李東垣在《脾胃論》中指出，歸納《內(nèi)經(jīng)》之義，引起脾胃功能失調(diào)的原因主要有四種，“膽氣不升”是其中之一。他在舉《素問·六節(jié)藏象論》“凡十一臟，取決于膽”時說：“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼不一而起矣?！?/p>
按《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說：“六腑者，傳化物而不藏”，腑氣以通為用，下行則順，膽為六腑之一，而李東垣強調(diào)膽氣上行升發(fā)的作用，豈不與《內(nèi)經(jīng)》之意相悖？因而，對其膽氣春升說很有探討的必要。
膽氣春升的涵義
春升乃膽的功能之一，是李東垣對膽腑功能的高度概括。它包括協(xié)助脾胃化谷升清及對血氣化生的協(xié)同作用。
其一，飲食入胃后，有賴膽輸精汗于胃腸，以助化物，則脾能升清布精，上輸心肺。少陽膽氣協(xié)助中焦化谷升清的功能，即是春升作用。李東垣說：“谷氣者，升騰之氣也，乃足少陽膽，手少陽元氣，始發(fā)生長，萬化之別名也”。說明水谷精氣的吸收升清，有賴少陽膽氣的生發(fā)溫化。膽附于肝，屬下焦，膽為甲木，應(yīng)少陽春升之氣，東垣說：“感天之風(fēng)氣而生甲膽……此實父氣無形也”。他將膽的功能謂為春升，正符合藏象學(xué)說氣化理論。此論影響于后世，亦頗深遠(yuǎn)。如唐容川說“膽中相火如不亢烈，則為清陽之木氣，上升于胃，胃土得其疏達(dá)，故水谷化”。唐容川將少陽清氣上升于胃而化谷的功能稱為疏達(dá)，實與李東垣之春升同義。若發(fā)生飧泄腸澼等病，不獨責(zé)之于胃腸還應(yīng)考慮是否為膽失春升所致。
其二，手少陽三焦溫運元氣，能助脾陽溫化，有益中州營氣的生成。膽與三焦少陽同氣，俱藏相火，故膽氣有同手少陽三焦一般的溫化作用，有助營血的化生。然相火即少火也?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“少火之氣壯……少火生氣”。張隱庵注：“少陽三焦之氣生于命門，游行于內(nèi)外，合于包絡(luò)而為相火，然即少陽初生之氣也。歸于上焦而主納，歸于中焦而主化。納化水谷之精微而生此精，以養(yǎng)此形”（《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》）。李東垣說：“甲膽風(fēng)也，溫也，主升化周身之血氣”，所以說“手足經(jīng)同法，便是少陽元氣生發(fā)也”。
他還說：“若膽及小腸溫?zé)嵘L之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病，為中風(fēng)，其為病不可勝紀(jì)”。膽的生發(fā)之氣不足，亦即疏達(dá)無力，衍成熱病或中風(fēng)，是由于影響了血脈的條暢所致。此論從病理方面說明少陽膽氣春升功能與周身血氣循環(huán)關(guān)系密切。
關(guān)于膽胃關(guān)系
上論脾胃升清有賴少陽膽氣的春升協(xié)助；反之，少陽膽之具備正常的生發(fā)溫化作用，又賴胃氣的滋助。故說：“胃氣者……資少陽生發(fā)之氣也”。李東垣并說：“胃虛，則膽及小腸溫?zé)嵘L之氣俱不足”。可見其觀點是膽氣胃氣二者相輔相成，衰則俱衰?！鹅`樞·四時氣》曰：“邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”張隱庵注：“病在膽，逆在胃者，木邪乘土也。”此論膽胃之邪實。東垣之說與《靈樞》所載嘔膽病之膽胃氣逆俱實證，恰成一對面。然而臨床有膽強脾弱者，有土木不和者。如謂“中焦用白芍，則脾中升陽，使肝膽之邪不可犯也……腹中痛者，加甘草、白芍藥……甲乙化土，此仲景妙法也”。此即抑膽安脾土之法。足見東垣并非一味升膽，實則必瀉之。
李東垣認(rèn)為膽氣不升，導(dǎo)致脾胃病飧泄腸澼為清陽下陷之證，乃專舉膽虛不及，春升功能失職而言，實發(fā)前人所未發(fā)。
《脾胃論·氣運衰旺圖說》：“濕、胃、化；熱、小腸、長；風(fēng)、膽、生。皆陷下，不足，先補則：黃芪、人參、甘草、當(dāng)歸身、柴胡、升麻，乃辛甘發(fā)散，以助春升夏長之用也”。從天人合一觀，強調(diào)三腑陽氣升浮在整個機(jī)體中的重要性，若腑氣陷下不足，必須益氣溫升。假若刻舟求劍，只看到腑氣宜降的生理特點，而忽視諸腑化、生、長等功能作用，則失之片面。李東垣明確指出：“腑者，府庫之府，包舍五臟，及形質(zhì)之物而藏焉”。這就說明腑不單純是傳化物而不藏，李氏認(rèn)為腑還藏有維持五臟及形體正常生理活動所需要的精微物質(zhì)。這些精微物質(zhì)的功能在胃表現(xiàn)為化，小腸表現(xiàn)為長，膽則以春升生發(fā)為其特點。膽氣前通于心而后通于腎。《醫(yī)學(xué)入門·臟腑總論》引《五臟穿鑿論》謂“心與膽相通”，膽與心神相通，故膽病有惶恐、易怒、太息、不寐、多睡等病癥?！鹅`樞·經(jīng)脈》又曰，膽“主骨所生病”，故《備急千金方·膽腑·髓虛實》有“治髓虛，腦痛不安，膽腑中寒，羌活補髓丸方”。（羌活、 芎、當(dāng)歸、桂心、人參、棗肉、羊髓、酥、牛髓、大麻仁，為丸服）。若膽腑功能不關(guān)系到其它臟腑機(jī)能協(xié)調(diào)，也會引起熱病、中風(fēng)、飧泄、腸澼、太息、不寐、腦痛不安等等。
膽病用藥宜忌
基于上述膽氣春升之論，故李東垣辨證立方用藥處處顧及少陽生發(fā)之氣，他認(rèn)為，“清氣在陰者，乃人之脾胃氣衰，不能升發(fā)陽氣，故用升麻、柴胡，助辛甘之味，以引元氣上升，不令飧泄也”。此乃脾虛清氣下陷之飧泄證，用升麻升脾胃之清氣，用柴胡升發(fā)膽氣，有助脾胃升清。他解釋說：“少陽行春令，生萬化之根蒂也。更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也”。其所立著名的甘溫除大熱之補中益氣湯（黃芪、炙甘草、人參、當(dāng)歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)）；治療因饑飽勞役，損傷脾胃，元氣不足所致諸癥之調(diào)中益氣湯（橘皮、黃柏、升麻、柴胡、人參、炙甘草、蒼術(shù)、黃芪）；治消渴大便燥結(jié)之當(dāng)歸潤腸湯（細(xì)辛、生甘草、炙甘草、熟地、柴胡、黃柏、知母、石膏、桃仁、當(dāng)歸身、麻子仁、防風(fēng)、荊芥、升麻、紅花、杏仁、川椒）；治目中溜火惡日與火之連翹飲子（柴胡、生甘草、蔓荊子、連翹、生地黃、當(dāng)歸身、紅葵花、人參、黃芪、黃芩、防風(fēng)、羌活、升麻）；治耳鳴耳聾之柴胡聰耳湯（連翹、柴胡、炙甘草、當(dāng)歸身、人參、水蛭、麝香、虻蟲）；治女子漏下惡血，月事不調(diào)，或暴崩不止，多下水漿之物之調(diào)經(jīng)升麻除濕湯（當(dāng)歸、獨活、蔓荊子、防風(fēng)、炙甘草、升麻、藁本、柴胡羌活、蒼術(shù)、黃芪）等等。治療各種疾病的方中均用柴胡，便是在“膽氣春升，余臟從之”的理論指導(dǎo)下運用的。張潔古說：“柴胡氣味平，微苦……氣味俱輕，陽也，升也，少陽經(jīng)氣藥，能引胃氣上升”。可見東垣用柴胡升清的思想是師承授受的。他還十分贊賞張潔古枳術(shù)丸之用荷葉，謂其“生于水土之下，出于污穢之中而不為污穢所染，挺然獨立，其色青，形乃空，清而象風(fēng)木者也。食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？其主意用此一味為引用，可謂遠(yuǎn)識深慮，合于道者也”。
李東垣說：“如初春猶寒，更少加辛熱以補春氣之不足，以為風(fēng)藥之佐，益智、草豆蔻皆可也”。所謂補春氣之不足，即在祛風(fēng)方劑中佐以益智等補少陽膽氣，以助病體適應(yīng)初春尚寒的氣候。
他還說：“客邪寒濕之淫，從外而入里，以暴加之……必用升陽風(fēng)藥即差”，如羌活、獨活、柴胡、升麻、防風(fēng)等，他認(rèn)為風(fēng)藥能入肝膽，以助春升之氣，故說：“諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用”。
在繼承張仲景少陽治禁的基礎(chǔ)上，李東垣還提出了膽禁利小便的觀點。他說：“足少陽膽經(jīng)行身之側(cè)……又主生發(fā)之氣，下則犯太陽，汗則犯陽明，利小便則使生發(fā)之氣反陷入陰中，此三禁也”。
結(jié)語：膽內(nèi)藏精汁，主相火，其氣前通于心，后通于腎，具有生發(fā)溫化功能，有助脾胃清氣上升，對食物消化，精微的攝取，中州營氣的生成，周身血氣的生化條達(dá)，以及神志的正常等等，都有重要協(xié)調(diào)作用，李東垣以春升二字概括之。腑氣宜降的生理特點與膽氣春升的功能特點，二者辨證統(tǒng)一。膽氣有賴胃氣資助，胃虛則少陽生發(fā)之氣亦不足。凡內(nèi)傷脾胃不足之病，或內(nèi)傷情志、中風(fēng)、血脈等諸種疾病，或風(fēng)寒暑等外邪致病，都必須注意資助膽的生發(fā)之氣?！端貑枴り庩栴愓摗吩唬骸按?，甲乙，青，中主肝，治七十二日，是脈之主時?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神論》又曰：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變?！奔啄灸?，乙木肝，其色青。說明肝膽應(yīng)春都主少陽生發(fā)之氣?！澳憵獯荷闭f是李東垣脾胃學(xué)說的重要組成部分。它與決斷同屬膽的功能，故為《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說之發(fā)揚。其科學(xué)內(nèi)涵值得深入研究。
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