第十一單元 胃 痛
細(xì)目一 概 述
胃痛，又稱(chēng)胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。
細(xì)目二 病因病機(jī)
1.胃痛的常見(jiàn)病因
外邪犯胃，飲食傷胃，情志不暢，脾胃素虛。
2.胃痛與肝、脾的關(guān)系
肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢(shì)必克脾犯胃，致氣機(jī)阻滯，胃失和降而為痛；肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過(guò)度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯而為胃痛。脾陽(yáng)不足，則寒自?xún)?nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛；如脾潤(rùn)不及，或胃燥太過(guò)，胃失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽(yáng)虛無(wú)力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛。胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣郁滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂“不通則痛”。
3.胃痛的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化
基本病機(jī)是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。病理變化比較復(fù)雜，胃痛日久不愈，脾胃受損，可由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證。若因寒而痛者，寒邪傷陽(yáng)，脾陽(yáng)不足，可成脾胃虛寒證若因熱而痛，邪熱傷陰，胃陰不足，則致陰虛胃痛。虛證胃痛又易受邪，如脾胃虛寒者易受寒邪，脾胃氣虛又可飲食停滯，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證。
細(xì)目三 診斷和類(lèi)證鑒別
1.胃痛的診斷要點(diǎn)
(1)上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。
(2)常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。
(3)以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。
2.胃痛與真心痛的鑒別
真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見(jiàn)于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多絞痛、悶痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷、病情危急。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無(wú)放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃證候。
細(xì)目四 辨證論治
1.胃痛的辨證要點(diǎn)
應(yīng)辯虛實(shí)寒熱，在氣在血.實(shí)行多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者多痛勢(shì)徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，喜冷惡熱，為熱證。一般初病在氣、久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。氣滯者，多見(jiàn)脹痛，或涉及兩脅，或兼見(jiàn)噯氣頻頻、疼痛與情志因素顯著相關(guān)；氣虛者，指脾胃氣虛，胃脘隱痛或空腹痛顯，兼見(jiàn)食少，便溏，乏力等。在血者，疼痛部位罔定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。
2.胃痛的基本治療原則
以理氣和胃止痛為主，審證求因，從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，如散寒、消食、疏肝、泄熱、化瘀、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)等，總以開(kāi)其郁滯、調(diào)其升降為目的，這樣才能把握住“胃以通為補(bǔ)”的真諦，靈活應(yīng)用“通”法。
3.寒邪客胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、濕熱中阻、瘀血停胃、胃陰虧耗、脾胃虛寒等證的主癥、治法和方藥
(1)寒邪客胃證
主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。
治法：溫胃散寒，行氣止痛。
代表方：良附丸加減。
常用藥：高良姜、香附、吳茱萸、烏藥、陳皮、木香。
(2)飲食傷胃證
主癥：胃脘疼痛，脹滿(mǎn)拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。
治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。
代表方：保和丸加減。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹。
(3)肝氣犯胃證
主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒,胸悶暖氣，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。
治法：疏肝解郁，理氣止痛。
代表方：柴胡疏肝散加減。
常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草。
(4)濕熱中阻證
主癥：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口千口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清化濕熱，理氣和胃。
代表方：清中湯加減。
常用藥：黃連、梔子、制半夏、茯苓草豆蔻、陳皮、甘草。
(5)瘀血停胃證
主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見(jiàn)吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。
治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。
代表方：失笑散合丹參飲加減。
常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀喬、砂仁。
(6)胃陰虧耗證
主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。
代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。
常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當(dāng)歸、川楝子、芍藥、甘草。
(7)脾胃虛寒證
主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。
治法：溫中健脾，和胃止痛。
代表方：黃芪建中湯加減。
常用藥：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。
4.常見(jiàn)證治療加減變化
寒邪客胃證，如兼見(jiàn)惡寒、身熱等風(fēng)寒表證者，可加香蘇散以疏散風(fēng)寒；如兼有納呆、身重、惡心欲吐、苔白膩等寒濕癥狀，可用厚樸溫中湯以溫中燥濕；若兼見(jiàn)胸脘痞悶，胃納呆滯，噯氣或嘔吐者，是為寒夾食滯，可加枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔；若寒邪郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜，可用半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)。
飲食傷胃證，若脘腹脹甚者，可加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實(shí)導(dǎo)滯丸以通腑行氣；胃痛急劇而劇按，詳見(jiàn)苔黃燥、便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱和胃，此時(shí)理氣藥應(yīng)選擇香櫞、佛手、綠萼梅等理氣而不傷陰的解郁止痛藥。
濕熱中阻證，濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；熱偏重加蒲公英、黃芩清胃泄熱；若為痰濕阻胃，癥見(jiàn)脘腹脹痛，痞悶不舒，泛泛欲嘔，咯吐痰涎，苔白膩或滑，可用二陳湯合平胃散，燥濕健脾，和胃降逆。
瘀血停胃證，若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強(qiáng)活血行氣之功；若四肢不溫，舌淡脈弱者，當(dāng)為氣虛無(wú)以行氣，加黨參、黃芪等以益氣活血；便黑可加三七、白及化瘀止血。
胃陰虧耗證，若見(jiàn)胃脘灼痛，嘈雜泛酸，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配合左金丸以制酸；胃脘脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。
脾胃虛寒證，泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；泛酸、可去飴糖，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐，肢冷，可加理中丸以溫中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸軟，可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；無(wú)泛吐清水，無(wú)手足不溫者，可改用香砂六對(duì)子湯以健脾益氣，和胃止痛。亦可用李東垣的升陽(yáng)益氣法以健脾益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減，重用黃芪、黨參。
細(xì)目五 調(diào)撥、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后
1.生活調(diào)攝、預(yù)防
患者要養(yǎng)成有規(guī)律的生活與飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食，饑飽不勻。胃痛持續(xù)不已者，應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，以清淡易消化的食物為宜，忌粗糙多纖維飲食，盡量避免進(jìn)食濃茶、咖啡和辛辣食物，進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。同時(shí)保持樂(lè)觀的情緒，避免過(guò)度勞累與緊張也是預(yù)防本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
2.轉(zhuǎn)歸及預(yù)后
胃痛還可以衍生變證，如胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，而致便血、嘔血。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。若脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，火熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，腹痛劇烈拒按，導(dǎo)致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脫危證?；蛉站贸绅觯瑲鈾C(jī)壅塞，胃失和降，胃氣上逆，致嘔吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互結(jié)，壅塞胃脘，可形成噎膈。
聯(lián)系客服
