孕產(chǎn)婦心搏驟停與死亡原因
按照國(guó)際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）的定義，孕產(chǎn)婦死亡是指處在妊娠期或妊娠終止后42 d內(nèi)死亡的婦女（但不包括由于意外或偶然原因?qū)е碌乃劳觯?，孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)學(xué)原因可分為直接產(chǎn)科死亡和間接產(chǎn)科死亡，直接產(chǎn)科死亡是指妊娠狀態(tài)下的產(chǎn)科并發(fā)癥，由于醫(yī)療操作干預(yù)、疏忽遺漏及治療不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的死亡。間接產(chǎn)科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新發(fā)生的疾病，這些疾病雖非直接產(chǎn)科原因所引起，卻由于妊娠的生理影響而加重，從而導(dǎo)致死亡。孕產(chǎn)婦最主要的死亡原因是心搏驟停，并呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。
在對(duì)美國(guó)1998–2011年住院孕產(chǎn)婦發(fā)生心搏驟停的研究中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致住院分娩的孕產(chǎn)婦死亡的主要原因是心搏驟停，發(fā)生幾率大約為1∶12 000，心搏驟停的主要病因?yàn)槌鲅?、心力衰竭、羊水栓塞、感染等，病因與我國(guó)有相似之處，但復(fù)蘇成功后其生存至出院的成功率驚人，達(dá)到了58.9%。英國(guó)最大人口基數(shù)權(quán)威監(jiān)測(cè)顯示，孕產(chǎn)婦的第一位死亡原因?yàn)樾呐K疾病，其次是肺栓塞。目前尚未見(jiàn)最新權(quán)威發(fā)布我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比，有資料顯示2008年前4位原因是產(chǎn)科出血占34.2%，羊水栓塞占13.2%，妊娠合并心臟病占10.1%，妊娠期高血壓占8.7%，呈現(xiàn)我國(guó)自身的特點(diǎn)，盡管有城鄉(xiāng)區(qū)別，但栓塞性疾?。ㄑ蛩ㄈ?、靜脈血栓、肺栓塞）和妊娠合并心臟疾病呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，與工業(yè)化國(guó)家有明顯區(qū)別。已有文獻(xiàn)顯示盡管有地域差別，我國(guó)孕產(chǎn)婦的主要死因近年仍為產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞、肺栓塞與合并內(nèi)科疾病占相當(dāng)比例。
上述疾病尤其肺血管栓塞性疾病容易導(dǎo)致心搏驟停，特別是發(fā)生在妊娠晚期或生產(chǎn)過(guò)程中，而孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇急救與普通人群有所區(qū)別，相比其他孕產(chǎn)婦死亡疾病造成的嚴(yán)重器官功能障礙，心搏驟停有更大可逆的機(jī)會(huì)及救治價(jià)值，科學(xué)有效的心肺復(fù)蘇及后續(xù)支持治療，可能是降低孕產(chǎn)婦病死率的最后一道關(guān)口。
孕產(chǎn)婦生理特點(diǎn)與心肺腦復(fù)蘇
2.1 孕產(chǎn)婦心血管生理特點(diǎn)與臨床
妊娠后機(jī)體適應(yīng)性變化幾乎涉及各個(gè)系統(tǒng)和器官，與心肺復(fù)蘇密切相關(guān)的心血管和呼吸系統(tǒng)的變化同樣顯著。關(guān)于孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)改變的確切時(shí)間和程度一直存在爭(zhēng)議，但通常認(rèn)為，妊娠前3個(gè)月孕婦的血容量逐漸增加，最高可增加30%～50%，孕30周以后穩(wěn)定在一個(gè)較高水平；妊娠時(shí)體循環(huán)和肺循環(huán)阻力均下降，孕20周時(shí)最低，全身血管阻力可下降34%；妊娠20周以后，增大的子宮將明顯壓迫主腔靜脈（aortocaval compression，ACC），使靜脈回流受阻，導(dǎo)致回心血量減少，引發(fā)低血壓，尤其孕婦仰臥位更明顯，并可能促進(jìn)心臟驟停的發(fā)生；由于后負(fù)荷減輕和前負(fù)荷增加，每搏量及心率增加，心輸出量因而明顯增加，可能開(kāi)始于孕5周，一直持續(xù)到孕24周，可增加45%，38周后穩(wěn)定在較高水平，血容量和心輸出量的增加雙胎妊娠會(huì)更加明顯；每次子宮收縮會(huì)驅(qū)使300~ 500 mL血液回到母體下腔靜脈，在一個(gè)正常生產(chǎn)過(guò)程中，心輸出量會(huì)進(jìn)一步增加12%～50%；可能是下腔靜脈壓迫的解除，回心血量增加，產(chǎn)后24 h每搏量及心率仍維持在較高水平，大約產(chǎn)后48 h內(nèi)，出現(xiàn)自發(fā)性利尿，血容量下降，產(chǎn)后10～14 d心輸出量接近正常；血容量、血管阻力、心輸出量要達(dá)到孕前狀態(tài)可能超過(guò)4～12周。產(chǎn)后出血孕婦血液處于易凝狀態(tài)，靜脈血栓性疾病明顯增加，患急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)是生育年齡非妊娠婦女的3~ 4倍，40歲以上孕婦風(fēng)險(xiǎn)更高。原有充血性心臟疾病和肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦在孕20周及產(chǎn)后48 h是高危期，事實(shí)也是孕產(chǎn)婦常見(jiàn)的心搏驟停死亡原因。基于以上認(rèn)識(shí)，推測(cè)孕20周及產(chǎn)后48 h針對(duì)孕產(chǎn)婦的醫(yī)療措施可接近常規(guī)，下腔靜脈明顯受壓階段的急救靜脈通路應(yīng)建立在膈肌以上位置。
2.2 孕產(chǎn)婦心肺腦復(fù)蘇
孕產(chǎn)婦一旦發(fā)生心搏驟停，不僅要遵循初級(jí)復(fù)蘇和進(jìn)一步生命支持的基本救治原則，由于其病理生理改變要進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)要充分考慮造成心搏驟停原因，心肺腦復(fù)蘇有其特殊性。孕婦的心肺復(fù)蘇更為復(fù)雜，施救者面對(duì)的是兩個(gè)生命，即挽救母親和胎兒。相對(duì)其他猝死人群，孕產(chǎn)婦心搏驟停發(fā)病率很低，基礎(chǔ)和臨床研究資料有限，多為病例報(bào)道，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
2.2.1 復(fù)蘇體位與心臟按壓部位
孕齡20周以上孕婦心肺復(fù)蘇體位一直主張左側(cè)傾斜位，為的是避免妊娠子宮造成的ACC效應(yīng)，影響回心血量和心輸出量，但對(duì)于傾斜角度尚存爭(zhēng)議。完全左側(cè)位時(shí)可明顯改善孕婦的血流動(dòng)力學(xué)，如心輸出量和心搏量等，而傾斜角度較低時(shí)改善作用有限或不明顯，但這些研究均在非心搏驟停的孕婦中進(jìn)行，而傾斜位時(shí)按壓力將受影響，建立人工氣道困難，固定體位也不容易，有可能中斷心臟按壓，均將影響復(fù)蘇效果。盡管傾斜位復(fù)蘇存在巨大爭(zhēng)議，指南仍推薦將傾斜角度定為27°～30°。仰臥位時(shí)行雙手或單手將妊娠子宮推向左側(cè)，以期能減輕妊娠子宮對(duì)中心動(dòng)、靜脈的壓迫，這樣的復(fù)蘇體位似乎更容易被臨床所接受，卻未見(jiàn)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)改善的研究。心臟復(fù)蘇成功，如胎兒沒(méi)有娩出，孕婦采取完全左側(cè)位未有爭(zhēng)議。孕齡20周并不是絕對(duì)的，關(guān)鍵是妊娠子宮增大程度及壓迫輕重，有的研究甚至在孕14周甚至更早就發(fā)現(xiàn)發(fā)生了ACC，急診通常參考宮底平臍及以上可認(rèn)為存在明顯壓迫情況。認(rèn)為不存在ACC的孕婦及產(chǎn)后一般采用仰臥位。
妊娠中后期孕婦由于肋骨胸廓變形、橫膈上抬、肥胖以及乳腺增大等均增加了CPR的難度，按壓部位一般較標(biāo)準(zhǔn)CPR時(shí)略上移，位于胸骨上段，根據(jù)腹部膨隆情況進(jìn)行調(diào)整。胎兒娩出后產(chǎn)婦腹壓及臟器解剖部位應(yīng)逐漸回歸孕前，盡管沒(méi)有指南推薦，考慮到按壓時(shí)可能造成肝脾損傷，特別是曾患妊娠期高血壓及原有肝臟疾患等有自發(fā)性肝破裂危險(xiǎn)因素者，按壓部位不宜靠下，尤其在產(chǎn)后48 h內(nèi)的產(chǎn)婦心搏驟停，按壓部位應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)CPR時(shí)略上移的原則。
2.2.2 緊急剖宮產(chǎn)術(shù)與機(jī)械裝置心肺復(fù)蘇
胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧之前娩出是合乎倫理的，胎兒的及時(shí)娩出也將使心肺復(fù)蘇變得容易和簡(jiǎn)潔，只要緊急剖宮產(chǎn)術(shù)使母親或胎兒任何一方受益而不是徒勞均應(yīng)盡早實(shí)行。雖然有研究顯示臨產(chǎn)孕婦出現(xiàn)心搏驟停超過(guò)5 min行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)仍能使母親存活率增加，新舊指南也一直推薦母親在4 min之內(nèi)不能恢復(fù)或估計(jì)不能恢復(fù)自主循環(huán)是瀕死期緊急剖宮產(chǎn)的指征，即便按指南推薦在4 min之內(nèi)恢復(fù)心搏，母體建立自主循環(huán)，經(jīng)歷復(fù)蘇的母體內(nèi)環(huán)境通常會(huì)發(fā)生紊亂，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)復(fù)蘇后綜合征，這將惡化胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境，產(chǎn)生難于預(yù)料的結(jié)果。胎兒進(jìn)入或接近預(yù)產(chǎn)期，一旦孕婦發(fā)生心搏驟停，在CPR同時(shí)應(yīng)毫不猶豫地實(shí)行'積極'的緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，中心血管解除壓迫可立即改善母體血流動(dòng)力學(xué)，提高復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)。而準(zhǔn)確評(píng)估是否能夠4 min內(nèi)恢復(fù)心搏通常是無(wú)法做到的，且評(píng)估會(huì)使黃金時(shí)間流失。4 min的界限可能是基于中樞神經(jīng)對(duì)缺氧耐受極限而定，緊急剖宮產(chǎn)術(shù)取出胎兒需要時(shí)間，盡管無(wú)血狀態(tài)和松弛的腹肌使手術(shù)較為容易，即使是熟練的術(shù)者，也需要1 min以上。孕齡21周以下胎兒娩出幾乎無(wú)存活可能，妊娠子宮未對(duì)中心血管有明顯壓迫實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)無(wú)益于CPR，增加的創(chuàng)面使復(fù)蘇后面對(duì)更復(fù)雜的并發(fā)癥，徒勞無(wú)益的瀕死期剖宮產(chǎn)應(yīng)予避免。
高質(zhì)量CPR是心肺復(fù)蘇的基石，盡管權(quán)威專(zhuān)家對(duì)機(jī)械心肺復(fù)蘇裝置給予了很高評(píng)價(jià)，但即便利用機(jī)械心肺復(fù)蘇裝置，搬運(yùn)過(guò)程中心肺復(fù)蘇質(zhì)量遠(yuǎn)低于現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，同時(shí)也為了避免轉(zhuǎn)運(yùn)等各環(huán)節(jié)時(shí)間延誤，緊急剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)就地在產(chǎn)房實(shí)行，綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院產(chǎn)房均應(yīng)具備實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)的器械和條件。而機(jī)械裝置對(duì)孕婦心搏驟停的復(fù)蘇效果尚未見(jiàn)報(bào)道，傾斜位影響人工按壓效果，基于心肺復(fù)蘇機(jī)械原理考慮，目前通用的機(jī)械復(fù)蘇裝置應(yīng)該不會(huì)因體位影響復(fù)蘇效果且減輕醫(yī)護(hù)人員疲勞，是可行的選擇，產(chǎn)房是否常備機(jī)械心肺復(fù)蘇設(shè)備尚無(wú)指南要求。
2.2.3 合乎孕產(chǎn)婦病理生理特點(diǎn)的BLS和ACLS
在妊娠中后期及產(chǎn)后48 h，膠體滲透壓及肺毛細(xì)血管鍥壓的下降，血容量和心輸出量的明顯增加，心功能代償儲(chǔ)備不足，孕產(chǎn)婦對(duì)液體負(fù)荷耐受性差，對(duì)BLS和ACLS階段液體的平衡有特殊要求，不同于常規(guī)CPR，過(guò)量補(bǔ)液時(shí)更容易發(fā)生肺水腫，BLS及ACLS階段應(yīng)控制液體量，循環(huán)穩(wěn)定后液體應(yīng)該負(fù)平衡，低血壓或休克時(shí)目前流行的液體復(fù)蘇原則可能是不適用的。與妊娠相適應(yīng)的代償性改變同樣發(fā)生在其他器官和系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)改變易發(fā)生食道反流，有研究認(rèn)為胃內(nèi)容物的誤吸是孕產(chǎn)婦麻醉相關(guān)死亡的最主要原因，氣管插管時(shí)采用環(huán)狀軟骨加壓手法可封閉食道防止反流液進(jìn)入氣道，復(fù)蘇后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑。由于呼吸系統(tǒng)解剖和功能性改變，孕產(chǎn)婦對(duì)缺氧的耐受性更差，建立氣道時(shí)困難氣管插管及發(fā)生吸入性肺炎的機(jī)會(huì)更多。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)有困難氣管插管的準(zhǔn)備和對(duì)策，選擇氣管插管內(nèi)徑不宜偏大，由熟練醫(yī)師盡早建立人工氣道，通過(guò)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整如100％氧體積分?jǐn)?shù)，潮氣量不宜偏高，盡可能維持良好氧合。盡管對(duì)妊娠期腎臟的生理和功能變化機(jī)制尚未完全闡明，但腎臟體積代償性增大及腎盂、輸尿管的生理性擴(kuò)張是明確的，由于內(nèi)分泌及腎臟的變化，孕婦雖然血清鈉、鉀水平及血漿滲透壓下降，但體內(nèi)總的鈉、鉀負(fù)荷是增加的，這些都是復(fù)蘇后防治感染，維持水電解質(zhì)平衡必須考慮的。妊娠婦女心理活動(dòng)改變眾所周知，腦循環(huán)及血腦屏障的改變同樣復(fù)雜，這種適應(yīng)性改變雖然有利于低血壓狀態(tài)下保證腦組織血液供應(yīng)，但在致炎因子和血壓急性升高時(shí)更易于發(fā)生腦水腫和出血。孕產(chǎn)婦腦復(fù)蘇時(shí)如何既保證腦灌注避免缺血缺氧，又防止血壓過(guò)高造成損害，將血壓控制在合理范圍，可能是有待探討的課題。
盡管孕產(chǎn)婦有其特殊的生理病理特點(diǎn)，發(fā)生心搏驟停后復(fù)蘇藥物使用及電復(fù)律和復(fù)律能量并未做特殊要求，目前仍主張常規(guī)應(yīng)用。
孕產(chǎn)婦BLS和ACLS也要針對(duì)病因采取相應(yīng)措施，熟悉導(dǎo)致死亡常見(jiàn)病因的診療，可逆性病因去除至關(guān)重要。羊水栓塞致心搏驟停在行瀕死期剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)多主張子宮切除，既可減少羊水繼續(xù)栓塞的可能，也避免DIC期大創(chuàng)面出血；孕產(chǎn)婦并發(fā)ST段抬高心肌梗死首選PCI，靜脈溶栓則為相對(duì)禁忌證；明確為靜脈血栓肺栓塞所致心搏驟停，靜脈溶栓是可行的選擇，注意有嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮或外科栓子清除術(shù)有助挽救生命；鈣劑可對(duì)抗鎂劑毒性，盡早應(yīng)用可恢復(fù)高血鎂所致心臟停搏。出血作為最常見(jiàn)直接產(chǎn)科死亡原因之一，保證及時(shí)足量的血液輸入和避免繼續(xù)出血無(wú)疑是心搏恢復(fù)的基礎(chǔ)。
預(yù)防心搏驟停與多學(xué)科協(xié)作救治
我國(guó)心肺復(fù)蘇成功率與發(fā)達(dá)國(guó)家尚有差距，而相關(guān)知識(shí)和技能強(qiáng)化培訓(xùn)可提高成功率，具有深度并不斷走向'通科急救'廣度的中國(guó)特色急診醫(yī)學(xué)對(duì)孕產(chǎn)婦心搏驟停不應(yīng)留有空白，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行病情評(píng)估應(yīng)是急診醫(yī)療常規(guī)，對(duì)于病情危重的孕產(chǎn)婦，應(yīng)迅速判斷發(fā)生心搏驟停的風(fēng)險(xiǎn)，安置合適的地點(diǎn)，并采取積極措施加以預(yù)防。如使產(chǎn)婦左側(cè)臥位，高濃度吸氧，努力查找可能導(dǎo)致心臟驟停的可逆性病因并加以糾正等。事實(shí)上，一些發(fā)達(dá)國(guó)家綜合醫(yī)院對(duì)麻醉科、產(chǎn)科和急診科醫(yī)師的調(diào)查顯示，被調(diào)查者對(duì)于孕產(chǎn)婦猝死和心肺復(fù)蘇的許多關(guān)鍵問(wèn)題均概念模糊，培訓(xùn)則可改變并產(chǎn)生效果，指南推薦的復(fù)蘇開(kāi)始4~ 5 min時(shí)間窗內(nèi)實(shí)行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)。
不斷增長(zhǎng)的孕產(chǎn)婦心搏驟停向傳統(tǒng)醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)模式提出了挑戰(zhàn)，孕產(chǎn)婦的心肺復(fù)蘇涉及婦產(chǎn)科、急診醫(yī)學(xué)科、麻醉科、監(jiān)護(hù)室以及新生兒科等多學(xué)科協(xié)同救治，提前預(yù)備救治器械如剖宮產(chǎn)手術(shù)包，組建由相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)構(gòu)成的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員熟悉流程并經(jīng)過(guò)演練，統(tǒng)一指揮，快速反應(yīng)，對(duì)降低孕產(chǎn)婦病死率將有積極意義。孕產(chǎn)婦生理病理改變復(fù)雜，常見(jiàn)致死疾病涉及臨床眾多專(zhuān)科，對(duì)專(zhuān)業(yè)細(xì)化的婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院，接診高危孕產(chǎn)婦，尚需探討合理的長(zhǎng)效應(yīng)對(duì)模式與策略。
聯(lián)系客服
