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臨床上可將子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ型和Ⅱ型（Bokhman分型）

Ⅰ型為激素依賴型，病理類型以子宮內(nèi)膜樣癌為主，預(yù)后較好；

Ⅱ型為非激素依賴型，主要包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等，預(yù)后較差。

2013年，癌癥基因組圖譜（TCGA）根據(jù)全基因組測(cè)序基因特征（有無POLE基因超突變、MMR缺失、拷貝數(shù)變異等）將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子類型。

① POLE超突變型；

② MSI-H型（微衛(wèi)星不穩(wěn)定型）或錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺陷（dMMR）型；

③ 微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）型或無特異性分子譜（NSMP）型或低拷貝型；

④ p53突變型或高拷貝型。

其中POLE超突變型預(yù)后極好，這類患者如果手術(shù)分期為Ⅰ~Ⅱ期，術(shù)后可考慮隨訪，不做輔助治療。

MSI-H型預(yù)后中等，對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療敏感，但目前的證據(jù)僅限于晚期和復(fù)發(fā)病例。

MSS型預(yù)后中等，對(duì)激素治療較敏感，年輕患者保育治療效果較好。

p53突變型預(yù)后最差，對(duì)化療可能敏感。

約占子宮內(nèi)膜癌5%。

以錯(cuò)配修復(fù)（MMR）系統(tǒng)基因胚系突變?yōu)樘卣鞯腖ynch綜合征是最常見的遺傳性子宮內(nèi)膜癌，其他還包括以PTEN基因胚系突變?yōu)橹饕卣鞯腃owden綜合征等。

發(fā)病年齡通常比散發(fā)型早10-20歲。

目前尚無特異敏感的腫瘤標(biāo)志物可用于診斷與隨訪。

對(duì)于有子宮外病變的患者，糖類抗原125（ CA125）有助于監(jiān)測(cè)臨床治療效果。

但炎癥或者放射損傷等因素也會(huì)引起CA125異常升高，而有些患者（如陰道孤立轉(zhuǎn)移）的CA125可能并不升高。

在缺乏其他臨床表現(xiàn)時(shí)，CA125不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。

人附睪蛋白4（HE4）的檢測(cè)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)可能有一定的參考價(jià)值。

目前采用的子宮內(nèi)膜癌的分期包括第8版美國癌癥聯(lián)合會(huì)（ AJCC）的TNM分期（2017年版）和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的FIGO分期（2009年版）。

手術(shù)治療為主。

無論采取何種手術(shù)方式，均要堅(jiān)持無瘤原則，子宮切除后應(yīng)完整取出，禁止采用子宮粉碎術(shù)取標(biāo)本。

對(duì)年齡<45歲的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌、子宮肌層浸潤<1/2、術(shù)前檢查和術(shù)中評(píng)估無卵巢累及和子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的絕經(jīng)前患者，可考慮保留卵巢，但應(yīng)切除雙側(cè)輸卵管。

對(duì)有胚系BRCA突變、Lynch綜合征或子宮內(nèi)膜癌家族史的患者，不建議保留卵巢。

放療、化療作為術(shù)后輔助治療。

對(duì)于轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，或高危型患者術(shù)后的輔助治療，在能耐受的前提下，聯(lián)合化療方案是系統(tǒng)治療的首選。激素治療主要用于廣泛轉(zhuǎn)移、雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）陽性、分化好的子宮內(nèi)膜樣癌患者。 

目前，分子靶向藥物用于子宮內(nèi)膜癌治療的原則是：

① 有陽性的生物標(biāo)志物；

② 用于二線及以上的治療。

對(duì)復(fù)發(fā)患者，通常以系統(tǒng)治療為主，需要綜合考慮復(fù)發(fā)的部位、病灶數(shù)量、既往是否接受過放療、相關(guān)分子指標(biāo)等情況，由MDT會(huì)診討論制定治療方案。常用的治療方法包括放療、手術(shù)治療、化療、分子靶向藥物和激素治療等。

病變局限于子宮體：

按照手術(shù)分期原則進(jìn)行全面分期手術(shù)。

基本術(shù)式為全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)±盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中取腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。

對(duì)診刮病理學(xué)檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜漿液性癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，應(yīng)切除大網(wǎng)膜或進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢。

對(duì)先前接受了不完全分期手術(shù)的中高危或高?；颊?，應(yīng)考慮進(jìn)行再分期手術(shù)。 

對(duì)有手術(shù)禁忌證的患者，可選擇盆腔外照射放療±陰道近距離放療。少數(shù)患者可考慮內(nèi)分泌治療。 

子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤

子宮頸活檢、子宮頸管搔刮病理學(xué)檢查結(jié)果為陽性，或盆腔MRI檢查顯示子宮頸間質(zhì)受累者，可行全子宮切除或廣泛全子宮切除為基礎(chǔ)的分期手術(shù)。

目前無證據(jù)顯示廣泛全子宮切除術(shù)較全子宮切除術(shù)能改善這些患者的預(yù)后。

不適合手術(shù)者可先行盆腔外照射放療+陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，放療后必要時(shí)可再考慮手術(shù)治療。 

病變超出子宮

臨床體檢和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有子宮外病灶的患者，需充分評(píng)估是否適合行初始手術(shù)治療。

 ⑴ 病變已超出子宮，但仍局限于腹、盆腔內(nèi)者，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮切除+雙附件切除術(shù)±淋巴結(jié)切除（切除腫大的淋巴結(jié)）±腹盆腔內(nèi)腫物切除±大網(wǎng)膜切除等，術(shù)后給予系統(tǒng)治療。也可考慮新輔助化療后再手術(shù)。

 ⑵ 出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，則以系統(tǒng)治療為主，根據(jù)治療效果，再評(píng)估是否可以手術(shù)治療（姑息性子宮+雙附件切除）和（或）盆腔放療。 

⑶ 局部擴(kuò)散但不適合手術(shù)者，也可先行盆腔外照射±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療。

低危子宮內(nèi)膜癌

包括Ⅰ/Ⅱ期POLE超突變型和ⅠA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級(jí)別+無或局灶淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）的患者，不推薦進(jìn)行輔助治療。

POLE超突變型的Ⅲ/ⅣA期患者是否屬于低危子宮內(nèi)膜癌，目前尚無定論，也缺乏不進(jìn)行輔助治療的證據(jù)，推薦患者參加前瞻性臨床試驗(yàn)。 

中危子宮內(nèi)膜癌

近距離腔內(nèi)放療可以減少中危子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中?；颊咭部刹贿M(jìn)行輔助治療，尤其是60歲以下的患者。

已知分子分型后，p53abn內(nèi)膜樣癌局限于內(nèi)膜層或不伴肌層浸潤者，通常不建議輔助治療。

高-中危子宮內(nèi)膜癌

淋巴結(jié)分期為pN0患者，近距離放療可減少高-中危子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)。

彌漫LVSI和Ⅱ期患者可考慮輔助盆腔外照射，或考慮輔助化療，特別是高級(jí)別和（或）彌漫LVSI的情況?；颊呷绻苊芮须S訪，也可以選擇不進(jìn)行輔助治療。

未進(jìn)行淋巴結(jié)分期手術(shù)（cN0/pNx）的高－中?；颊?，推薦術(shù)后進(jìn)行盆腔外照射，尤其是彌漫LVSI和（或）Ⅱ期患者。

除放療外也可考慮增加輔助化療，尤其是高級(jí)別和（或）彌漫LVSI時(shí)。對(duì)高級(jí)別不伴LVSI的患者以及Ⅱ期內(nèi)膜樣癌G1患者可選擇單純陰道近距離放療。 

高危子宮內(nèi)膜癌

推薦術(shù)后進(jìn)行盆腔外照射聯(lián)合化療。單純化療可作為替代方案。癌肉瘤的術(shù)后治療參照高危內(nèi)膜癌治療方案，而不是子宮肉瘤方案。

晚期子宮內(nèi)膜癌有術(shù)后殘留病灶的輔助治療

接受手術(shù)治療的Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者，如果術(shù)后有殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶、術(shù)后切緣陽性（包括陰道切緣陽性、盆側(cè)壁受累）、或盆腔內(nèi)病灶殘留者，應(yīng)經(jīng)MDT討論，采用化療±放療的個(gè)體化治療方法。

觀察

適于ⅠA期＋低級(jí)別＋LVSI陰性＋年齡<60歲，或ⅠA期＋高級(jí)別＋LVSI陰性＋無肌層浸潤＋年齡<60歲的患者，可考慮隨訪觀察。 

陰道近距離放療

適于ⅠA期＋LVSI陰性＋高級(jí)別＋年齡<60歲，或ⅠB期＋低級(jí)別＋LVSI陰性＋年齡<60歲，應(yīng)先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查陰性，給予陰道近距離放療。 

補(bǔ)充分期手術(shù)

適于ⅠA期＋任何級(jí)別＋LVSI陽性，或ⅠB期＋低級(jí)別＋LVSI陽性，或ⅠB期＋高級(jí)別±LVSI，或Ⅱ期患者，可直接補(bǔ)充行手術(shù)進(jìn)行全面分期。也可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查陰性，按照Ⅰ期或Ⅱ期給予相應(yīng)的輔助治療。若影像學(xué)檢查 可疑或陽性，應(yīng)進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)梢刹≡钸M(jìn)行病理學(xué)檢查確診。

系統(tǒng)治療±盆腔外照射±陰道近距離放療

適用于初次手術(shù)已確定為ⅢA期以上的患者。

必須同時(shí)滿足以下條件： 

⑴ 診斷性刮宮病理學(xué)檢查結(jié)果為分化好（G1）的內(nèi)膜樣癌，建議經(jīng)三級(jí)醫(yī)院的病理學(xué)專家評(píng)估確認(rèn)。 

⑵ 增強(qiáng)MRI（首選）或者陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病變局限于子宮內(nèi)膜。影像學(xué)檢查無其他可疑轉(zhuǎn)移病灶。 

⑶ 沒有內(nèi)分泌藥物治療或妊娠的禁忌。

⑷患者有強(qiáng)烈的保留生育愿望，對(duì)子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療所存在的風(fēng)險(xiǎn)充分知情同意。

保留生育功能治療的方法

⑴ 治療前需要由生殖醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行生育力相關(guān)評(píng)估，且確認(rèn)未懷孕。 

⑵ 子宮內(nèi)膜癌組織需行MMR蛋白或MSI檢測(cè)。以下情況應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和進(jìn)一步胚系基因檢測(cè)：存在MMR異?；騇SI（排除MLH-1啟動(dòng)子甲基化）；MMR表達(dá)正常或MSS，或未行MMR篩查，但有子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)直腸癌家族史者。 

⑶ 采用以孕激素為基礎(chǔ)的連續(xù)治療：可口服醋酸甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮，或使用左炔諾孕酮子宮內(nèi)裝置。

⑷ 進(jìn)行體重管理和生活方式指導(dǎo)。 

⑸ 在治療期間，每3~6個(gè)月進(jìn)行子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查評(píng)估，可采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢，推薦宮腔鏡檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜。

⑹ 治療6~12個(gè)月后，子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查評(píng)估證實(shí)完全緩解者，鼓勵(lì)妊娠。如暫時(shí)無生育要求，應(yīng)予以孕激素保護(hù)子宮內(nèi)膜。 

⑺ 完全緩解患者也應(yīng)嚴(yán)密隨訪，每6個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢。 

⑻ 建議患者完成生育后進(jìn)行全子宮＋雙側(cè)輸卵管切除±卵巢切除±分期手術(shù)。根據(jù)術(shù)后的危險(xiǎn)因素決定后續(xù)治療。 

⑼ 如果激素治療期間病情進(jìn)展，或治療6~12個(gè)月子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在者，建議手術(shù)治療（全子宮＋雙側(cè)輸卵管切除±卵巢切除±淋巴結(jié)切除）。根據(jù)患者年齡及基因檢測(cè)結(jié)果，評(píng)估決定是否保留卵巢和是否需要后續(xù)治療。

放療主要用于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療。 

對(duì)于不適合手術(shù)的各期子宮內(nèi)膜癌的患者，也可選擇放療，包括體外照射和（或）近距離腔內(nèi)照射。

放療前必須進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估局部照射范圍和排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

一般體外放療包括盆腔區(qū)域和（或）腹主動(dòng)脈區(qū)域。

單獨(dú)近距離放療可以用于術(shù)前或術(shù)后的輔助放療。 

放療范圍及劑量

放療技術(shù)推薦使用適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。 

⑴ 盆腔放療的靶區(qū)應(yīng)包括肉眼可見的病灶（如果存在）、髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、宮旁、骶前淋巴結(jié)區(qū)域、陰道上部和陰道旁組織（子宮頸受累的患者）。 

⑵ 如術(shù)后病理學(xué)或影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腹主動(dòng)脈旁區(qū)域淋巴結(jié)陽性，應(yīng)給予延伸野放療。延伸照射野應(yīng)包括盆腔區(qū)、整個(gè)髂總和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)。延伸野的上界取決于臨床情況，但至少應(yīng)到達(dá)腎血管上方1~2 cm。 

⑶ 盆腔的照射區(qū)域，特別是在子宮切除術(shù)后，應(yīng)考慮腸管和膀胱充盈的影響。臨床靶體積（CTV）包括器官運(yùn)動(dòng)和變形范圍的內(nèi)靶區(qū)（ITV），應(yīng)完全在照射野中覆蓋。 

⑷ 亞臨床病灶區(qū)域放療劑量通常應(yīng)用45~50 Gy。如術(shù)后病理學(xué)檢查顯示子宮切除術(shù)后陰道切緣陽性或腫瘤近陰道切緣，可以考慮聯(lián)合陰道近距離放療。黏膜表面4~6 Gy×2~3次為陰道近距離放療推量時(shí)的常用方案。 

⑸ 術(shù)后如果有肉眼殘留的病灶，并且可以被準(zhǔn)確定位，在考慮周圍正常組織可以耐受的前提下，可以推量照射至60~70 Gy。 

⑹ 對(duì)于腫大淋巴結(jié)，在周圍正常組織可以耐受的前提下，可以推量照射至60~65 Gy。

⑺ 近距離放療應(yīng)在陰道切緣愈合后盡早開始，一般在6~8周最好，原則上不超過12周。近距離放療采用陰道表面或陰道黏膜下0.5 cm，劑量通常視體外放療劑量而定。子宮切除術(shù)后陰道近距離放療范圍不應(yīng)該超過陰道上2/3，對(duì)彌漫脈管瘤栓或切緣陽性者，陰道放療范圍可延長。 

⑻ 對(duì)單獨(dú)高劑量率（HDR）陰道近距離放療，放療方案包括黏膜表面6 Gy×5次、黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次或5.5 Gy×4次，雖然黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次方案最常應(yīng)用，但在某些病例中，使用更小的分割可能會(huì)進(jìn)一步減少毒性。

⑼ 對(duì)無放療史的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，放療野應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)病灶個(gè)體化設(shè)計(jì)?？梢钥紤]在總劑量等效于75~80 Gy的低劑量率（LDR）照射的方案中，插入1~2次的HDR照射。 

⑽ 組織間插植近距離放療是將多根針/導(dǎo)管插入腫瘤病灶，可以使靶區(qū)的劑量最大化，而對(duì)危及器官的劑量最小化。三維治療計(jì)劃允許在CT和（或）MRI上通過劑量-體積直方圖對(duì)目標(biāo)靶區(qū)和危及器官進(jìn)行體積劑量描繪。劑量和分次取決于先前的放療劑量、靶區(qū)體積和危及器官劑量，并將近距離放療劑量統(tǒng)一換算成相當(dāng)于2 Gy時(shí)的等效生物劑量，即EQD2，便于與外照射劑量疊加計(jì)算。 

⑾ 用于根治性治療的近距離放療劑量應(yīng)基于臨床情況個(gè)體化。建議采用基于CT和（或）MRI的三維近距離放療，照射范圍包括子宮體、子宮頸和陰道上部1~2 cm?；诂F(xiàn)有的最佳證據(jù)，如果單獨(dú)使用近距離放療，劑量應(yīng)至少達(dá)到48 Gy；如果近距離照射與外照射聯(lián)合，劑量應(yīng)增加至65 Gy。如果能利用MRI勾畫出殘留腫瘤，則建議此處劑量（GTV）可增加至80 Gy及以上。

卡鉑聯(lián)合紫杉醇是治療晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的首選化療方案。

對(duì)病理學(xué)類型為癌肉瘤的患者，紫杉醇聯(lián)合卡鉑（TC方案）也是首選的化療方案。

其他方案見下表：

對(duì)于一線含鉑藥物治療失敗后的患者，目前尚未有高級(jí)別的證據(jù)確定有效的二線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此，對(duì)于這些患者應(yīng)強(qiáng)烈鼓勵(lì)其參加臨床試驗(yàn)。

高效孕酮如醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮是子宮內(nèi)膜癌激素治療的主要藥物，其他藥物包括雌激素受體調(diào)節(jié)劑如他莫昔芬、芳香化酶抑制劑阿那曲唑和來曲唑等。

曲妥珠單抗：對(duì)于Ⅲ/Ⅳ期和復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜漿液性癌，并且人表皮生長因子受體2（HER2）表達(dá)陽性的患者，可在卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案的基礎(chǔ)上加入曲妥珠單抗。 

帕博麗珠單抗：用于腫瘤突變負(fù)荷高（TMB-H）或MSI-H/dMMR，前線治療后進(jìn)展，或沒有滿意替代治療方案、無法切除的轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者。 

納武單抗：適用于dMMR的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危型子宮內(nèi)膜癌患者。 

侖伐替尼＋帕博麗珠單抗：用于晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌，不存在MSI-H或dMMR，沒有手術(shù)或放療治愈的可能性，并且在前次系統(tǒng)治療后進(jìn)展的患者。 

拉羅替尼或恩曲替尼：用于治療NTRK基因融合陽性的患者。