一、血尿的診斷思路
(一)概述
正常人的尿液中沒有紅細胞或僅偶爾有個別紅細胞。如果尿液中進入血液，經(jīng)離心沉淀后的尿液，顯微鏡下每高倍視野≥3個紅細胞，或非離心尿液超過1個或1小時尿紅細胞計數(shù)超過10萬，或12小時尿沉渣計數(shù)超過50萬，稱為血尿。
由于尿中進入血液的量不同，將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。當(dāng)每升尿中含有1ml以上血液時，尿則明顯變紅，重則呈洗肉水樣或血色，稱為肉眼血尿；若尿色正常，而僅鏡下(顯微鏡下)檢出紅細胞達到血尿標準的血尿，稱為鏡下血尿。
根據(jù)血尿的來源不同，又可將血尿分為初始血尿、終末血尿、全程血尿。具體方法是進行尿三杯試驗。取3個潔凈的玻璃杯，患者每次排尿時，分為前、中、后3段排尿，分別排入3個玻璃杯中，若第1杯中為血尿，其余2杯正常，則為初始血尿，提示尿液中血來自尿道；若第1、第2杯中無血尿，僅第3杯有血尿，稱為終未血尿，提示病變在后尿道、前列腺、膀胱頸和三角區(qū)；如三杯中均有血尿，稱為全程血尿，提示病變在腎臟、輸尿管，或為膀胱內(nèi)彌漫出血。
(二)原因
血尿的原因，主要有以下幾方面。
1.泌尿系統(tǒng)疾病 如腎炎、結(jié)石、感染、結(jié)核、腫瘤、畸形、損傷等。
2.尿路鄰近器官的病變 如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、闌尾炎等。
3.全身性疾病 如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。
4.藥物性因素 如服用磺胺藥、抗凝劑，或注射甘露醇等。
5.運動后血尿。
(三)鑒別
血尿的鑒別，除了采用尿3杯試驗區(qū)分血尿來源之外，以下方法亦有助于血尿的鑒別。
首先根據(jù)血尿的伴隨癥狀來區(qū)別不同血尿：①若血尿伴有尿頻、尿急、尿痛，尤伴尿痛者，多為泌尿系感染、結(jié)石等，稱為有痛性血尿；②若血尿不伴尿痛，稱為無痛性血尿，在腎炎、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤中很常見，尤其年齡大的患者。出現(xiàn)肉眼血尿，呈無痛性，應(yīng)當(dāng)注意進行各方面檢查，以排除惡性病變。
血尿伴隨的其他全身性癥狀，也可以據(jù)此分析區(qū)別血尿的原因。目前采用尿紅細胞形態(tài)的檢查，來判斷血尿的來源，符合率達90%左右。具體辦法是取離心后尿沉渣，置于玻片上，用相差顯微鏡來觀察尿中紅細胞的形態(tài)。腎小球源性血尿，其尿中紅細胞為變形紅細胞，即紅細胞呈現(xiàn)多種形態(tài)，如面包圈樣、草莓樣、水滴樣，甚至為破碎紅細胞，提示血尿是因腎小球的病變所導(dǎo)致。非腎小球源性血尿，尿中紅細胞多呈正?；虼笾抡Ｐ螒B(tài)(見圖1—2)。
A.紅細胞管型 B.均一型血尿
圖1—2 用相差顯微鏡來觀察尿中紅細胞的形態(tài)
此外，肉眼血尿還應(yīng)與血紅蛋白尿相鑒別。血紅蛋白尿的產(chǎn)生是由于溶血性疾病，血漿中游離血紅蛋白含量增加，越過了腎閾值，從腎小球濾過，而進入尿中。血紅蛋白尿的顏色可呈紅色、棕色，甚至呈黑色。與血尿鑒別主要依靠顯微鏡檢查，血尿的尿中含有大量紅細胞，而血紅蛋白尿中無紅細胞，這是兩者根本的不同之處。
總之，血尿產(chǎn)生原因除與腎炎有關(guān)外，泌尿系統(tǒng)其他疾病、某些全身性疾病亦可產(chǎn)生血尿，必要時可以進行X線、B超、CT等檢查明確血尿來源，對治療有重要意義。
(四)血尿常見的疾病
1.泌尿系結(jié)石 包括腎、輸尿管、膀胱或尿道結(jié)石。
2.泌尿生殖系感染 如腎盂腎炎、腎結(jié)核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。
3.原發(fā)性腎炎 包括急慢性腎炎、局灶性腎炎、良性急性出血性腎炎等。
4.繼發(fā)性腎炎 如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病等。
5.泌尿生殖系腫瘤 如腎腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤等。
6.其他泌尿系疾病 如腎下垂、游走腎、先天性多囊腎等。
7.泌尿系損傷 如各種化學(xué)物品或藥品對腎臟的損害、磺胺類藥物所致血尿等。
(五)血尿與年齡、性別的關(guān)系
患者檢出血尿后心里非常緊張，迫切想知道血尿來自身體哪個部位。一般地說95%以上的血尿是泌尿系本身疾病所致。
1.青少年的血尿以泌尿系統(tǒng)感染性疾病，腎小球疾病，先天性泌尿系統(tǒng)異常和高鈣尿癥多見。
2.中年患者則以尿路感染，結(jié)石和膀胱腫瘤常見。
3.40～60歲的患者男性以膀胱腫瘤、腎和輸尿管腫瘤多見，女性則以尿路感染、結(jié)石常見。
4.超過60歲的男性患者以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多見，女性則以尿路感染、腎或膀胱腫瘤多見。
(六)血尿定位診斷
血尿紅細胞形態(tài)變化的機理為腎小球基底膜的作用。①非腎性血尿：主要是腎小球以下部位和泌尿通路上，毛細血管破裂出血，紅細胞未經(jīng)腎小球基底膜的擠壓損傷，因而形態(tài)正常。來自腎小管的紅細胞雖也可受酸堿度及滲透壓變化的作用，但因時間短暫，變化輕微，故呈均一性血尿；②腎小球性血尿：紅細胞形態(tài)學(xué)變化的機理可能是由于紅細胞通過有病理改變的腎小球基底膜時，受到擠壓損傷；而在通過各段腎小管的過程中，紅細胞又受到不同的尿酸堿度和不斷變化著的滲透壓影響，加上介質(zhì)的張力及各種代謝產(chǎn)物(脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等)的作用，造成紅細胞大小、形態(tài)和血紅蛋白含量等變化。
在識別尿紅細胞形態(tài)時，還應(yīng)該注意：①尿滲量、尿酸堿度對尿液紅細胞的影響：酸性尿液中，紅細胞體積變??；堿性尿液中，紅細胞腫脹，容易溶解破裂，邊緣不規(guī)則；低滲尿液中，紅細胞體積變大、腫脹，易破裂，由于血紅蛋白溢出，紅細胞成為大小不等的空影；高滲尿液中，由于尿液濃縮，紅細胞呈皺縮，體積變小，似星形或桑椹狀；②與真菌孢子形態(tài)鑒別，必要時可做破碎試驗鑒別：取尿液沉渣，加1%皂素溶液1滴，混勻，數(shù)分鐘后鏡檢，如為紅細胞則紅細胞完全破碎消失，如為真菌孢子則仍呈完整形態(tài)；③密切與臨床結(jié)合，以做出合理診斷。
1.初始血尿 排尿開始就有血尿，以后尿液清晰。常提示前尿道(球部和陰莖)的病變，該部位的異物、炎癥、腫瘤、息肉、結(jié)石均可造成初始血尿。
2.終末血尿 排尿結(jié)束前的尿液中有血或排尿結(jié)束后仍有血液從尿道口滴出。提示膀胱頸部、膀胱三角區(qū)、后尿道或前列腺病變。
3.全程血尿 整個排尿過程中均有血。提示病變發(fā)生在膀胱頸部以上的泌尿道，可分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿。非腎小球性血尿包括腎小管—間質(zhì)病變、腎盂腎炎、腎臟的結(jié)石、結(jié)核、腫瘤，以及其他少見的多囊腎、左腎靜脈高壓癥、腰痛—血尿綜合征等。
全程血尿根據(jù)尿液中紅細胞的形態(tài)可將血尿分為3種，即均一性紅細胞尿(非腎小球源性血尿)、非均一性紅細胞血尿(腎小球性血尿)和混合性血尿。
(1)均一性紅細胞血尿：尿液中未經(jīng)染色的紅細胞形態(tài)為雙凹圓盤狀，淺黃色，直徑大約8μm。紅細胞外形及大小多見正常，形態(tài)較一致，類似外周血未染色血片上的紅細胞形態(tài)。在少數(shù)情況下，也可見到丟失血紅蛋白的影紅細胞或外形輕微改變的棘形紅細胞。整個尿標本中紅細胞形態(tài)不超過2種。據(jù)報道，均一性紅細胞與腎活檢的診斷符合率達92.6%。
(2)非均一性紅細胞血尿：即變形紅細胞性血尿，紅細胞大小不一，體積可相差3～4倍，尿中可見2種形態(tài)以上的多形性變化的紅細胞，尿液中異形紅細胞常見的形態(tài)有大紅細胞、小紅細胞、棘形紅細胞、皺縮紅細胞等。
①大紅細胞：直徑>8μm的紅細胞。
②小紅細胞：直徑<8μm的紅細胞。
③棘形紅細胞：胞質(zhì)常向一側(cè)或多側(cè)伸出、突起，如生芽樣。
④環(huán)形紅細胞(面包圈紅細胞)：因細胞內(nèi)血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環(huán)狀。
⑤新月形紅細胞：紅細胞如半月形。
⑥顆粒形紅細胞：胞質(zhì)內(nèi)有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。
⑦皺縮紅細胞：高腎尿中多見。
⑧影紅細胞：低腎尿中多見。
⑨紅細胞碎片。
非均一性紅細胞血尿與腎活檢的診斷符合率可達96.6%。
(3)混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性兩類紅細胞。依據(jù)哪一類紅細胞超過50%，又可分為以均一性紅細胞為主和以非均一性紅細胞為主的2組。
非腎小球性血尿，尿中紅細胞>8000/ml，但大部分(>70%)為正常紅細胞或單一型紅細胞；腎小球性血尿，尿中紅細胞>8000/ml，大部分(>70%)為2種以上變形紅細胞。關(guān)于區(qū)分非腎性和腎性紅細胞血尿，仍無統(tǒng)一的標準。多數(shù)認為非腎小球性血尿，變形紅細胞≤50%，大部分紅細胞為正常紅細胞(或均一性紅細胞)；腎小球性血尿，變形紅細胞≥80%。
近來，區(qū)分非腎小球性和腎小球性血尿的新方法有：①棘紅細胞百分率法：即紅細胞具有1個或多個胞質(zhì)突起的炸面圈樣紅細胞≥5%為標準，作為評價腎小球性血尿的依據(jù)，認為其靈敏度和特異性均為100%；②紅細胞容積曲線法：腎性小球性血尿，呈不對稱曲線，尿液紅細胞平均容積(MCV)小于靜脈血MCV；非腎小球性血尿，紅細胞容積曲線法呈對稱曲線，尿紅細胞的MCV大于靜脈血紅細胞的MCV；據(jù)報道，如以尿紅細胞MCV<72fl為診斷腎小球性血尿的標準，則診斷的特異性為100%；③流式細胞術(shù)：為一種新的檢測方法，即測定抗血紅蛋白抗體或抗Tamm—Horsfall蛋白抗體染色的紅細胞，以鑒別血尿來源。
(七)臨床意義
1.非腎小球性血尿
(1)暫時性鏡下血尿：多見于正常人，特別是青少年在劇烈運動、急行軍、冷水浴，久站或重體力勞動后。女性患者，還應(yīng)注意是否有月經(jīng)血污染尿液，應(yīng)通過動態(tài)觀察加以區(qū)別。
(2)泌尿系統(tǒng)自身疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)各部位的炎癥、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷、腎移植排斥反應(yīng)、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。
(3)其他疾病：見于各種原因引起的出血性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血和白血病合并血小板減少、DIC、高血壓、動脈硬化、高熱；某些免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；泌尿系統(tǒng)附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。非腎性血尿的特點為尿紅細胞增多，而蛋白質(zhì)不增多或增多不明顯。
2.腎小球性血尿 見于急性或慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征。腎源性血尿時，多伴尿蛋白增多明顯，而紅細胞增多不明顯，還常伴有管型，如顆粒管型、紅細胞管型、腎小管上皮細胞管型等。
(八)血尿的診斷步驟
1.首先確認是否存在真性血尿
(1)假性血尿如月經(jīng)、痔出血等。
(2)紅顏色尿某些食物或藥物引起的紅色尿。
(3)排除血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿。排除引起血尿假陰性的因素。在酸性和低滲環(huán)境中，紅細胞極易溶解，如尿比重在1.007以下時，紅細胞的溶解度為100%，這樣即使存在血尿，顯微鏡下可找不到或很少有紅細胞，所以同時做鏡檢和隱血試驗，血尿?qū)o一遺漏。
(4)輔助檢查 運用位相顯微鏡或光學(xué)顯微鏡做尿變形紅細胞測定。如尿中紅細胞數(shù)3.0×106～8.0×106/L，變形紅細胞>80%以上，常提示為腎小球性血尿。如尿中紅細胞數(shù)>8.0×106/L，變形紅細胞20%以下，常提示為非腎小球性血尿。如尿中變形紅細胞和正常形態(tài)紅細胞數(shù)目基本相等，常提示腎小球損害的同時合并腎小球部位以下的泌尿系損害。血免疫球蛋自異常、血清補體異常、尿FDP陽性有利腎小球血尿的診斷。KUB檢查、膀胱鏡、逆行尿路造影、靜脈腎盂造影、尿培養(yǎng)以及CT檢查有助于非腎小球性血尿的病因鑒別。
2.腎性血尿為主的腎小球疾病特點
(1)系膜IgA腎病 它常以反復(fù)的咽峽炎及血尿為特點，即有咽痛。發(fā)熱的當(dāng)天或第二天出現(xiàn)肉眼血尿，繼為鏡下血尿，常持續(xù)存在。
(2)良性家族性血尿 臨床上以血尿為特點，一般無高血壓及腎功能不全，診斷依賴于腎活檢做電鏡形態(tài)計量學(xué)測定。
(3)遺傳性腎炎 它是一種原因不明的腎小球疾病，常常伴有神經(jīng)性耳聾、中耳炎和各種眼疾，家族史是診的主要依據(jù)。
(4)局灶性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征，其腎組織病理改變相似，為局灶節(jié)段性腎小球炎癥。
(九)非腎炎血尿特點及表現(xiàn)
1.腎結(jié)核血尿 早期僅在尿中查到紅細胞和膿細胞，隨后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，患者常有以往的結(jié)核史。
2.前列腺增生血尿 少數(shù)患者膀胱鏡黏膜破裂血管出血引起的肉眼血尿，有時排血塊。尿頻是早期癥狀
3.泌尿系結(jié)石血尿 膀胱尿道結(jié)石有排尿困難、排尿費力和血尿，腎、輸尿管結(jié)石出現(xiàn)腎絞痛，如合并感染則可出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)等。
4.泌尿系腫瘤引起血尿
(1)腎盂腫瘤：常有血尿，腎癌血尿見于50%～60%病例，就診時1/4腎腫瘤病例已屬晚期。血尿特點：無痛、間歇性全程血尿，有時可觸及腹部腫快，伴有消瘦發(fā)熱等。
(2)膀胱癌：血尿占泌尿系統(tǒng)中腫瘤第一位，血尿見于90%病例，肉眼血尿占50%。血尿特點：無痛性全程血尿，有時伴終末血尿加重，呈間歇性發(fā)生。在間歇中易給患者已治愈的錯覺，做膀胱鏡檢查即可診斷。
5.腎下垂血尿 主要癥狀腰痛、勞動及行走加劇，平臥后消失。尿內(nèi)常出現(xiàn)程度不同的血尿，往往合并有腎積水。
6.藥物引起的血尿 氨基糖甙類抗生素(如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明等)、頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號等)均可引起腎毒性損害，出現(xiàn)血尿，頭孢類藥物若與氨基糖甙類藥物或利尿劑合用，腎毒性更大。其他藥物如阿司匹林、感冒通等亦可引起血尿。
7.胡桃夾現(xiàn)象 胡桃夾現(xiàn)象的主要癥狀是血尿和蛋白尿，其中無癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)。血尿的原因是左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，左腎靜脈擴張所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血、與腎集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿。此病的診斷標準為：一側(cè)腎出血；尿紅細胞形態(tài)為非腎小球性(其紅細胞的形成，大小絕大多數(shù)是正常的)；腹部彩超或CT檢查可見左腎靜脈擴張等。青少年多見，86%的患兒在青春期后可自行緩解。診斷胡桃夾綜合征需有影像學(xué)支持，同時又要注意排除引起血尿的其他疾病。
二、蛋白尿的診斷思路
(一)概述
正常人尿蛋白每日小于150mg，當(dāng)尿蛋白定量每日大于150mg，稱為蛋白尿。
正常情況下，小分子蛋白質(zhì)幾乎全部經(jīng)腎小球濾過，其中98%在腎小管被吸收回體內(nèi)，剩余的蛋白質(zhì)與腎小管及其他尿路上皮細胞分泌的少量黏蛋白一起排出，所以正常人尿中含有少量蛋白質(zhì)，24小時尿中含量為40～80mg，最多不超過150mg。由于量少，常規(guī)定性檢測為陰性，故臨床上習(xí)慣稱正常尿無蛋白質(zhì)。如果超過正常尿蛋白質(zhì)的上限(即大于150mg/d)時，用常規(guī)定性檢查可測出來就稱為蛋白尿。
(二)發(fā)生機理
蛋白尿的發(fā)生機理包括：腎小球濾過、腎小管重吸收、腎和尿路排泌。腎臟超微結(jié)構(gòu)(腎小球的超微結(jié)構(gòu))，腎小球由毛細血管叢和腎球囊構(gòu)成，是血漿濾過的器官。腎小球毛細血管壁分3層，中間為基底膜，內(nèi)側(cè)有內(nèi)皮細胞覆蓋，外側(cè)為臟層上皮細胞。毛細血管基底膜厚約320nm，可分為3層，中間為致密層，內(nèi)側(cè)和外側(cè)各為內(nèi)疏松層和外疏松層。毛細血管基底膜內(nèi)面由一層扁平的內(nèi)皮細胞覆蓋。內(nèi)皮細胞胞漿很薄，布滿許多直徑70～100nm的END內(nèi)皮細胞層，有窗口；LD基底膜致密層，兩側(cè)為內(nèi)、外稀疏層；E上皮細胞足突；ESD上皮細胞足突裂隙隔膜；——陰電荷分布小孔。臟層上皮細胞(又稱足細胞)在基底膜外側(cè)，胞漿豐富形成許多細長的分枝狀突起稱為足突。上皮細胞由這些足突附著于基底膜外疏松層。足突之間形成許多間隙，寬20～30nm，稱為濾過隙。距基底膜表面約60nm，在相鄰的足突之間有一層薄膜稱為濾過隙膜。毛細血管壁包括內(nèi)皮細胞、基底膜、上皮細胞，共同組成腎小球的濾過膜(如圖1—3)，它像一個布滿微孔的小網(wǎng)。腎小球的濾過除與毛細血管的結(jié)構(gòu)和濾過物質(zhì)的分子大小有關(guān)外，還與基底膜的生物化學(xué)組成及其電荷有關(guān)。腎小球的負電荷可阻止血液中帶負電荷的分子如白蛋白濾過，當(dāng)腎小球多聚陰離子減少時濾過的蛋白質(zhì)增加。
在腎小球毛細血管之間有少量組織支持毛細血管網(wǎng)，并將毛細血管聯(lián)系在一起，稱為腎小球系膜(mesangium)，由系膜細胞和系膜基質(zhì)組成。系膜細胞可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)、細胞因子(如IL—1，IL—6，TNF等)和生長因子(PDGF，TGF等)，并可產(chǎn)生系膜基質(zhì)和膠原纖維，對清除腎小球濾過的物質(zhì)以及與腎小球炎癥和損傷時的增生和修復(fù)都有重要關(guān)系。因此尿蛋白的形成依靠孔徑屏障、電荷屏障及球內(nèi)細膜。
圖1—3 腎小球的濾過膜
1.腎小球性蛋白尿 腎小球具有同分子篩效應(yīng)，腎小球借助于濾過膜靜電屏障和篩孔，能有效地限制大分子物質(zhì)通過。當(dāng)發(fā)生原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病或腎血管病變時，可導(dǎo)致腎小球濾過膜通透性增高，使腎小球濾液中的蛋白質(zhì)增多，超過腎小管重吸收能力，引起蛋白尿。
2.腎小管性蛋白尿 當(dāng)發(fā)生腎小管間質(zhì)疾病如間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小管性酸中毒、鎮(zhèn)痛藥腎病等，可使腎小管上皮細胞內(nèi)所含的蛋白水解酶丟失，引起腎小管功能障礙，雖然從腎小球濾出的蛋白質(zhì)數(shù)量并未增加，但因為腎小管重吸收能力降低，尿中出現(xiàn)蛋白。
3.溢出性蛋白尿 腎小球濾液中有大量低分子量蛋白質(zhì)超過了腎小管的重吸收能力而致蛋白尿，常見于多發(fā)性骨髓瘤。
4.組織蛋白尿 正常的情況下腎小管襻和遠曲小管上皮細胞分泌一種血清中沒有的蛋白即Tamm—Horsfall蛋白，在疾病情況下，如組織壞死、腫瘤、病毒感染時，其排出可以增加，分泌物進入尿中引起蛋白尿。
5.分泌性蛋白尿 正常情況下，腎組織本身可分泌含蛋白的物質(zhì)進入尿中，如腎小管分泌的TH蛋白，每日排出量為10～140mg；從血漿中分泌入尿路的蛋白，如SIgA；腎和泌尿道組織分解產(chǎn)物中的蛋白質(zhì)，如尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。
6.混合性蛋白尿 是由腎小球及腎小管同時病變引起的蛋白尿，如慢性腎炎伴有腎間質(zhì)病變或慢性腎盂腎炎繼發(fā)腎小球病變及慢性腎功能不全等疾患。
7.淋巴性蛋白尿 是因為腎盂或輸尿管附近的淋巴管破裂，淋巴液進入尿中，出現(xiàn)尿中有蛋白。若淋巴液中含有較多脂質(zhì)，則表現(xiàn)為乳糜尿；如果含脂質(zhì)較少，則稱淋巴尿。淋巴性蛋白尿的特點是尿沉渣鏡檢雖有不少紅、白細胞，但無管型，尿圓盤電泳所見類似血清，多見于寄生蟲病，尤以斑氏絲蟲病多見。
(三)分類
1.假性蛋白尿 多見于以下情況。
(1)尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性可陽性。尿沉渣中可見多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞。
(2)尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別。
(3)尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽性?；颊哂邢履蚵坊蚯傲邢偌膊〉谋憩F(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區(qū)別。
(4)淋巴尿，可呈乳糜狀，含蛋白較少。
(5)有些藥物如利福平從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。
2.一過性蛋白尿
(1)功能性蛋白尿：因高溫、劇烈活動、高燒和受寒等因素引起腎小球內(nèi)血液動力學(xué)改變而發(fā)生的蛋白尿，引起蛋白尿因素去除后，尿蛋白可消失。
(2)直立性蛋白尿：常見于青春發(fā)育期青少年?；颊哂谥绷⒆藙輹r出現(xiàn)蛋白尿，臥位時尿蛋白消失，且無高血壓、浮腫及血尿等異常表現(xiàn)。臨床上常采用直立試驗進行檢查。令患者排空膀胱、留尿，然后直立位，后枕及足跟靠墻，后腰部墊一個小枕使腰部前挺，直立15～20分鐘后再留尿。分別檢測直立前后尿蛋白量，陽性者則直立前尿蛋白陰性，直立后尿蛋白顯著增加。其發(fā)生機理不明，可能與血液動力學(xué)和內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)改變有關(guān)，推測直立可引起濾過分數(shù)增加，腎小球毛細血管壁通透性增加而產(chǎn)生蛋白尿，但應(yīng)注意輕型腎炎或腎炎恢復(fù)期也可出現(xiàn)直立性蛋白尿。
功能性蛋白尿在原因去除后，蛋白尿即可消失，常見于發(fā)熱、激烈運動或體位改變等。
(3)體位性蛋白尿：夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動4～6小時后的尿液的蛋白定性檢查做比較，連續(xù)3日，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿。
若蛋白尿是持續(xù)性，或伴有血尿、浮腫或高血壓等表現(xiàn)，則不論其尿蛋白量多少，均應(yīng)視為病理性，需積極找出病因。
3.持續(xù)性蛋白尿 也稱病理性蛋白尿，是指全身或局部病變所引起的蛋白尿，在病變未痊愈前持久存在，尿蛋白不受體位影響，多次檢查尿蛋白均陽性。被認為是病理性蛋白尿。應(yīng)進行尿蛋白定量及組成成分的分析，并結(jié)合臨床進一步區(qū)分是腎實質(zhì)損害引起的蛋白尿(腎小球或腎小管性蛋白尿)，腎血循環(huán)因素引起的(腎靜脈血栓形成、心功能不全、心包積液致腎淤血)，或是血循環(huán)中異常蛋白由尿排泄(肌紅蛋白、血紅蛋白、凝溶蛋白等)。
(四)蛋白尿?qū)е逻M行性腎損害的機理
1.蛋白尿的系膜毒性 在腎衰竭模型中，可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積，這些大分子物質(zhì)在系膜區(qū)的聚集可引起系膜細胞損傷、增生各系膜基質(zhì)合成增加，從而產(chǎn)生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中，腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可導(dǎo)致腎小球硬化。
2.蛋白尿?qū)」芗毎亩拘宰饔?發(fā)生蛋白尿時，進入腎小管上皮細胞內(nèi)的蛋白量增加，使溶酶體活性增加，提示蛋白引起溶酶體溢入小管細胞漿，隨后的細胞損傷可刺激炎癥和瘢痕形成。
3.蛋白尿引起的小管細胞生物學(xué)變化 出現(xiàn)蛋白尿的許多腎臟病都存在著細胞過度增生，代表著一種非適應(yīng)性反應(yīng)，導(dǎo)致腎衰。越來越多的證據(jù)顯示蛋白質(zhì)可直接調(diào)理小管細胞功能，改變其生長特性及其細胞因子和基質(zhì)蛋白表型表達，可導(dǎo)致小管基底側(cè)釋放PDGF、FN和MCP—1，誘導(dǎo)纖維化過程。
4.蛋白尿引起小管間質(zhì)缺氧加重 蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質(zhì)需額外能量，可造成小管細胞缺氧，以致引起小管細胞損傷。
(五)臨床診斷思路
蛋白尿一旦出現(xiàn)，首先鑒別其是真性蛋白尿還是假性蛋白尿，先排除假性，主要考慮：①混入血液、膿液，或腫瘤分泌物、月經(jīng)血、白帶；②尿液長時間放置或冷卻后；③尿中混精液或前列腺炎；④淋巴尿；⑤藥物影響。再考慮是真性，先排除生理性的(包括體位性蛋白尿和功能性蛋白尿)，然后考慮病理性類型5種，臨床上最主要是腎小球源性的或腎小管源性的蛋白尿。
1.大量蛋白尿 可以肯定有腎小球病變，且常見于腎病綜合征。
2.輕度蛋白尿 則有以下可能：①各種原因引起的間質(zhì)性腎炎；②腎小動脈硬化性腎臟??；③功能性或體位性蛋白尿；④隱匿性腎炎；⑤急性腎炎的恢復(fù)期；⑥各種腎炎的緩解期；⑦晚期腎衰。
3.中度蛋白尿 多種腎臟疾患均可。
4.單純性蛋白尿 常見于隱匿性腎炎。
5.微量白蛋白尿 是診斷糖尿病腎病較敏感的早期指標。
6.選擇性蛋白尿 表示腎小管間質(zhì)的損害。
7.非選擇性蛋白尿 表示腎小球的疾患，大分子越多，腎小球的疾患愈重。
8.混合性蛋白尿 表示腎小球和腎小管都有損害。
(六)輔助診斷
1.血常規(guī) 包括血紅蛋白，紅、白細胞，血小板計數(shù)以及白細胞分類。
2.尿檢查 包括蛋白尿定性、24h尿蛋白定量。
3.尿蛋白圓盤電泳 分析尿蛋白成分，是腎小球性，還是腎小管性。
4.定量測定尿蛋白和β2微球蛋白 白蛋白與β2微球蛋白的比值，正常值為50～200(平均為100)；腎小管性蛋白尿為1～14；而腎小球性蛋白尿為1000～14000。
5.尿沉渣相差顯微鏡檢查 畸形紅細胞為主者(>8000/ml)為腎小球性血尿；正常形態(tài)紅細胞為非腎小球性血尿，對腎小球疾病診斷有重要價值。
6.尿單克隆輕鏈免疫球蛋白測定 對多發(fā)性骨髓瘤診斷有價值。
7.血生化 包括肌酐、尿素氮、白蛋白、球蛋白、總蛋白、電解質(zhì)、陰離子間隙、鈣、磷、尿酸、膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇、三酸甘油酯、乳酸脫氫酶等。
8.其他相應(yīng)檢查 免疫學(xué)、B超、CT、X線、腎活檢等。
聯(lián)系客服
