急性腎損傷（AKI）被定義為腎功能的急劇下降。雖然腎臟具備諸多功能，但這里急劇降低的功能特指腎小球濾過率（GFR），而GFR無法實時監(jiān)測。目前AKI的定義/分級是基于血清肌酐和尿量，用sCr和尿量來反應(yīng)GFR的水平。這種衡量方法也是研究和臨床實踐中約定俗成的規(guī)定。然而，它存在一定程度的缺陷。
1、當(dāng)GFR處于正常或者較高水平時，sCr并非反應(yīng)GFR改變的敏感標(biāo)記物
因為血肌酐和GFR之間呈指數(shù)關(guān)系，在血肌酐升高之前大量的腎單位可能已經(jīng)丟失。 此外，血肌酐并不能反應(yīng)腎功能儲備（RFR）的降低。 RFR是指在“壓力測試”（如高蛋白負(fù)荷，高動力循環(huán)等）中，腎小球濾過率由基礎(chǔ)值增加到最高限度的能力。連續(xù)監(jiān)測肌酐清除率可能可以更好反應(yīng)高水平的GFR的改變。
2、肌酐是GFR降低的晚期標(biāo)志物
sCr的水平取決于肌酐的產(chǎn)生以及腎臟清除能力之間的平衡，正常半衰期為4h。在GFR急劇降低后，在新一輪平衡形成時sCr才會上升。新平衡形成所需的時間取決于GFR降低的程度以及伴隨的肌酐清除半衰期的延長，這可能會延遲AKI診斷。GFR另一個標(biāo)記物是胱抑素C。胱抑素C具有更短的半衰期，理應(yīng)對AKI早期診斷有幫助，但臨床數(shù)據(jù)有矛盾之處。由于基于肌酐的診斷偏晚，由此引發(fā)了一系列關(guān)于腎臟損傷的早期生物標(biāo)記物的研究。
3、其他混雜因素也可能進一步延緩或掩蓋AKI診斷， 疾病越重越是如此
液體過負(fù)荷可能會稀釋血肌酐，延誤AKI的診斷甚至漏診。膿毒癥和肌肉減少癥患者肌酐產(chǎn)生減少，這可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。當(dāng)疾病越嚴(yán)重時，這種情況越明顯。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C受肌肉質(zhì)量的影響較小，相對于sCr而言，可以更好的反應(yīng)ICU患者的GFR水平。另一方面，最近的研究顯示基于胱抑素C進行AKI分級的模型中，胱抑素C預(yù)測死亡率的靈敏度和特異度都和基于肌酐的“金標(biāo)準(zhǔn)”不相上下。此外，GFR降低引起的小幅上升的肌酐可以通過近曲小管分泌出去，這將導(dǎo)致過高估計GFR。
4、KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)需要肌酐基線值
AKI的診斷是指肌酐相對于基線值的改變，基線值是發(fā)病前的肌酐水平?；€肌酐值的估計取決于臨床醫(yī)生。對于基線值缺失的處理存在幾種方法。一種是假設(shè)eGFR為正常值（75ml/min/m2），根據(jù)eGFR倒推肌酐值。這種方法運用于未診斷的CKD患者中，易導(dǎo)致假陽性結(jié)果。另外一種是將入院sCr作為基線值，該法忽略了社區(qū)獲得性AKI的存在，易導(dǎo)致漏診。鑒于獲取sCr基線值的方法不同而對AKI的診斷造成影響，臨床研究中需注明基線值的獲取方法。
5、肌酐是腎功能的標(biāo)記物，而不是腎損傷的標(biāo)記物
組織損傷相關(guān)標(biāo)記物的作用說明腎臟損傷可發(fā)生在肌酐標(biāo)準(zhǔn)診斷之前，這可能反映了更精確的RFR以及更早期的診斷。亞臨床AKI與不良事件相關(guān)。
6、尿量（UO）標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性
少尿在ICU患者中很常見，可能在GFR沒有降低的情況下發(fā)生。 KDIGO定義中的尿量標(biāo)準(zhǔn)并沒有得到很好的驗證。其使用通常會增加AKI診斷率，以及診斷時間提前。按照現(xiàn)階段標(biāo)準(zhǔn)定義的少尿，其預(yù)測AKI進展的效果遠(yuǎn)不及sCr標(biāo)準(zhǔn)因此有人提出更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)定義少尿。 根據(jù)尿量標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI，與患者預(yù)后的相關(guān)性欠佳，研究顯示不良結(jié)局主要發(fā)生在高級別AKI根據(jù)理想體重而非實際體重定義少尿降低了AKI診斷的靈敏度但增加了特異度。
7、KDIGO標(biāo)準(zhǔn)定義的AKI沒有揭示AKI病因?qū)W以及病理生理學(xué)特點
AKI是由不同病因（心臟手術(shù)，敗血癥等）和不同的發(fā)病機制（缺血、炎癥、腎毒性）引起的一組臨床綜合征。因此AKI診斷不會轉(zhuǎn)化為治療策略而是引起對原發(fā)病的進一步診斷工作。對于ICU患者而言，除了一些特定病因（如急性腎小球腎炎或血栓性微血管病變），大多數(shù)AKI患者的發(fā)病機制（灌注不足，微循環(huán)受損，細(xì)胞循環(huán)停滯，炎癥，線粒體功能障礙等）并不清楚。腎臟損傷的生物標(biāo)記物可能揭示了相應(yīng)的病理生理過程，為將來的干預(yù)提供幫助。
8、沒有金標(biāo)準(zhǔn)來驗證KDIGO定義及其他AKI標(biāo)記物
理想的定義應(yīng)具有高靈敏度及特異度; 然而，在缺乏金標(biāo)準(zhǔn)時難以辨別甚至對于AKI的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該反映GFR變化，腎小管功能變化或組織損傷（生物標(biāo)志物，組織病理學(xué)），也缺乏共識。在缺乏金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，AKI的診斷和分級與死亡的緊密相關(guān)性使得KDIGO標(biāo)準(zhǔn)的可信度得到了驗證。 這種關(guān)聯(lián)性是否反映了潛在的合并癥，或與急性疾病相關(guān)的因素，抑或是存在真正的因果關(guān)系也只能通過對于AKI患者腎臟特異性的有效干預(yù)（仍然缺乏）進行證明。
9.對于相似的AKI分級，不同的AKI標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果的相關(guān)性不同
決定開始腎臟替代治療（RRT）將患者分類為第3級。但是，用于AKI開始RRT的適應(yīng)癥尚未明確并且高度可變。此外，KDIGO定義包括總結(jié)的三個階段的10個不同的標(biāo)準(zhǔn)（補充表）。最近隊列分析顯示達(dá)到不同的標(biāo)準(zhǔn)相似的AKI階段可能與結(jié)果具有不同的相關(guān)性。
10、KDIGO定義對于估計腎臟恢復(fù)作用不大
最近的大多數(shù)研究將腎臟恢復(fù)定義為KDIGO標(biāo)準(zhǔn)中的AKI0級。但是，住院期間肌肉質(zhì)量逐漸減退易導(dǎo)致腎臟恢復(fù)的過高估計。
AKI是一種復(fù)雜的臨床綜合征，沒有單一的定義是完美的。目前依賴于血肌酐和尿量變化的定義具有普遍適用性以及價格低的特點，也將繼續(xù)作為最常用的標(biāo)記物。尿量和血肌酐的聯(lián)合使用應(yīng)該被鼓勵。進一步改良定義可以包括更嚴(yán)格的尿量標(biāo)準(zhǔn)以及納入組織損傷相關(guān)生物標(biāo)志物，實現(xiàn)早期診斷同時反映病理生理學(xué)特點。
原文請參閱Intensive Care Med. 2017. doi:10.1007/s00134-017-4715-2.
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