步玉如教授論治胃脘痛經(jīng)驗(yàn)拾萃
趙一丁 于莉
(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科，北京100091)
關(guān)鍵詞：胃脘痛；臨證經(jīng)驗(yàn)；步玉如
步玉如教授為全國(guó)第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師。其從醫(yī)50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤對(duì)胃脘痛的治療有獨(dú)特風(fēng)格和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)擷其點(diǎn)滴，以饗同道。
胃脘痛俗名心口痛，即上腹部痛。其疼痛分為以下幾種，即氣痛、濕熱、陰虛、虛寒等，以下分而論之。
氣痛
氣痛多為初病，血病多為久病，初病在經(jīng)，久病人絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為“痛則不通，通則不痛”。不通是氣血不流通，因此中醫(yī)治療疼痛不外調(diào)氣、活血。初病在經(jīng)，從氣治；久病人絡(luò)，從血治。在痛的性質(zhì)方面，氣痛多走竄，血痛固定不移，臨證必細(xì)辨之，切忌～見疼痛，即進(jìn)止疼之劑，或氣血不分，動(dòng)輒活血化瘀也。步老治療氣痛常用百合烏藥湯(陳修園方)。方中烏藥辛溫 行氣散寒止痛，入肺、脾、腎、膀胱經(jīng)；百合甘寒，入肺心經(jīng)，常用于潤(rùn)肺止咳，還可清心安神。此方中，烏藥行氣止痛，可以理解，但百合補(bǔ)肺在此何用?陳修園并未詳申。步老認(rèn)為：古人有“肺主諸氣”、“諸氣皆屬于肺” 之說(shuō)，百合入肺，是治氣之總司，肺氣～通則諸氣皆暢所以著效。用量是百合30g，烏藥15g，兩者為2：1。陳修園說(shuō)此方治“服熱藥無(wú)效者”，但據(jù)步老體會(huì)，臨床不分寒、熱、虛、實(shí)皆可用。若以氣痛為主，以百合湯加昧(百合30g，烏藥15g，竹茹15g，川楝子lOg，延胡索lOg，茯苓12g，法半夏10g，甘草8g，陳皮10g，佛手片8g，丹參20g，砂仁6g)。
病案1：患者某，女，36歲，工人，1992年4月4日初診。胃脘脹痛3月余，服多種中、西藥無(wú)效或癥雖暫緩而復(fù)作。一周前胃鏡示：慢性糜爛性胃炎。曾服用過“胃蘇顆粒” (香蘇散加減)，“氣滯胃痛” (四逆散加減)，不效。又曾在門診服前醫(yī)中藥7劑(溫膽湯加減)，用藥時(shí)胃脘痛略減，后脹痛依然，遂來(lái)步老處求診?？滔乱姡何鸽涿浲?，固定不移，按之痛顯，進(jìn)食后痛緩而作脹，食后1小時(shí)即感腹中嘈雜痛增，劇時(shí)泛嘔黃色酸涎，口苦而渴，煩躁易怒，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。步老診為氣滯、痰熱互結(jié)，予百合湯加味。處方如下：百合30g，烏藥15g，竹茹15g，川楝子log，延胡索log，茯苓12g，法半夏lOg，陳皮10g，佛手片8g，丹參20g，砂仁6g，黃連8g，吳茱萸4g。上方連服7劑，胃脹痛大減，未作嘔惡，余癥皆緩。守方據(jù)證調(diào)治半個(gè)月，諸癥悉平。胃鏡復(fù)查：糜爛消失。隨訪迄今未發(fā)。按：百合甘潤(rùn)微寒，具清肺、潤(rùn)肺、降氣之功能，肺氣得降則諸氣皆調(diào)，配以烏藥一涼一溫，柔中有剛，潤(rùn)而不滯，脾胃樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)則胃痛自止。此案步老不用調(diào)肝氣的四逆散，亦不用調(diào)胃氣的香蘇散，而用治氣之總司的百合烏藥湯，用法獨(dú)到，療效顯著，深得陳修園百合烏藥湯之精髓。
濕熱
在治療胃脘痛中，臨證常有口干而不欲飲，惡冷喜熱者，舌苔多白，或兼淡黃，似熱非熱，似寒非寒，醫(yī)者往往以寒熱夾雜斷之，必須審查詳細(xì)。據(jù)步老的體會(huì)，此應(yīng)辨為濕熱夾雜之證?？诟啥嗍俏笩?，不飲多是脾濕，濕為陰邪，故亦惡冷喜熱；苔白為濕象，熱盛者，固可兼黃，但熱輕者，亦未必即黃。若誤認(rèn)為寒而投以熱藥，誤以為寒熱夾雜而寒熱并用，病必增劇，或纏綿不愈，治療極為棘手。步教授把脾胃濕熱細(xì)分為脾濕胃熱，認(rèn)為它是胃脘痛的主要病機(jī)之一。平素飲食不節(jié)，大量飲酒，嗜食甘肥則可致脾失健運(yùn)，濕自內(nèi)生。濕邪不運(yùn)郁而化熱，脾胃同居中焦而脾為濕困、胃為熱擾，形成脾濕胃熱之證。臨床用竹茹溫膽湯(冬瓜皮30g，竹茹15g，茯苓12g，法半夏log，甘草8g，陳皮 10g，佛手片8g，川楝子10g，延胡索10g，焦六曲10g)治療脾胃濕熱型胃脘痛常見奇效。
病案2：患者某，男，42歲，干部。平素嗜酒，形體肥胖，于1992年l2月5日初診?；颊呶鸽渥仆?，痞滿脹急，口干而不欲飲，惡冷喜熱，小便色黃，大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈滑數(shù)。胃鏡顯示，鏡下見胃黏膜充血明顯，粗糙，片狀糜爛出血，黏液少而穢濁，潰瘍表面覆有黃白苔。曾在門診就診，前醫(yī)見心下痞，惡冷喜熱，小便色黃，予半夏瀉心湯7劑不效，轉(zhuǎn)請(qǐng)步老診治?？滔掳Y見：胃脘痛，痞滿脹急，口干而不欲飲，惡冷喜熱，小便色黃，大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈滑數(shù)。步老辨證為脾濕胃熱，處方竹茹溫膽湯加減：冬瓜皮30g，竹茹15g，茯苓12g，法半夏10g，甘草8g，陳皮10g，佛手片8g，川楝子10g，延胡索10g，焦六曲10g。7劑，水煎服。3劑胃痛止，7劑諸癥若失。按：須知胃熱脾濕，乃脾胃矛盾的臨證表現(xiàn)，必須善于處理，審慎用藥。若妄用蒼術(shù)則脾濕可燥而胃熱益熾，誤用石斛則胃熱可清，而脾濕益盛。所以在用藥上既要清胃熱又不助脾濕，既要利脾濕又不助胃熱。步教授常選用冬瓜皮30g，因冬瓜皮健脾、利濕又能清熱，實(shí)乃利濕清熱之妙藥。
陰虛
胃脘痛亦有屬于胃陰不足者，癥見胃痛，口干渴，兩脅痛，脈細(xì)弦數(shù)，舌質(zhì)紅絳。其熱象突出，屬虛熱，不可用苦寒藥，步老常用一貫煎加減。他認(rèn)為，脾胃之病必導(dǎo)致生理功能的紊亂，升者不升，降者不降，或升降反作不通則痛。李東垣論脾升，葉天士論胃降，皆為后世臨證之準(zhǔn)則。升麻、柴胡雖能引清陽(yáng)之氣上升，有升陽(yáng)舉陷之功，但不是升脾之本法，脾不升清因于脾陽(yáng)虛者，應(yīng)該補(bǔ)脾陽(yáng)才能幫助脾升。所謂降胃者并非只降逆氣，也不是只用旋覆花、代赭石就能降胃，兩者雖能治反胃氣逆，但不能主降胃濁。步老認(rèn)為只要滋養(yǎng)胃陰，俾脾升胃降，胃痛自除，常用一貫煎加減(川楝子10g，枸杞15g，當(dāng)歸10g，生地黃12g，麥冬10g，沙參15g，延胡索10g，石斛10g，花粉15g，砂仁6g等)。
病案3：患者某，男，60歲，商人，于1992年6月9日初診?；颊呶覆匡埡竺浲磍周，有燒灼感，伴噯氣，咽痛口干，唇干裂，大便色黑，兩脅痛，脈細(xì)弦數(shù)，舌質(zhì)紅絳。步老辨證為陰虛胃熱，治以養(yǎng)陰清胃，理氣止痛，予一貫煎加味。處方如下：川楝子10g，枸杞15g，當(dāng)歸10g，生地黃12g，麥冬10g，沙參15g，延胡索10g，石斛10g，花粉15g，砂仁6g。7劑后，胃脘痛明顯減輕，2l劑后諸癥悉平。按：胃以和降為順，宜甘平或甘涼濡潤(rùn)以養(yǎng)胃陰，使津液來(lái)復(fù)通降有度矣。臨證以鮮石斛、麥冬之類滋養(yǎng)胃陰，使胃降脾升，胃痛自除。
虛寒
遇冷則胃痛加重，并見小便清長(zhǎng)，脈遲緩，舌淡苔白等，為虛寒。步老常用良附丸合黃芪建中湯加減(高良姜10g，香附10g，黃芪15g，桂枝12g，白芍20g，神曲10g，生姜3片，大棗6枚，甘草6g)，藥到病除，屢試不爽。
病案4：患者某，女，49歲，1992年11月11日初診。主訴胃痛年余，加劇2天。曾在外地治療年余，胃痛時(shí)好時(shí)壞。觀所用方藥，皆保和、逍遙、木香順氣之類。問其目前病苦，答日：胃痛隱隱，喜溫喜按，納差不欲飲食，極易感冒。大便溏薄，小便清長(zhǎng)，脈遲緩，舌淡苔白。辨證屬胃痛之脾胃虛寒。處方：高良姜10g，香附10g，黃芪15g，桂枝12g，白芍20g，神曲10g，生姜3片，大棗6枚，甘草6g。5劑痛止，上方加減調(diào)理2O余劑，患者胃痛消失，食欲大增，大便正常，體力亦較前明顯好轉(zhuǎn)，滿意而歸。按：黃芪建中湯補(bǔ)虛有余，散寒不足，今加入高良姜散寒，香附行氣，共奏散寒行氣之功?；颊咝”闱彘L(zhǎng)，脈遲緩，舌淡苔白，胃痛隱隱，喜溫喜按，辨證為脾胃虛寒無(wú)疑。辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，所以藥到病除。
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