糖尿病腎病是終末期腎功能衰竭的首要危險(xiǎn)因素。蛋白尿則是糖尿病腎病的主癥之一。是體內(nèi)精微外泄的突出表現(xiàn)，反映了持續(xù)性存在、進(jìn)行性加重的腎損害過程。屬中醫(yī)消渴病“ 尿濁” 范疇，為臨床難治之癥。
一、消渴日久，正氣不足、臟腑虛損是糖尿病腎病的致病之本
糖尿病腎病是糖尿病失治誤治而導(dǎo)致的慢性微血管并發(fā)癥。中醫(yī)認(rèn)為：消渴病遷延日久，傷津耗氣、氣陰兩虛是糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，是五臟所傷，窮必及腎的結(jié)果。病位在腎，涉及多臟及氣血經(jīng)脈。在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上漸致肝脾腎虧虛，腎體勞衰，陰陽俱損，終至腎功衰竭是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展總的趨勢和過程。蛋白尿是糖尿病腎病突出的臨床表現(xiàn)，貫穿糖尿病腎病始終。早期為微量蛋白尿期，其病機(jī)為氣陰兩虛、傷及脾腎；中晚期尿蛋白逐漸增多，精微物質(zhì)外泄，正氣進(jìn)一步耗傷，導(dǎo)致肝腎陰虛、脾腎陽虛、腎體勞衰的一系列病理過程。由于脾能升清降濁、運(yùn)化水谷精微，機(jī)體精微物質(zhì)的化生與輸布主要依賴脾的生理功能，并通過腎的封藏與同攝來完成?？梢?，脾。腎兩虛是蛋白尿形成的重要病機(jī)，也是關(guān)鍵所在。慢性虛損是糖尿病腎病蛋白尿發(fā)生發(fā)展的根本原因。因此，健脾補(bǔ)腎是臨床治療糖尿病腎病蛋白尿的重要環(huán)節(jié)。
二、痰瘀互結(jié)、毒損腎絡(luò)是糖尿病腎病致病之標(biāo)
中醫(yī)認(rèn)為：痰濁、瘀血蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)是糖尿病慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，貫穿于糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的全過程。痰濁瘀血的形成，與糖尿病的發(fā)展變化密不可分。2型糖尿病患者大多證屬氣陰兩虛，脾虛濕郁，形體肥胖為常見臨床表現(xiàn)。聚濕則痰生，濕熱交阻灼津則為痰，形成內(nèi)生之痰濁；血瘀的形成，一是痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)受阻，血行緩慢而致氣滯血瘀；二是脾虛氣弱，運(yùn)血無力而致氣虛血瘀；三是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱灼津傷，血澀難行而致瘀血內(nèi)停；另外，“ 久病入絡(luò)，久病必瘀” ?！夺t(yī)學(xué)正傳》說：“ 津液稠黏為痰、為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！?痰濁與瘀血關(guān)系密切，痰為津凝，瘀為血滯，痰源于津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀相關(guān)。痰濁、瘀血作為本病的病理產(chǎn)物阻滯絡(luò)脈，同時(shí)又作為一種新的致病因素，相互影響、相互轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致腎臟絡(luò)脈氣血受損，加速糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。
痰瘀互結(jié)、阻滯腎絡(luò)可化生濁毒。由于濁毒為患具有漸損性，其性質(zhì)穢濁黏滯、頑纏難去，若長期蘊(yùn)積腎之脈絡(luò)，其濁毒之性漸次侵淫，終致毒傷腎絡(luò)，氣血運(yùn)行障礙及腎絡(luò)結(jié)構(gòu)及功能的異常。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展與高血糖引起的蛋白非酶糖基化、高血黏度、血流動(dòng)力學(xué)異常密切相關(guān)。其主要病理學(xué)改變是腎小球細(xì)胞外基質(zhì)積聚，引起腎小球系膜區(qū)擴(kuò)張，基底膜增厚，細(xì)胞膜通透性增加，蛋白漏出，形成蛋白尿。同時(shí)隨著病變加重，壓迫毛細(xì)血管腔，最終導(dǎo)致結(jié)節(jié)性增生與彌漫性腎小球硬化。
可見，痰瘀互結(jié)、毒損腎絡(luò)是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。蛋白尿僅是其特征性I臨床表現(xiàn)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。氣陰兩虛是發(fā)病基礎(chǔ)，臟腑虛損是致病之本，而痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)瘀阻、毒損腎絡(luò)則是其主要病理改變，痰、瘀、毒、虛之間相互影響、相互轉(zhuǎn)化、互為因果，是糖尿病腎病的致病因素，也是蛋白尿論治的重要環(huán)節(jié)，對指導(dǎo)臨床辨證論治具有重要意義。
三、辨證論治
糖尿病腎病蛋白尿的辨證治療，應(yīng)立足于本虛，著眼于臟腑氣血陰陽的盛衰平衡，分期分型和辨證論治相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合，多角度、多層次思維，以期提高臨床療效，改善患者的預(yù)后。在中醫(yī)藥辨證論治的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)治療，包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、限鈉攝入、控制高血壓、嚴(yán)格控制血糖。由于終末期糖尿病腎病涉及五臟俱損、陰陽俱衰、諸證逢起，危機(jī)四伏，蛋白尿僅是冰山一角，故本文治療重點(diǎn)僅放在糖尿病腎病的早期和臨床期。臨床上治療本病常分三型論治。
（一）氣陰兩虛、痰瘀蘊(yùn)結(jié)型
見于糖尿病腎病早期。證候表現(xiàn)：口干咽燥，煩渴多飲，倦怠乏力，形體肥胖或消瘦，腰膝酸軟，小便量多，常伴有高脂血癥和高血壓。舌質(zhì)暗紅，苔薄白欠潤，脈沉細(xì)無力。以腎臟體積增大，腎小球高灌注、濾過率升高，出現(xiàn)微量蛋白尿( 30～300m g／24h) 為其特點(diǎn)。其病機(jī)乃因糖尿病日久，陰虛燥熱，日久耗氣而致氣陰兩虛，氣虛則血行不利，陰虛則血澀難行，加之痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀瓦結(jié)阻于腎絡(luò)而致腎氣不固、精微外泄，蛋白隨尿排出。
治則治法：益氣養(yǎng)陰、活血化痰通絡(luò)。
益氣養(yǎng)陰化瘀方加減：黃芪30g，生熟地15 g，太子參15 g，山茱萸12 g，五味子10g，女貞子15g，茯苓15g，穿山龍10g，丹參30g，川芎12g，陳皮10g，決明子15g。
糖尿病腎病臨床期，以出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿?yàn)榕R床特征。尿微鼉白蛋白>300m g／24h，尿蛋白定量>0．5g／24h，蛋白尿持續(xù)難消是本病腎損害的突出臨床表現(xiàn)，GFR正?；蜷_始下降，腎功能逐漸出現(xiàn)衰竭。根據(jù)臨床表現(xiàn)區(qū)分肝腎陰虛和脾腎陽虛，結(jié)合化痰逐瘀解毒辨證施治。
（二） 肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)型
此型證候特點(diǎn)為：尿頻量多，尿混濁如膏，頭暈耳鳴，視物模糊，口干咽燥，腰膝酸軟，肢體麻痛，或伴有頭昏頭痛，煩躁失眠，表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓和蛋白尿。舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)。腎主水，司開闔，消渴病日久，腎陰虧虛，同攝無權(quán)，肝腎同源，精血互化。肝腎陰虛則精血不能上乘于清竅；陰虛火旺，痰瘀蘊(yùn)結(jié)于目之脈絡(luò)則可引發(fā)視網(wǎng)膜病變；陰虛陽亢、風(fēng)陽上擾則可出現(xiàn)血壓偏高。此期的病理特點(diǎn)是在肝腎陰虛的基礎(chǔ)上，痰瘀蘊(yùn)結(jié)進(jìn)一步加重，使腎之絡(luò)脈損傷，腎失固攝而尿蛋白持續(xù)難消。
治則治法：滋陰潛陽，化痰逐瘀，清利濁毒。滋陰化瘀清解方加減：生地20g，丹皮15g，山茱萸12 g，枸杞子30g，茯苓15g，澤瀉15g，菊花10g，天麻15g，石決明30g，黃芩10 g，牛膝12 g，丹參18 g，地龍12g，玉米須30g，蓮肉15g，白花蛇舌草30g，薏苡仁30g。
（三）脾腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)、下元失固型
證候特點(diǎn)為：面色萎黃，神疲乏力，納少腹脹，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或清長，渾濁如脂膏，口唇色暗，舌質(zhì)淡、苔白膩，舌體胖大有齒痕，脈沉無力。常見于糖尿病腎病臨床期，出現(xiàn)持續(xù)大量蛋白尿，蛋白定量>0。5g／24h。證屬脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，濁毒內(nèi)損。中醫(yī)認(rèn)為；脾主運(yùn)化為水谷精微之源，腎主封藏，為精血儲(chǔ)存之地，脾腎為人體精血化生之本源，脾主升清降濁，轉(zhuǎn)輸旁達(dá)，并具有固攝精微物質(zhì)的作用，腎主氣化司開合，開則泄?jié)岫?、合則固精微。正常狀態(tài)下二者功能協(xié)調(diào)，共同在水液和物質(zhì)代謝中發(fā)揮重要作用。由于蛋白質(zhì)是形成精血的基本物質(zhì)，故在本病的治療中，應(yīng)標(biāo)本兼治。補(bǔ)腎健脾是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一，化痰逐瘀解毒是不容忽視的重要方面。
治則治法：補(bǔ)腎健脾、升清降濁、化瘀固精。升陽益腎固精湯加減：黃芪30g，黨參20g，白術(shù)15g，升麻6g，黃連10g，茯苓15g，澤瀉15g，菟絲子30 g，女貞子15g，薏苡仁30g，川革薜10g，白花蛇舌草30g，金櫻子15g，丹參18 g，水蛭10g。
