作者：馬元 孫麗洲
作者單位：210036 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科
心跳驟停對孕產(chǎn)婦而言是災(zāi)難性的事件，在臨床上偶可發(fā)生，其確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計，據(jù)估計約為1∶30 000次分娩[1]。盡管少見，但心跳驟停可能會導(dǎo)致較高的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素均可能成為妊娠期心跳驟停的原因，其預(yù)后取決于原發(fā)病因、心肺復(fù)蘇措施是否及時、正確等多種因素。針對孕婦的生理變化特點,及時有效地實施心肺復(fù)蘇術(shù)，有助于降低妊娠期心跳驟停的死亡率，挽救母嬰生命。目前，妊娠期心跳驟停的相關(guān)文獻多為個案報道，未見大樣本的病例對照研究，國外的產(chǎn)科指南中關(guān)于妊娠期心跳驟停的心肺復(fù)蘇措施也只是針對普通人群的措施和有限的臨床經(jīng)驗介紹[1]?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外妊娠期心跳驟停的相關(guān)文獻，就其發(fā)病原因、臨床特點及心肺復(fù)蘇術(shù)的實施，做一綜述。
一、妊娠期婦女循環(huán)系統(tǒng)的生理變化
妊娠狀態(tài)下，母體心血管和呼吸系統(tǒng)的生理功能均發(fā)生很大變化,心排血量在非孕期大約2%分布到子宮,在妊娠期則逐漸增加到30%。妊娠時心排血量和血液容積比、心率、呼吸、耗氧量均增加，肺功能、全身或肺血管阻力、膠體滲透壓對肺動脈楔壓的比值均降低。大約從妊娠20周開始,日漸增大的子宮對心血管系統(tǒng)的影響更加明顯。孕婦仰臥時, 右旋的子宮壓迫腸動、靜脈,下腔靜脈和腹主動脈,造成靜脈回心血量減少30%左右。靜脈回流減少導(dǎo)致右心房壓力降低，心排血量減少，動脈壓下降以及心肌和腦灌注壓下降。此外，由于子宮的壓迫，腹主動脈血流減少，從而使腎臟的血供和子宮胎盤的灌注減少。母體的低血壓可導(dǎo)致子宮胎盤灌注壓減少，從而引起胎兒窘迫。分娩期孕婦心臟負擔(dān)最重，子宮收縮使母體動脈壓與子宮內(nèi)壓差值降低，子宮血流減少，宮縮時血液被擠入體循環(huán)，導(dǎo)致全身血容量增加；胎兒娩出后子宮驟然縮小，胎盤循環(huán)停止，子宮血竇內(nèi)血液突然進入體循環(huán)，腹內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注，造成血流動力學(xué)急劇變化。產(chǎn)后3 d內(nèi)，仍是心臟負擔(dān)較重的時期,因子宮收縮使部分血液進入體循環(huán),孕期儲留在組織間的液體回到體循環(huán)而導(dǎo)致心臟負擔(dān)加重[2-3]。
二、妊娠期心跳驟停的病因及機制
（一）妊娠期心跳驟停的病因
導(dǎo)致妊娠期心跳驟停的原因既有產(chǎn)科因素，又有非產(chǎn)科因素。根據(jù)發(fā)達國家的報道，孕產(chǎn)婦心跳驟停的發(fā)生原因主要是血栓栓塞、產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、嚴重感染、羊水栓塞、創(chuàng)傷、醫(yī)院性因素以及基礎(chǔ)心臟病等[1,4]。而國內(nèi)黃天晴等[2]的報道與發(fā)達國家有所不同，主要為產(chǎn)科因素，包括胎盤植入、宮縮乏力、子宮破裂導(dǎo)致的失血性休克、羊水栓塞、重度子癇前期及子癇，卻未見血管栓塞導(dǎo)致的心跳驟停，可能與發(fā)展中國家產(chǎn)后出血的發(fā)病率高，而血管栓塞的發(fā)病率及診斷率低有關(guān)。在非產(chǎn)科因素中，以感染性休克和基礎(chǔ)心臟病為主要原因，這與普通人群的心跳驟停病因相一致。以上導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心跳驟停的病因，也是孕產(chǎn)婦最常見的死亡原因。
（二）妊娠期心跳驟停的發(fā)病機制
妊娠期婦女由于靜脈血流瘀滯、血液的高凝狀態(tài)和血管損傷等因素，血栓栓塞的風(fēng)險是正常人的5～10倍[5]。妊娠時子宮增大壓迫盆腔及下肢靜脈，并且由于激素作用，使靜脈張力降低，血液回流緩慢；妊娠時體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原明顯升高，而抗凝血酶和蛋白S水平降低，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)；分娩或剖宮產(chǎn)時易使血管內(nèi)壁受損。此外，某些遺傳因素、抗磷脂抗體綜合征、長期臥床、肥胖、吸煙、多產(chǎn)、高齡等也是血栓栓塞的危險因素。肺栓塞主要包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。血栓栓塞會引起肺組織釋放一些物質(zhì)，如5-羥色胺、組織胺、前列腺素等，使支氣管平滑肌和肺毛細血管收縮，肺毛細血管通透性增加，以至肺通氣阻力增高、肺動脈壓升高、血漿滲出增加，造成肺水腫出現(xiàn)呼吸困難，若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，血流阻力增加，致低氧血癥、紫紺、心輸出量減少、低血壓、呼吸急促，迅速發(fā)展為心肺衰竭，20%～30%的患者可發(fā)生心跳驟停死亡。
：國外報道產(chǎn)科出血占到妊娠期孕產(chǎn)婦死因的25%[6]。產(chǎn)科出血見于異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂等。異位妊娠,即受精卵在子宮腔內(nèi)膜層以外著床[7]。異位妊娠中輸卵管妊娠最常見，約占95%，當(dāng)輸卵管妊娠破裂發(fā)生在間質(zhì)部，由于該處血運豐富，出血癥狀極為嚴重,患者常在短期內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克甚至心跳驟停。子宮破裂大多發(fā)生于足月妊娠或產(chǎn)后，多胎妊娠、瘢痕子宮、濫用宮縮藥,常為子宮破裂的危險因素。國外報道，有癥狀的子宮破裂常與圍產(chǎn)期死亡有關(guān)，而且約13%的患者需行子宮切除[8]。子宮破裂可引起大出血，孕婦快速處于失血性休克狀態(tài)，搶救不及時，即發(fā)生心跳驟停。
其病、生理變化為全身小血管,包括冠狀動脈痙攣、外周阻力增加、血壓上升、全身各系統(tǒng)各臟器血液灌注不足，同時血管內(nèi)皮細胞受損、血液凝固性增加、紅細胞壓積和血液黏滯性增高等，繼而導(dǎo)致重要臟器損害，如腦出血、腦病和心血管系統(tǒng)病變引發(fā)心跳驟停。
孕產(chǎn)婦嚴重感染常為產(chǎn)褥感染、手術(shù)感染、胎膜早破并發(fā)急性絨毛膜羊膜炎等所致。常見的病原菌為厭氧菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。嚴重感染常可引起感染性休克，導(dǎo)致組織灌注不良、缺氧和器官損傷等, 從而誘發(fā)心跳驟停，是主要的非產(chǎn)科因素之一。
羊水中有形物質(zhì)進人母體,阻塞肺小血管,引起變態(tài)反應(yīng)和凝血機制異常而導(dǎo)致機體發(fā)生一系列病、生理改變。近年來的研究表明, 羊水栓塞與羊水中前列腺素、白三烯、組織胺等物質(zhì)有關(guān)。Fineschi[9]報道，AFE死亡病例與過敏性休克死亡病例中，肺組織免疫組化檢查均發(fā)現(xiàn)肥大細胞,后者可釋放組胺、類胺、蛋白酶等介質(zhì)引起變態(tài)反應(yīng)。Khong[10]發(fā)現(xiàn)，羊水栓塞死亡者的肺泡、肺氣管內(nèi)均有內(nèi)皮素-1表達,這說明內(nèi)皮素-1在羊水栓塞時的病理機制中起重要作用?？傊?/span>,羊水中的有形物質(zhì)通過引發(fā)肺動脈高壓、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血及急性腎衰等誘發(fā)孕產(chǎn)婦心跳驟停。
Tabitha和Fracy[11]報道，創(chuàng)傷是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最常見非產(chǎn)科因素。導(dǎo)致創(chuàng)傷性心跳驟停的病理原因有呼吸衰竭、嚴重出血和缺氧，或重要器官嚴重的不可逆的損傷[12]。
黃天晴等[2]報道，在我國，基礎(chǔ)心臟病是導(dǎo)致心跳驟停的主要非產(chǎn)科因素之一。妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦，圍產(chǎn)期發(fā)生心跳驟停常由各種心臟疾患所引起。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，均可使心臟病患者的心臟負擔(dān)加重而誘發(fā)心衰，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦猝死。妊娠合并心臟病導(dǎo)致心跳驟停，最常見機制為室性快速心律失常，繼之轉(zhuǎn)為慢性心律失?；蛐牟ｎD。
三、心跳驟停孕產(chǎn)婦及其圍產(chǎn)兒預(yù)后
盡管育齡婦女往往比其他心跳驟停患者年輕，但存活率較差，國外報道顯示其存活率僅為6.9%[12-13]。國內(nèi)宋天蓉等[3]報道13例因產(chǎn)科失血性休克心跳驟停患者，經(jīng)心肺復(fù)蘇后，其中12例積極實施了子宮切除，1例行子宮動脈栓塞術(shù)，僅存活4例（33%）。黃天晴等[3]報道的41例妊娠期心跳驟?；颊撸?/span>12例存活（29%），其中5例發(fā)生心跳驟停后出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，1例發(fā)生大腦右側(cè)放射冠腦梗死。
Katz等[14]回顧了1900年至1985年間文獻報道的188例行心肺復(fù)蘇后剖宮產(chǎn)術(shù)(perimortem cesarean section, PMCS)存活的嬰兒，其中有61例可以準確判斷孕產(chǎn)婦心跳驟停到胎兒娩出的時間間隔。這61例幸存的新生兒中，7%在孕產(chǎn)婦心跳驟停5 min之內(nèi)分娩，93%在孕產(chǎn)婦心跳驟停15 min內(nèi)分娩，在孕產(chǎn)婦心跳驟停5 min內(nèi)分娩的嬰兒沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，在孕產(chǎn)婦心跳驟停15 min后分娩存活的嬰兒，多有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。
四、妊娠期心跳驟停的判斷依據(jù)
（一）呼吸心跳驟停的判斷依據(jù)
意識喪失，大動脈搏動消失，心音消失，無自主呼吸，瞳孔散大、反射消失，對疼痛無反應(yīng)，心電圖檢查為心室顫動或直線。
（二）心肺復(fù)蘇成功的判斷依據(jù)
自主循環(huán)恢復(fù)持續(xù)20 min以上，心電圖表現(xiàn)為竇性心率或心室率基本正常的其他心率。
五、妊娠期心跳驟停的預(yù)防
對有心臟病的育齡婦女,一定要求做到孕前咨詢,明確心臟病類型、程度和心功能分級,并確定能否妊娠，允許妊娠者必須從孕早期開始定期進行檢查。對剖宮產(chǎn)術(shù)后、肥胖、下肢靜脈曲張的孕產(chǎn)婦，促進靜脈血液回流、避免靜脈內(nèi)膜損傷、平衡膳食以防血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成。積極預(yù)防胎膜早破、手術(shù)感染和產(chǎn)褥感染。對異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂的孕婦要積極補充血容量，預(yù)防失血性休克并盡早手術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)胎膜早破、宮縮過強、前置胎盤等,要謹防羊水栓塞的發(fā)生。盡管羊水栓塞引起的病死率很高,但很多報道表明,經(jīng)積極有效的救治，許多患者可存活[15]，對羊水栓塞的早期診斷是改善預(yù)后的最佳途徑[16]。做好預(yù)防工作,可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率，建立三級婦幼保健體系,加強健康教育，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦合理飲食與休息,酌情給予鈣劑可預(yù)防妊娠高血壓的發(fā)生[15]。國外尚有報道顯示，在死亡的孕產(chǎn)婦中年齡超過35歲的占30%以上,故需嚴密監(jiān)測高齡孕產(chǎn)婦[17]。
六、妊娠期心肺復(fù)蘇
（一）妊娠期心肺復(fù)蘇的特點和時機
妊娠婦女子宮增大，胎盤循環(huán)建立，代謝率增高，再加上內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，導(dǎo)致母體對氧和循環(huán)血量的要求大大增加,并引起血容量與血液動力學(xué)等方面的變化。這些生理改變使孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇不同于一般患者。孕產(chǎn)婦氣道和胸部解剖學(xué)及呼吸生理改變，導(dǎo)致插管通氣困難,且誤吸的危險性增加。由于孕婦的血容量增加了50%,心排血量增加40%，后負荷降低及心臟增大，故徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的最佳效果只能維持正常心排血量的30%。孕產(chǎn)婦稀釋性貧血改變攜氧能力，增加了藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合的能力,導(dǎo)致藥物中毒的風(fēng)險性增加[18]。
普通成人在心臟停跳4～6 min內(nèi)，大腦就會出現(xiàn)不可逆性損害。孕婦由于肺功能殘氣量減少及需氧量增加等生理改變，會在更短的時間內(nèi)出現(xiàn)缺氧性損害[14]。因此，一般認為心跳驟停發(fā)生后的4 min以內(nèi)是心肺復(fù)蘇的黃金時期[1]。早期的、有效的心肺復(fù)蘇不僅可能挽救患者生命，還可避免或減輕患者的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
Wik等[19]分析了176例患者院外心肺復(fù)蘇的結(jié)果，顯示38%的患者胸外按壓未及時進行，胸外按壓的頻率和深度均不準確。Cohen等[20]對74名醫(yī)師進行了對產(chǎn)科心肺復(fù)蘇知識進行匿名調(diào)查，結(jié)果顯示25%～40%的問題回答錯誤，麻醉科醫(yī)師總分和婦產(chǎn)科醫(yī)師的生理知識得分最高，急診科醫(yī)師的高級心肺復(fù)蘇知識得分最高，3個科室的醫(yī)師對心跳驟停發(fā)生時將子宮向左推移，按壓復(fù)蘇4～5 min不成功需行PMCS的知識均不熟悉。
（二）妊娠期心肺復(fù)蘇的要點
：將患者置于左側(cè)15°～30°臥位或?qū)⒆訉m推向左側(cè)，以減輕下腔靜脈受壓情況。該過程可用手完成，或?qū)⒈蝗斓任矬w置于右髖關(guān)節(jié)和腰部。在妊娠20周以后，增大的子宮會壓迫下腔靜脈和主動脈，阻礙靜脈回流，影響心輸出量。下腔靜脈回流受阻可導(dǎo)致低血壓或休克，病情危重的患者甚至出現(xiàn)心臟驟停[21-22]。心臟驟停時由于子宮壓迫，靜脈回流受阻和心輸出量下降，又將限制胸外按壓的有效性,該體位可解除子宮的壓迫，增加60%～80%的心輸出量，提高胸外按壓的有效性。
在胸骨中點稍偏上的位置實施胸部按壓，這是針對妊娠子宮造成膈肌和腹部內(nèi)容物抬高而做的調(diào)整。
妊娠婦女由于激素的改變導(dǎo)致胃食管括約肌功能不全，增加了反流的危險,如果飽食，誤吸風(fēng)險增大。據(jù)報道，孕產(chǎn)婦氣管插管的失敗率是正常人的8倍[23]，因此在氣管插管前和插管后，應(yīng)對環(huán)狀軟骨持續(xù)加壓。孕婦氣道可能因水腫而狹窄，因此插管時需選擇較同樣體格未孕婦女小0.5～1.0 mm的插管，盡量由有經(jīng)驗的人員施行氣管插管。
PMCS即Perimortem Cesarean Section，定義為心肺復(fù)蘇后開始的剖宮產(chǎn)術(shù)，亦有國內(nèi)學(xué)者將其譯為圍死亡期剖宮產(chǎn)術(shù)[14]。孕產(chǎn)婦心跳驟停后施行剖宮產(chǎn)術(shù)的病例報道表明：只有當(dāng)子宮排空之后，自主循環(huán)才能夠恢復(fù)，母體的血流動力學(xué)才能夠改善[13,21-25]。相關(guān)指南[1,13]認為：孕20周以內(nèi)發(fā)生心跳驟停的孕婦無需行PMCS，孕20到24周行PMCS的目的是搶救孕婦，而孕24周以上行PMCS則對搶救孕婦和胎兒均有好處，有時甚至需要同時行緊急子宮切除術(shù)。
施行PMCS的時間越快越好。在妊娠24~25周，孕婦心跳驟停5 min之內(nèi)分娩，嬰兒存活率最高[14,24-25]。通常，這需要術(shù)者在心跳驟停4 min內(nèi)施行剖宮產(chǎn)術(shù)。國外有報道，在妊娠＞30周時，孕婦心跳驟停5 min之后分娩，嬰兒仍然能夠存活[24]。Katz等[24]總結(jié)了1984年至2004年文獻報道的38例PMCS，13例孕產(chǎn)婦最終存活；所有孕產(chǎn)婦均未因PMCS導(dǎo)致循環(huán)惡化，12例行PMCS后自主循環(huán)恢復(fù)，血流動力學(xué)得到改善。因此，孕產(chǎn)婦心跳驟停后應(yīng)盡早行PMCS。
此外，國外有報道胎兒窒息10 min仍可能在宮內(nèi)存活，對于心肺復(fù)蘇后腦死亡的孕婦，如果經(jīng)評估胎兒正常，可以繼續(xù)妊娠[25]。
對于孕產(chǎn)婦心跳驟停，在初級復(fù)蘇成功后，應(yīng)進一步行高級心肺腦復(fù)蘇措施，包括針對性地治療原發(fā)?。▓D1）。
圖1 妊娠期心跳驟停的處理[26]
心跳驟停對于孕產(chǎn)婦而言是罕見的災(zāi)難性事件，當(dāng)妊娠合并失血性休克、重度子癇前期及子癇、羊水栓塞、血栓性栓塞、感染性休克和心臟病時易誘發(fā)心跳驟停，因此在臨床工作中需要嚴密監(jiān)測和預(yù)防妊娠合并癥的發(fā)生。在孕產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟停時，要充分考慮孕產(chǎn)婦特殊的生理特點，兼顧母兒雙方安全, 多學(xué)科協(xié)作，積極實施復(fù)蘇處理和PMCS，以降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，改善母兒預(yù)后。
參考文獻（略）
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