對于容易出現(xiàn)肌肉減少癥和骨骼肌改變的HF患者，如老年人和女性患者，更適合通過抗阻運動提高其肌力和日常生活能力，如針對特定的肌群使用彈力帶進行鍛煉。然而，必須強調的是，抗阻運動只是有氧運動的補充，并不能代替有氧運動。且由于樣本量少、臨床研究有限等問題，關于阻力運動的安全性仍存在爭議。
4.3 間歇訓練和高強度間歇訓練
《共識》強調，與持續(xù)運動相比，間歇運動能夠有效提高大多數人的運動能力。間歇運動中，短時間的中等至高強度運動和較長時間的恢復運動交替進行，恢復階段使患者可以處于低負荷或無負荷運動狀態(tài)。高強度間歇訓練(high-intensity interval training，HIIT)具有較好的安全性，能增加患者的VO2 peak和有氧能力，并且在逆轉心臟重構方面優(yōu)于MCT。也有相關證據表明，HIIT能夠改善患者的生理狀態(tài)、QoL和功能儲量。對于虛弱、健康狀態(tài)極差、肌肉減少癥的患者而言，MCT實際上可以被視為HIIT，因為即使在較低的運動負荷下，對這些患者來說也可能是相當困難的。以往的研究中并無患者因為不能耐受高強度的訓練而退出，但提高患者依從性以及安全性仍然是需要考慮的問題?！豆沧R》認為，HIIT的方案需要進一步標準化，并根據患者的需求進行個體化調整。在以往研究的基礎上，專家小組也將HIIT和MCT進行了比較(表1)。
表1 HF患者MCT和HIIT的比較
注：“+”越多表示該活動類型下對應條目的程度越高。
4.4 吸氣肌訓練
呼吸肌無力在HF患者中普遍存在，病因有很多種，包括機械和代謝因素或氧化應激。吸氣肌訓練有利于改善穩(wěn)定型HF和呼吸肌無力患者的呼吸肌力量和呼吸困難，且多項研究已經證實吸氣肌訓練對于HFrEF和HFpEF患者的安全性和益處。當患者病情嚴重時，吸氣肌訓練可以幫助患者過渡到傳統(tǒng)的CR，同時提高患者的心肺功能和QoL。在有氧運動的基礎上增加吸氣肌訓練能夠減少呼吸困難，增加VO2 peak和運動時間，并改善QoL。吸氣肌訓練也逐漸納入到HF患者的個體化康復計劃中。
4.5 局部肌肉訓練
傳統(tǒng)的CR主要是全身鍛煉，國內指南尚未涉及局部肌肉訓練。有研究[8]指出即使是小范圍的局部肌肉鍛煉也能顯著提高運動能力，局部肌肉訓練可以在不增加心輸出量的情況下，改善患者的肌肉結構、提高氧運輸和肌肉耗氧量。局部肌肉訓練作為提高HF患者運動能力的一種重要訓練類型，對于運動儲備能力小、嚴重功能障礙的患者尤其有用。
5 制定運動處方的建議
專家小組強調，應在基線評估的基礎上結合患者和治療團隊的目標制定個體化的運動處方，并且強調了患者參與運動處方制定的重要性。除了患者和CR團隊外，轉診醫(yī)生也應該了解患者的運動處方?！豆沧R》總結了一種實用的方法來開發(fā)CR一部分的運動處方。
心肺運動試驗(cardiac pulmonary exercise text，CPET)的基線測試可用于確定患者是否可以安全運動，這與中國共識相一致[6]，此外還要檢查有無血壓異常、早期缺血變化和明顯心律失常。CPET的常用方法是使用Naughton方案中的跑步機測試，無法在跑步機上進行運動測試的患者，可以使用踏車試驗和步行試驗。在CPET期間，強烈鼓勵患者達到Borg自感勞累分級量表(6～20級量表)評分>16分(16分相當于85%的費力)和呼吸交換率>1.05或1.10(運動時的通氣反應：VCO2/VO2)。當無進行CPET的場所時，可以使用不需要交換氣體的分級運動試驗或其他方式來評估運動能力，如6分鐘步行試驗。運動強度的指導可以參考HF-ACTION試驗[9]運動方案使用的心率儲備(heart rate reserve，HRR)的百分數(表2)，以60% HRR為例，目標心率=靜息心率+0.6×(峰值心率-靜息心率)，峰值心率在患者最近運動時測量，靜息心率是在靜坐休息5 min后測量。對于持續(xù)性心房顫動或頻發(fā)室性期前收縮的患者，HRR和心率監(jiān)測儀不可用時，HF-ACTION試驗建議采用Borg自感勞累分級量表來指導運動強度。
表2 HF-ACTION試驗ET計劃
對于正在服用β受體阻滯劑的患者，可能無法達到規(guī)定的心率，可以用12～14的自感勞累等級來指導運動強度。對于運動性缺血或心絞痛的患者，運動強度可設定為比開始心絞痛或缺血時的心率低10次/min。
如果患者可以耐受阻力訓練，《共識》推薦使用有氧運動與間歇性抗阻運動相結合的互補模型，如插入10 s的步行。隨著患者耐受程度的增加，可在10～12周逐漸增加運動持續(xù)時間和運動強度。對于嚴重衰弱的患者，建議使用超短程訓練，休息聯(lián)合5～20 s低到中等強度的間歇運動，有助于提高患者的功能狀態(tài)。抗阻運動則可以從低重量和高重復次數開始，循序漸進，舉重或彈力帶的阻力運動類型更容易融入HF患者的日?；顒又?。有肥胖癥的HF患者，可以使用吊帶步行輔助裝置或抗重力跑步機。
運動處方的方案通常遵循FITT原則：頻率(F)、強度(I)、時間(T)和類型(T)。例如，患者被規(guī)定每隔一天(頻率)進行中等強度(強度通常通過感知強度等級來判斷，可以使用Borg自感勞累分級量表測量)的20 min(時間)的步行(類型)運動。《共識》列出了FITT的簡化示例(表3)。
表3 HF患者CR的運動處方
注：*中等強度：目標心率的50%～69%；#高強度：目標心率的70%～<90%。
運動處方的功能狀態(tài)獲益可以通過患者癥狀的變化、NYHA心功能分級和QoL進行評估，通過CPET的VO2 peak或6分鐘步行試驗的變化進行測量。對于未參加正式CR項目的HF患者，《共識》認為“生活方式鍛煉”(例如步行、盡可能走樓梯、步行去買菜、修剪花草和跳舞)以及有組織的活動和鍛煉也可以獲益(表4)。
表4 HF基于康復中心的CR和非中心運動計劃的組成部分
6 CR的非運動部分
盡管運動療法是 CR的核心，但其他組成部分也發(fā)揮著不容忽視的作用。這些成分可能是疾病病因和二級預防(例如營養(yǎng)、戒煙)的中心內容，也可能與常見的合并癥(如抑郁)或并發(fā)癥有關。非運動部分的評估和治療是CR達到最佳效果的保證。
6.1 營養(yǎng)管理
飲食和營養(yǎng)是心血管疾病病理生理學的關鍵影響因素。各種飲食結構(如素食、地中海飲食等控制高血壓的飲食方法)、鈉攝入量和減重飲食等，都應納入患者的基線評估中。由于肥胖可能掩蓋肌肉萎縮問題，還要評估肥胖患者熱量和蛋白質的攝入情況。根據患者癥狀、共病情況等的差異，需要為患者提供個體化的飲食咨詢。在患者進行CR前使用標準化問卷評估患者的飲食情況，并為患者制定個體化目標和策略，在CR完成或接近完成時再次對患者進行營養(yǎng)評估，這些評估最好由營養(yǎng)師完成。為了保證患者得到充分的飲食指導，還可以定期對患者進行隨訪。
6.2 生活方式的改善
通過加強體育鍛煉、避免肥胖、戒煙、保持健康飲食、降低膽固醇、保持血壓和血糖正常等建立健康的生活方式，有利于降低HF終身風險，并能更好地維持心臟結構和功能。生活方式的改善通常貫穿整個CR。
6.3 心理干預
HF患者常出現(xiàn)抑郁、焦慮和輕度認知功能障礙，因此患者心理的評估應該是初始評估的一部分，并應該在康復期間的適當時間間隔內多次進行，常用的標準化評估問卷有貝克抑郁量表、患者健康問卷等。對于有嚴重抑郁和/或自殺風險的患者，應立即轉診給心理學專家并進行適當的治療。對于有輕度抑郁和/或焦慮癥狀的患者，應該在康復期間進行干預。CR中的小組教育也應包括關于HF患者心理(壓力、焦慮、抑郁和憤怒)干預的課程，有助于提供治療和改善的策略。這部分應該主要由心理學專家和社會工作者進行。
6.4 健康教育
CR為患者提供了健康教育的理想環(huán)境。可通過小組教育和患者的個體化教育相結合的形式，常見主題包括：(1)營養(yǎng)：優(yōu)質脂類、食鹽、減重、食物標簽的閱讀、“謹慎”飲食和用餐行為；(2)HF癥狀的識別和監(jiān)測；(3)HF的自我管理策略，包括體重監(jiān)測和利尿劑的使用；(4)什么是HF？心臟的解剖學和生理學知識；(5)心血管疾病的術語和診斷；(6)HF常見的手術方法和設備；(7)治療HF的藥物和其他常用的藥物；(8)HF合并癥的自我管理策略；(9)戒煙；(10)心理社會壓力的識別和管理；(11)工作、愛好以及康復之外的體育活動；(12)終生健康生活方式計劃；(13)照護目標、臨終關懷、與照顧者的溝通。
7 未來的方向
中國CR的參與度及轉診的依從性都處于較低水平[10-11]。CR計劃主要以患者長期的有氧訓練為基礎，這對那些有工作時間沖突、活動選擇有限和收入不能保障的患者，維持治療依從性具有挑戰(zhàn)性?！豆沧R》主要提出了以下提高患者參與的措施(表5)。
表5 提高CR轉診率和依從性的策略
7.1 新的康復模式
近年來，出現(xiàn)了多種新的模式，包括居家CR，基于移動設備、互聯(lián)網或社交媒體平臺的CR，自我監(jiān)測設備聯(lián)合護士定期來訪，基于社區(qū)的CR以及遠程監(jiān)測。在就醫(yī)困難的農村和新冠病毒大流行期間，將信息技術(電話、互聯(lián)網、遠程醫(yī)療等)與居家CR相結合的模式正在迅速發(fā)展。技術的參與可以對患者進行監(jiān)測，有利于提高患者的健康意識、參與度、堅持率等。將此與計步器、蜂窩通信、可穿戴技術、全球定位設備、植入設備等相結合，還可以幫助監(jiān)測患者身體活動和病情進展，督促患者活動，維持患者的康復計劃。較新的運動模式比如抗阻運動、短時間HIIT或吸氣肌訓練，以及其他健身方式如瑜伽和太極拳都可以作為傳統(tǒng)ET的補充。
7.2 克服轉診障礙
患者在轉診和獲得參加CR的權利方面存在很大差異。老年患者、女性以及少數人種等是美國轉診CR的重要影響因素。不同CR模式、醫(yī)保覆蓋策略和衛(wèi)生政策變化等根據不同患者人群、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和區(qū)域需求進行調整，有助于克服轉診中的困難?！豆沧R》建議優(yōu)化藥物治療與CR同步進行，病情穩(wěn)定的患者無需等待6周的優(yōu)化藥物治療即可轉診至CR?！豆沧R》提出了關于提高患者轉診的策略(表5)。
綜上所述，CR對于改善HF患者的功能狀態(tài)、QoL和結局指標具有重要意義。提高CR的覆蓋率、轉診率及依從性，將CR發(fā)展為HF患者標準管理的一部分，需要醫(yī)護人員、醫(yī)療保健提供方及政府政策等多方的共同努力。
參 考 文 獻
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Interpretation of Cardiac Rehabilitation for Patients with Heart Failure:JACC Expert Panel
LI Mengjuan，LI Zhen，ZHANG Xiujie，SU Liping，LIU Mengyao，XUE Yanan，LIU Ying
(Department of Cardiology， The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian 116021， Liaoning， China)
【DOI】
10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2022.08.020
基金項目：國家自然科學基金(82170385)
收稿日期：2022-04-11
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