本文刊登于《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2018年8期880-886頁
作者：中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會
通訊作者：吳小華，復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院，上海 200032，電子信箱：docwuxh@126.com；盛修貴，山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250117，電子信箱：shengxiugui@163.com
子宮內(nèi)膜癌在發(fā)達(dá)國家是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，據(jù)2015年國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，我國發(fā)病率為63.4/10萬，死亡率21.8/10萬。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪飲食引起），初潮早，未育，絕經(jīng)延遲，林奇綜合征（Lynch Syndrome），高齡（55歲以上）以及應(yīng)用激素替代和他莫昔芬等。近年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。
本指南更新基于臨床重要規(guī)范的修正，不能解決臨床所有的問題，也不能替代好的臨床判斷和個體化治療。
約有70%的子宮內(nèi)膜樣癌患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)局限于子宮體。子宮內(nèi)膜癌大部分是局限性病變，生存率相對較高，但常忽略早期不規(guī)則陰道流血和陰道排液等癥狀，失去早期診斷的機(jī)會。有數(shù)據(jù)顯示，我國近年來子宮內(nèi)膜癌的病死率增速超過了發(fā)病率的增速。增高的病死率可能與晚期病例的增加，高危型病理類型（如漿乳癌），診斷時(shí)處于高齡等相關(guān)。美國監(jiān)測流行病學(xué)和結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)顯示，年輕患者、早期病例、低級別病變的患者有更好的生存率。與生存相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：病理級別、浸潤深度、年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤、病變累及子宮下段等。為了提高患者生存率，醫(yī)師需要判斷這些高危因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€體化治療。
目前，尚缺乏有效的子宮內(nèi)膜癌篩查手段，可探索無創(chuàng)篩查方法。
1 遺傳咨詢與干預(yù)
大部分的子宮內(nèi)膜癌患者是散發(fā)性的，但有5%左右的患者是遺傳性子宮內(nèi)膜癌，其特點(diǎn)是這些患者發(fā)病年齡要比散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡要小10～20歲。對于遺傳性子宮內(nèi)膜癌的篩查［如患有林奇綜合征、遺傳性非息肉性結(jié)腸癌（HNPCC）者］應(yīng)該在50歲以前進(jìn)行。對于小于50歲或者有家族史的子宮內(nèi)膜癌或結(jié)腸癌患者建議進(jìn)行基因檢測和遺傳咨詢。林奇綜合征患兩種惡性腫瘤如結(jié)腸癌或者卵巢癌的可能性增加，這些患者的親屬也是林奇綜合征的易感人群，因此建議根據(jù)子宮內(nèi)膜癌患病年齡和家族患癌情況進(jìn)行遺傳咨詢。
廣義的DNA錯配修復(fù)缺陷篩查基因包括MLH1、 MSH2、 MSH6、MLH1、PMS2缺失，需要進(jìn)一步評估甲基化啟動子以判斷是體系突變還是胚系突變。所有患者如果有其他DNA錯配異常或者其本人無基因改變，親屬有子宮內(nèi)膜癌病史和（或）結(jié)直腸癌者，建議進(jìn)行DNA錯配基因檢測和遺傳咨詢，可參見結(jié)直腸癌林奇綜合征/HNPCC篩查指南。
女性林奇綜合征是子宮內(nèi)膜癌的高危人群，發(fā)病率高達(dá)60%，建議林奇綜合征患者密切監(jiān)測子宮內(nèi)膜，與患者討論危險(xiǎn)因素，降低患子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)?？筛鶕?jù)患者選擇，在生育完成后進(jìn)行預(yù)防性全子宮雙附件切除，并建議行腸鏡等檢查，適當(dāng)干預(yù)以降低結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。其親屬有林奇綜合征而沒有子宮內(nèi)膜癌，建議每年1次進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。
子宮切除標(biāo)本或內(nèi)膜取樣標(biāo)本基因檢測，所有錯配修復(fù)（MMR）異常的患者均需要進(jìn)行遺傳性腫瘤相關(guān)的基因檢測，并做遺傳咨詢。沒有MMR異常的患者，有顯著的家族性子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)腸癌的患者，也需要進(jìn)行遺傳咨詢和檢測（參照林奇綜合征/HNPCC遺傳咨詢指南）。
2 檢查和診斷
2.1 癥狀與體征
2.1.1 不規(guī)則陰道流血 約90%的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流血，最常發(fā)生在絕經(jīng)后。對于圍絕經(jīng)期不規(guī)則流血的患者，應(yīng)該進(jìn)行全身體檢和婦科檢查，明確出血原因，并關(guān)注體征。
2.1.2 子宮增大 由于絕大部分子宮內(nèi)膜癌為早期，往往沒有明確的子宮增大和盆腔檢查陽性發(fā)現(xiàn)，如合并子宮肌瘤可以有子宮增大。
2.1.3 其他 中晚期腫瘤侵犯宮頸及宮旁甚至陰道，可捫及宮旁增厚結(jié)節(jié)或陰道病灶。
2.2 評估 懷疑有子宮內(nèi)膜病變，必須進(jìn)行詳細(xì)的全面評估。初次評估包括既往史、體格檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜活檢、必要的基因檢測及其他檢查。鼓勵治療單位對病理診斷進(jìn)行復(fù)核，或者再次活檢。術(shù)前的影像學(xué)檢查和病理診斷有助于判斷腫瘤類型、分化程度和初步分期。
2.3 子宮內(nèi)膜活檢 內(nèi)膜活檢是子宮內(nèi)膜癌明確診斷的必要方法。子宮內(nèi)膜活檢病理需要詳細(xì)描述，以確定患者的整體治療方案。鑒于子宮內(nèi)膜活檢可能有約10%的假陰性，如果高度懷疑子宮內(nèi)膜癌或具有典型癥狀，子宮內(nèi)膜活檢陰性者，應(yīng)在麻醉下再次分段診刮、宮頸管搔刮，以減少漏診。對有持續(xù)或者反復(fù)的未明確內(nèi)膜病變的陰道流血者，宮腔鏡輔助檢查有助于判斷子宮內(nèi)膜病變的良惡性。子宮內(nèi)膜活檢并不能精確判斷子宮內(nèi)膜病變浸潤深度，對子宮肌層的惡性腫瘤如間質(zhì)腫瘤也不能鑒別。
2.4 影像學(xué)檢查 術(shù)前的影像學(xué)檢查十分必要，通過了解子宮肌層病變和盆腔情況，確定分期并制定治療方案。影像學(xué)檢查內(nèi)容：（1）腹部CT和盆腔MRI。（2）胸部影像學(xué)檢查（胸部X線或CT）。（3）必要時(shí)選擇正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT），可有助于確定其他部位是否擴(kuò)散以及臨床分期。（4）對于保留生育功能的患者，胸、腹部CT檢查排除可疑病灶，盆腔MRI檢查，確定子宮肌層有無浸潤，有條件者，PET-CT檢查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶作為必要選擇。
2.5 實(shí)驗(yàn)室診斷 血清 CA125：對于有子宮外病變的患者，CA125有助于監(jiān)測臨床治療效果。值得注意的是，腹膜炎癥或者放射損傷的患者，CA125可能會異常升高。而陰道孤立轉(zhuǎn)移的患者CA125并不升高，因此在缺乏其他臨床發(fā)現(xiàn)的時(shí)候不能預(yù)測復(fù)發(fā)。
子宮內(nèi)膜癌還沒有已知敏感的腫瘤標(biāo)志物可用于診斷與隨訪。
2.6 術(shù)前病理診斷 術(shù)前內(nèi)膜刮取標(biāo)本由?？撇±磲t(yī)師判斷子宮內(nèi)膜腫瘤是上皮性腫瘤或者間質(zhì)來源。由于診刮取材質(zhì)量難以保證，子宮內(nèi)膜癌確診需要大體標(biāo)本多點(diǎn)取材才能明確診斷。
3 子宮內(nèi)膜上皮性腫瘤病理類型
3.1 子宮內(nèi)膜癌主要病理類型 根據(jù)2014年女性生殖器官腫瘤WHO分類：（1）單純內(nèi)膜樣癌：①鱗狀分化；②絨毛腺型；③分泌型。（2）黏液癌。（3）漿液性癌：①漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌；②漿液性乳頭狀癌。（4）透明細(xì)胞癌。（5）癌肉瘤亦稱為惡性苗勒管混合瘤。（6）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：①低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。（7）混合細(xì)胞腺癌。（8）未分化癌。
3.2 子宮內(nèi)膜癌分型 根據(jù)2014年女性生殖器官腫瘤WHO分類：Ⅰ型：又稱雌激素依賴型，絕經(jīng)前及圍絕經(jīng)期婦女多見，合并肥胖、高血糖、高血脂等代謝疾病，多伴有內(nèi)膜不典型增生，G1/G2、分期早，進(jìn)展慢，典型組織學(xué)類型有子宮內(nèi)膜樣腺癌，對孕激素治療有反應(yīng)。Ⅱ型：又稱非雌激素依賴型 ，發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，與高雌激素?zé)o關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂，伴有萎縮性內(nèi)膜，低分化、侵襲性強(qiáng)，典型組織學(xué)類型有漿液性癌、透明細(xì)胞癌，對孕激素治療通常無反應(yīng)?？梢蕴剿鞣肿臃中偷姆椒?。
4 手術(shù)病理分期
子宮內(nèi)膜癌采用手術(shù)病理分期，手術(shù)所有樣本必須是?？撇±磲t(yī)師確定病理類型，病理全面評估內(nèi)容應(yīng)包括全子宮、輸卵管、卵巢以及切除淋巴結(jié)。
值得注意的是隨著腫瘤分化級別的升高，術(shù)中精確評估腫瘤侵犯子宮肌層深度的可靠性下降，而術(shù)前根據(jù)診刮判斷肌層浸潤深度有20%可能低判。
手術(shù)分期的原則：子宮內(nèi)膜癌沒有手術(shù)禁忌證者均應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)病理分期。FIGO 2009手術(shù)-病理分期見表1。
4.1 子宮切除范圍 對于術(shù)前評價(jià)和手術(shù)探查病變限于子宮者，目前廣為接受的國際指南要求分期手術(shù)為全子宮、雙附件切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，允許部分腫瘤中心行改良廣泛性子宮及雙附件切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。除非患者需要保留生育功能，否則不予保留子宮。
4.2 手術(shù)方式 手術(shù)可以采用經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡、機(jī)器人等方式。
有隨機(jī)研究及系統(tǒng)綜述表明，微創(chuàng)手術(shù)具有相同的治療效果，但出血量更少、手術(shù)切口感染少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短，輸血少、血栓性疾病減少等優(yōu)越性。
4.3 淋巴結(jié)切除 淋巴結(jié)切除有利于評估轉(zhuǎn)移和分期。應(yīng)該包括子宮引流范圍的區(qū)域淋巴結(jié)，對于病灶僅限于子宮的病例可以僅行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。盆腔淋巴結(jié)包括髂內(nèi)外、閉孔淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)。腹主動脈旁淋巴結(jié)需要從髂總到腎靜脈下區(qū)域，對于術(shù)前評估有高危因素的患者，如彌漫性病變、或病灶位于宮底深肌層浸潤、低分化、漿乳癌、透明細(xì)胞癌或者癌肉瘤，需要進(jìn)行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。部分病例不適宜進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)者例外。
4.4 關(guān)于前哨淋巴結(jié) 在有條件時(shí)選擇病例進(jìn)行，通過各種染色方式切除所有可疑淋巴結(jié)。
4.5 術(shù)中探查 開腹或腹腔鏡下直視評估腹膜、膈肌，以及腹腔器官與腹膜，可疑處活檢。
4.6 腹水細(xì)胞學(xué)檢查 腹水或者腹腔沖洗液送細(xì)胞病理檢查。
4.7 其他 選擇性進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢或切除。
5 治療
5.1 基本原則 子宮內(nèi)膜癌常見于絕經(jīng)后婦女，通常有較多的內(nèi)科合并癥，如高血壓、糖尿病等，治療方案應(yīng)該根據(jù)患者年齡、病理類型、臨床（影像）分期、根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分（EGOC），評價(jià)是否能耐受手術(shù)，還應(yīng)參考治療機(jī)構(gòu)的條件綜合考慮予以決定。
5.2 初次治療
5.2.1 病灶局限于宮體
5.2.1.1 可以手術(shù) 按照手術(shù)分期原則進(jìn)行分期手術(shù)，腹腔沖洗液送細(xì)胞病理檢查，基本術(shù)式為全子宮或改良根治性子宮切除、雙附件切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。
5.2.1.2 不可以手術(shù) 選擇根治性放療，盆腔外照射40～45Gy，近距離放療A點(diǎn)、F點(diǎn)35～40 Gy，內(nèi)外照射給予參考點(diǎn)A點(diǎn)、F點(diǎn)等效生物劑量75～80Gy，宮體癌的等劑量線的分布要包括整個宮體?？赏瑫r(shí)給予孕激素治療。
5.2.1.3 保留生育功能的手術(shù) 臨床（影像學(xué)）分期Ⅰ期，單純子宮內(nèi)膜樣癌，有生育保留需求的特殊需要者，可以行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，完成生育功能后子宮切除。
5.2.2 宮頸疑有或已有腫瘤侵犯 需要術(shù)前宮頸活檢或者盆腔MRI檢查確定。
5.2.2.1 可以手術(shù) 按照手術(shù)分期原則行分期手術(shù)，包括術(shù)中腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、廣泛性子宮附件切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。
5.2.2.2 不可以手術(shù) 行根治性放療，體外照射+近距離放療，A點(diǎn)、F點(diǎn)總劑量80～85Gy，可參照宮頸癌放療。
5.2.3 其他 術(shù)前檢查疑有子宮外病灶，需要進(jìn)一步評估，以排除其他少見類型的子宮內(nèi)膜腫瘤。
5.2.3.1 病變超出盆腔的減瘤手術(shù) 腹水送檢，切除肉眼可見腫瘤，包括腹腔內(nèi)病灶、卵巢腫塊、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶、全子宮雙附件切除、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后綜合治療，包括化療+放療（以體外照射為主）。
5.2.3.2 盆腔內(nèi)器官轉(zhuǎn)移 可行陰道、膀胱、直腸、宮旁轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)，術(shù)后綜合治療，包括放療（體外照射+近距離放療）+化療。
5.2.3.3 肝臟轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 姑息性全子宮雙附件切除+化療±放射治療±激素治療。
5.3 Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌
5.3.1 手術(shù)治療 主要指病理類型為漿液性乳頭狀腺癌（UPSC）、透明細(xì)胞癌或惡性苗勒管混合瘤（MMMT）等類型，其手術(shù)方式與子宮內(nèi)膜腺癌有所不同，手術(shù)原則為：早期分期手術(shù)，晚期減瘤術(shù)。手術(shù)盡量切除肉眼可見腫瘤包括盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除、大網(wǎng)膜切除、橫膈在內(nèi)的廣泛腹膜活檢或病灶切除。
5.3.2 術(shù)后治療 參照術(shù)后輔助治療。
5.4 術(shù)后輔助治療
5.4.1 術(shù)后輔助治療必須根據(jù)術(shù)后手術(shù)病理分期和有否高危因素決定 為便于手術(shù)病理分期，術(shù)后病理報(bào)告必須要明確下列情況：（1）子宮：①浸潤肌層深度，占整個肌層的比例；②腫瘤大?。ㄗ畲笾睆剑?；③宮頸間質(zhì)或者腺體累及；④ 腫瘤的部位（宮底或子宮下段、宮頸）；⑤病理類型以及組織分化程度；⑥淋巴脈管浸潤；⑦ 廣譜基因檢測子宮內(nèi)膜癌組織MMR。（2）輸卵管及卵巢：有否腫瘤侵犯。（3）腹水細(xì)胞學(xué)：有無癌細(xì)胞。（4）淋巴結(jié)：累及的淋巴結(jié)部位及數(shù)量（盆腔、髂總還是腹主動脈旁淋巴結(jié)）。
5.4.2 檢測子宮內(nèi)膜癌錯配修復(fù)基因相關(guān)要求 在離體子宮切除標(biāo)本的腫瘤中取樣檢測，沒有進(jìn)行子宮切除可以用術(shù)前活檢的標(biāo)本檢測，有條件的，如果是MLH1缺失，需要進(jìn)一步檢測啟動子甲基化情況評估遺傳性。
所有MMR異常的患者和有顯著的家族性子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)腸癌的患者均需要進(jìn)行遺傳性腫瘤相關(guān)的基因檢測，參照林奇綜合征、HNPCC遺傳咨詢指南接受遺傳咨詢。
5.4.3 根據(jù)術(shù)后危險(xiǎn)因素分組，予以不同的輔助治療 危險(xiǎn)因素包括：＞60歲，脈管癌栓，腫瘤直徑＞2cm，子宮下段受累，分化差，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌。按照分期及危險(xiǎn)因素的輔助治療原則如下。
5.4.3.1 Ⅰa期 無危險(xiǎn)因素：G1：觀察；G2～G3：觀察或陰道近距離放療（行改良根治性子宮切除術(shù)患者可不予以陰道后裝治療）。
放射治療：近距離腔內(nèi)放療，參考點(diǎn)為陰道黏膜下0.5cm，可以個體化選擇21Gy/7Gy/3W（周）或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W等方式。
有危險(xiǎn)因素：G1：觀察或陰道近距離放療；G2～G3：觀察或陰道近距離放療或盆腔外照射。
放射治療：近距離腔內(nèi)放療，參考點(diǎn)為陰道黏膜下0.5cm，21Gy/7Gy/3W或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W；盆腔外照射：40～45Gy/1.8～2.0Gy/25F。
5.4.3.2 Ⅰb期 無危險(xiǎn)因素：G1、G2：觀察或陰道近距離放療；G3：盆腔外照射或陰道近距離放療。
放射治療：近距離腔內(nèi)放療，參考點(diǎn)為陰道黏膜下0.5cm，21Gy/7Gy/3W或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W；盆腔外照射：40～45Gy/1.8～2.0Gy/25F。
有危險(xiǎn)因素：G1、G2：觀察或者陰道近距離放療或盆腔外照射；G3：盆腔外照射和（或）后裝治療±化療。
放射治療：近距離腔內(nèi)放療參考點(diǎn)為陰道黏膜下0.5cm，21Gy/7Gy/3W或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W；盆腔外照射：40～45Gy/1.8～2.0Gy/25F。
5.4.3.3 Ⅱ期（G1）：陰道近距離放療±盆腔外照射±化療；Ⅱ期（G2、G3）：參考宮頸癌放療，應(yīng)選擇盆腔外照射±化療±近距離放療。
單純盆腔外照射：45～50Gy/1.8～2.0Gy/25～30F。
聯(lián)合放療：近距離腔內(nèi)放療參考點(diǎn)為陰道黏膜下0.5cm，21Gy/7Gy/3W或30Gy/6Gy/5W或30Gy/5Gy/6W；同時(shí)行盆腔外照射：45～50Gy/1.8～2.0Gy/25F。
5.4.3.4 Ⅲ期 Ⅲa：減瘤術(shù)后，化療±盆腔外照射±陰道近距離放療。Ⅲb：減瘤術(shù)后，化療±盆腔外照射±陰道近距離放療。Ⅲc：Ⅲc1：減瘤術(shù)后，化療±盆腔外照射±后裝治療；Ⅲc2：減瘤術(shù)后，化療±盆腔±腹主動脈旁淋巴引流區(qū)外照射±陰道近距離放療。
放射治療：45～50Gy/1.8～20Gy/25F。
5.4.3.5 Ⅳ期 減瘤術(shù)后無病灶殘留或僅為鏡下腹腔殘留：化療±外照射±陰道近距離放療。
外照射+內(nèi)照射聯(lián)合放療，腔內(nèi)后裝參考點(diǎn)為陰道黏膜下0.5cm，2Gy的等效生物劑量≥60Gy。
5.4.4 子宮漿乳癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤的術(shù)后輔助治療
Ⅰa期：化療±陰道近距離放療，或者外照射±陰道近距離放療。
Ⅰb、Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期：化療+外照射±陰道近距離放療。
放射治療：盆腔外照射：50Gy/2.0Gy/25F。若需加近距離放療，在外照射同時(shí)行陰道近距離照射：參考點(diǎn)為陰道黏膜下0.5cm，總劑量≥65Gy。
5.5 不完全手術(shù)分期的已經(jīng)手術(shù)患者的處理
5.5.1 Ⅰa，G1、G2，無危險(xiǎn)因素患者 觀察。
5.5.2 Ⅰa，G1、G2 有危險(xiǎn)因素 Ⅰa，G3；Ⅰb；Ⅱ期：（1）選擇影像學(xué)檢查：①影像學(xué)結(jié)果陰性：觀察；或陰道近距離放療±盆腔外照射；②影像學(xué)結(jié)果陽性：重新手術(shù)分期，然后根據(jù)不同的手術(shù)分期選擇輔助治療。（2）直接選擇重新手術(shù)分期，根據(jù)不同手術(shù)分期選擇輔助治療。
5.5.3 Ⅲ～Ⅳ期 有或無危險(xiǎn)因素：放療（外照射+陰道近距離放療，見Ⅲ期術(shù)后放療）+化療±內(nèi)分泌治療。
6 子宮內(nèi)膜樣腺癌要求保留生育功能的治療及監(jiān)測
6.1 所有要求保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌患者，必須滿足以下所有條件：（1）分段診刮的內(nèi)膜組織標(biāo)本，必須是專業(yè)病理科醫(yī)生診斷，子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1分化。（2）MRI（首選）或者陰道超聲檢查病變局限在子宮內(nèi)膜，任何影像學(xué)檢查無其他可疑轉(zhuǎn)移病灶。（3）沒有藥物治療禁忌證。（4）告知患者保留生育功能是存在風(fēng)險(xiǎn)的治療，而不是子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，患者知情同意。
6.2 保留生育功能的具體方法 （1）治療前需要進(jìn)行生育咨詢，部分病例應(yīng)該進(jìn)行遺傳咨詢和相關(guān)因素檢測。（2）持續(xù)的孕激素為基礎(chǔ)的治療：選用甲地孕酮、甲羥孕酮、左炔諾孕酮（曼月樂）。（3）治療期間每3～6個月進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣、分段診刮或者子宮內(nèi)膜活檢。（4）治療6個月后取樣證實(shí)完全緩解，鼓勵妊娠（堅(jiān)持每3～6個月持續(xù)監(jiān)測），完成生育后或者子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)展時(shí)切除子宮及附件。（5）如果治療6～12個月病變持續(xù)存在，建議MRI重新評估，必要時(shí)切除子宮和附件，應(yīng)進(jìn)行分期手術(shù)。
7 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療
7.1 局部復(fù)發(fā)的治療
7.1.1 復(fù)發(fā)部位先期未放療 首選復(fù)發(fā)部位外照射±近距離放療，放療劑量≥60Gy。
7.1.2 復(fù)發(fā)部位先期進(jìn)行過放療 先期僅近距離放療者，可選擇進(jìn)行手術(shù)探查切除。（1）病變局限在陰道或者盆腔淋巴結(jié)陽性，術(shù)后給予盆腔外照射+陰道近距離放療±化療。（2）病變超出陰道，腹主動脈旁淋巴結(jié)或者髂總淋巴結(jié)陽性，行盆腔+腹主動脈旁淋巴引流區(qū)外照射±化療。（3）上腹部轉(zhuǎn)移有鏡下殘留，化療±局部外照射。（4）上腹部轉(zhuǎn)移有殘留病灶，給予化療+外照射，再考慮手術(shù)探查切除±化療。先期盆腔外照射，手術(shù)探查切除腫瘤后化療。
7.2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
7.2.1 孤立病灶 考慮手術(shù)探查切除和（或）外照射或者消融治療+化療±激素治療。如果局部治療無效，同廣泛轉(zhuǎn)移的治療。
7.2.2 廣泛轉(zhuǎn)移 低級別腫瘤或者無癥狀或者ER/PR陽性，可考慮激素治療，病情進(jìn)展建議化療或姑息治療。有癥狀，或者G2、G3，或者腫瘤較大，或者ER/PR陰性，建議化療±姑息放療。
8 子宮內(nèi)膜癌常用化療和激素治療方案
8.1 多藥聯(lián)合方案
8.1.1 卡鉑+紫杉醇 紫杉醇135～175mg/m2 靜脈滴注＞3h，第1天；卡鉑AUC=4～5，靜脈滴注1h，第1天；每3～4周重復(fù)。
8.1.2 順鉑+多柔比星 多柔比星30～40mg/m2 靜脈滴注，第1天；順鉑50～70mg/m2 靜脈滴注，第1天（第1天水化、利尿）；每3～4周重復(fù)。
8.1.3 順鉑+多柔比星+紫杉醇 紫杉醇135～175mg/m2 靜脈滴注＞3h，第1天；順鉑50mg/m2 靜脈滴注，第1天（化療第1天水化利尿）；多柔比星30～40mg/m2 靜脈滴注，第1天（在紫杉醇前用）；每3～4周重復(fù)。
8.1.4 卡鉑+多烯紫杉醇 多烯紫杉醇60～75mg/m2 靜脈滴注，維持1h，卡鉑AUC=4～5，靜脈滴注，第1天，每3～4周重復(fù)。
8.1.5 異環(huán)磷酰胺+紫杉醇（癌肉瘤1類證據(jù)） 紫杉醇135mg/m2 靜脈滴注，3h，第1天；異環(huán)磷酰胺1.6g/m2 靜脈滴注，輸注30～120min，第1～3天（同時(shí)用美司鈉解毒）；每3～4周重復(fù)。
8.1.6 順鉑+異環(huán)磷酰胺（癌肉瘤） 異環(huán)磷酰胺1.5g/m2 靜脈滴注，第1～3天或第1～4天（同時(shí)用美司鈉解毒）；順鉑20mg/m2 靜脈滴注，第1～4 天；每3～4周重復(fù)。
8.2 單藥
8.2.1 順鉑 50～70mg/m2 靜脈滴注，水化利尿，第1天；每3～4周重復(fù)。
8.2.2 卡鉑 AUC=4～5，靜脈滴注，每3～4周重復(fù)。
8.2.3 多柔比星 40～50mg/m2 靜脈滴注，每3～4周重復(fù)。
8.2.4 脂質(zhì)體阿霉素 30～40mg/m2 靜脈滴注，每3～4周重復(fù)。
8.2.5 紫杉醇 150～175mg/m2 靜脈滴注，每3～4周重復(fù)。
8.2.6 貝伐單抗 15mg/kg，每3周重復(fù)。
8.2.7 多烯紫杉醇 60～75mg/m2 靜脈滴注1h，每3～4周重復(fù)。
8.2.8 異環(huán)磷酰胺 2.0g/m2 靜脈滴注，化療第1～3天，每3～4周重復(fù)（同時(shí)用美司鈉解毒）。
8.3 激素治療 一般用于G1、G2內(nèi)膜樣癌，不推薦用于G3內(nèi)膜樣癌和漿乳癌、透明細(xì)胞癌等特殊類型。（1）孕激素類：甲地孕酮160～320mg/d，醋酸甲羥孕酮250～500mg/d。（2）抗雌激素類：他莫昔芬20～40mg/d，托瑞米芬60mg/d。（3）芳香化酶抑制劑：來曲唑2.5mg/d，阿那曲唑1mg/d。連續(xù)服用至少6個月。
9 子宮內(nèi)膜癌的隨訪
9.1 隨訪周期 2～3年內(nèi)，每3～6個月復(fù)查1次，3年后每半年1次。
9.2 CA125 CA125如果之前升高，隨訪期間需要復(fù)查。
9.3 其他檢查 必要時(shí)（CA125升高，超聲診斷有可疑陽性病灶）CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查。
9.4 患者教育 改善生活方式，運(yùn)動、健康的性生活（包括陰道擴(kuò)張器、潤滑劑或者保濕劑的使用）、營養(yǎng)咨詢，治療的遠(yuǎn)期副反應(yīng)處理等。
執(zhí)筆者：周琦（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、吳小華（復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、劉繼紅（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李力（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、朱筧青（浙江省腫瘤醫(yī)院）、白萍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、盛修貴（山東省腫瘤醫(yī)院）
指南編寫專家（排名不分先后）：蔡紅兵（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、高國蘭（北京航空總醫(yī)院）、高雨農(nóng)（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、郝敏（山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、黃曼尼（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、柯桂好（復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、孔為民（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、李廣太（北京煤炭總醫(yī)院）、李隆玉（江西省婦幼保健院）、林仲秋（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、婁閣（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、曲芃芃（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王珂（天津市腫瘤醫(yī)院）、王莉（河南省腫瘤醫(yī)院）、王丹波（遼寧省腫瘤醫(yī)院）、王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王淑珍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、吳強(qiáng)（江蘇省腫瘤醫(yī)院）、吳令英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、吳緒峰（湖北省婦幼保健院）、向陽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、謝幸（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、楊宏英（云南省腫瘤醫(yī)院）、張國楠（四川省腫瘤醫(yī)院）、張師前（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）
秘書：鄒冬玲（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、劉芳容（重慶市腫瘤醫(yī)院/重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）
（參考文獻(xiàn)略）
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