美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著西方一位醫(yī)生特魯多的銘言：
To cure Sometimes, To relieve Often, To Comfort Always
“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”
本內(nèi)容譯自如下文章：
內(nèi)容提要：
血尿定義
血尿相關(guān)的常見病理改變
血尿發(fā)生機制
血尿致腎損傷機制
血尿與慢性腎臟病進展的關(guān)系
鏡下血尿治療現(xiàn)狀
肉眼血尿治療現(xiàn)狀
血尿定義：
至少2-3次獨立的檢查，尿沉渣鏡檢>2個/高倍視野
不包括外傷、運動、月經(jīng)所致
肉眼血尿，是指尿中大量紅細胞，導致尿色棕紅
鏡下血尿，是指通過顯微鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)的血尿
無癥狀血尿：尿中紅細胞數(shù)量超過正常，無明確臨床癥狀、實驗室改變及腎功能異常者（本定義摘自小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床）
血尿見于各種腎小球性和非腎小球性疾病，本文主要探討腎小球性血尿
血尿以往被認為是良性的，近來發(fā)現(xiàn)血尿與腎臟疾病進展有關(guān)！
由于尿試紙檢查存在假陽性，作者強調(diào)通過顯微鏡檢方式確定血尿
與血尿有關(guān)的腎臟病理改變
成人，較常見的有：
IgA腎病
薄基底膜腎病
Alport綜合征
也有新月體性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎
兒童：
70%的孤立性血尿患兒有輕微的腎小球病變或薄基底膜病
79%表現(xiàn)為血尿和蛋白尿的患兒為IgA腎病
另有報道：無癥狀血尿患兒中，53%為薄基底膜腎病，其次為IgA腎病和膜增生性腎小球腎炎
Vivante等證實：在具有孤立性血尿和終末期腎臟病的青少年中，IgA腎病、薄基底膜腎病、Alport綜合征所占比例相當
腎小球性血尿尿中紅細胞從何而來？
生理情況下，腎小球毛細血管內(nèi)皮窗（直徑50-100nm）阻止紅細胞（直徑6-8um）穿孔
血尿時，由于腎小球濾過屏障損傷或功能異常，紅細胞從腎小球毛細血管壁進入腎小囊腔
血尿發(fā)生的病理生理機制
未闡明
似乎炎癥性和非炎癥性腎小球疾病血尿機制不同
原發(fā)性腎小球腎炎或自身免疫性疾病中，腎小球基底膜在炎癥作用下?lián)p傷易斷裂
在非炎癥性腎小球疾病中，如薄基底膜腎病和Alport綜合征，腎小球基底膜厚度低至正常的1/3，膠原成份和結(jié)構(gòu)異常影響了基底膜的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和功能
腎小球性血尿時尿紅細胞形態(tài)改變
由于紅細胞經(jīng)過腎小球濾過屏障時受到機械性損傷
且暴露在腎單位的不同滲透梯度作用下
尿液中紅細胞較小，出現(xiàn)嚴重變形，可出現(xiàn)小泡，芽孢、呈星形和多種異常形態(tài)
尿紅細胞形態(tài)分析嚴重變形紅細胞>30%
新近許多來自尿篩查、腎移植和腎小球疾?。↖gA腎病、Alport綜合征、薄基底膜腎病、MYH9相關(guān)腎病、C3/CFHR5腎小球腎炎等）的研究證實：血尿是慢性腎臟病進展的危險因素！
來自尿篩查項目的證據(jù)
新近來自以色利人群（16-25歲）22年隨訪研究顯示，孤立性鏡下血尿的存在增加了患者發(fā)生終末期腎臟病的風險
來自移植腎供者的研究：
對于移植腎供者，供腎前腎小球性血尿的存在增加了其供腎后發(fā)生進行性腎臟疾病的風險
供腎后血尿發(fā)生率增高，供腎后血尿的發(fā)生與供腎者腎功能進行性下降有關(guān)
該研究顯示了有持續(xù)性腎小球血尿者捐贈腎臟存在風險，強調(diào)了在供腎前后均應行尿沉渣鏡檢紅細胞
IgA腎?。?/span>
以往多認為具有鏡下血尿伴／不伴輕微蛋白尿的患者整體預后較好，然而，近年研究結(jié)果不一
有研究顯示，將近20%的IgA腎病在診斷20年內(nèi)發(fā)展至終末期腎病
另一項研究顯示，輕度鏡下血尿增加了10年后出現(xiàn)終末期腎臟病的風險
在一項對腎小球濾過率>60ml/min/1.73m2，不伴蛋白尿患者的研究中發(fā)現(xiàn)，輕度血尿是預測腎損害進展的指標
血尿和蛋白尿同時消失最近被提出作為IgA腎病臨床病情緩解的指標
Alport綜合征：
Alport綜合征是不可避免導致終末期腎臟病的遺傳性疾病
通常在10歲或20歲以內(nèi)被診斷
起病時表現(xiàn)為持續(xù)孤立性鏡下血尿和輕度蛋白尿
也會間斷出現(xiàn)肉眼血尿，主要發(fā)生在兒童期
隨年齡增長，出現(xiàn)微量白蛋白尿、嚴重蛋白尿和進行性腎功能下降
多在40歲以前進展至終末期腎臟病
進展至終末期腎臟病的速度受COL4A突變的影響
常染色體隱性遺傳型較X連鎖者進展快，進展至終末期腎臟病的中位年齡為20歲左右
新近研究顯示X連鎖或常染色體隱性遺傳的雜合攜帶者腎功能減退的風險增高
對于X連鎖Alport綜合征患者，男性腎功能下降速度較女性快
常染色體隱性遺傳型臨床表型無性別差異的報道
因此，在40歲以前90%的男性發(fā)展至終末期腎臟病，12%的女性發(fā)展至終末期腎臟病
薄基底膜病
表現(xiàn)為終生持續(xù)性孤立性鏡下血尿，以往被認為是良性疾病
然而，新近發(fā)現(xiàn)與以往認識不同
在一項研究中，相當比例的患者發(fā)生了不良預后，從輕度腎臟受損至終末期腎臟病均有發(fā)生
多個研究顯示，26%的薄基底膜病進展至CKD，50歲以上達到48%
男性腎臟預后較女性差
新近描述的腎小球病
近來對以往認為是良性病程的“家族性良性血尿”遺傳學基礎(chǔ)有了進一步認識，發(fā)現(xiàn)此類病人除了有以往認識到的薄基底膜腎病外，還包括：
MYH9相關(guān)腎臟病
巨大纖連蛋白腎小球病
C3/CFHR5腎小球腎炎
Immunotactoid glomerulonephritis
纖維性腎小球腎炎
這些疾病的預后均較以往描述的家族性良性血尿預后差
最近1項對351例因血尿行腎活檢的患兒隨訪研究顯示
反復肉眼血尿伴／不伴蛋白尿患兒較無癥狀孤立血尿患兒2-10年后發(fā)生蛋白尿、高血壓和腎功能下降的發(fā)生率高（22.8% vs. 6.0%)
鏡下血尿，伴肉眼血尿和蛋白尿可能與不良腎臟結(jié)局有關(guān)
應對鏡下血尿患兒定期隨訪
許多學者建議對有血尿，和／或蛋白尿，和／或終末期腎臟病家族史的患兒早期進行遺傳學檢測有無進展性遺傳性腎臟疾病
肉眼血尿相關(guān)的急性腎損傷與遠期不良預后相關(guān)！
在IgA腎病肉眼血尿時急性腎損傷發(fā)生率約40％
急性腎小管損傷是主要機制
無論血尿是何種病因，腎小管管腔紅細胞管型和急性腎小管壞死是腎小球性血尿合并急性腎損傷患者最突出的病理改變
具有肉眼血尿相關(guān)的急性腎損傷的IgA腎病患者中，25%患者腎功能不能恢復正常
肉眼血尿持續(xù)時間長、男性、急性腎小管壞死程度重、基礎(chǔ)血肌酐值是腎功能不能完全恢復的危險因素，尤其是血尿持續(xù)時間
現(xiàn)有臨床治療指南的建議：
缺乏針對孤立性腎小球血尿的治療建議
認識到具有血尿和輕微蛋白尿的IgA腎病是進行性疾病
對血尿患者定期隨訪
一項近期的對Alport綜合征的指南建議：
ACEI類藥物用于：
血尿伴蛋白尿患者
血尿伴微量白蛋白尿，具有COL4A5突變或有30歲以前發(fā)生終末期腎臟病家族史的患者
對孤立性鏡下血尿患者每年評估腎功能
血尿致腎損傷的機制：
最突出的腎臟病理特點是腎小管紅細胞管型和急性腎小管壞死
血紅蛋白及其分解產(chǎn)物鐵離子和血紅素是導致腎損傷的關(guān)鍵
血紅蛋白可被腎小管上皮細胞攝入，導致氧化、炎癥、纖維化、凋亡、蛋白變性、線粒體損害、腎內(nèi)的血管收縮和缺血、前炎癥性細胞因子釋放
也存在拮抗血紅蛋白腎損害的保護機制
腎小球性血尿的治療方法
目前無特異性治療
對IgA腎病血尿伴蛋白尿者唯一被證實有效的藥物是腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑如ACEI、ARB等
目前糖皮質(zhì)激素多被用于經(jīng)3-6個月腎素血管緊張素系統(tǒng)拮抗治療后蛋白尿>1g/d，腎小球濾過率>50ml/min者
隨著最新研究的發(fā)表，該方案可能會改變
新發(fā)表的European Validation Study of the Oxford Classification of IgA Nephropathy （VALIGA）研究顯示，免疫抑制劑治療（98%應用的糖皮質(zhì)激素）與蛋白尿減輕和腎功能改善顯著相關(guān)，這種改善在腎小球濾過率<50ml>
該結(jié)果可能意味著激素聯(lián)合腎素血管緊張素系統(tǒng)拮抗治療用于更多的人群
進一步驗證激素對IgA腎病療效的研究正在進行
肉眼血尿的治療
對多數(shù)肉眼血尿患者，血尿持續(xù)幾天消失
然而，一些患者肉眼血尿持續(xù)數(shù)周，與急性腎損傷的發(fā)生相關(guān)
對于這種情況，KDIGO指南目前僅建議支持治療
目前沒有充分的證據(jù)支持對出現(xiàn)急性腎損傷和肉眼血尿患者應用糖皮質(zhì)激素
關(guān)于其它免疫制劑對血尿的療效缺乏研究
對肉眼血尿的支持治療主要為堿化尿液，以減少鐵離子從血紅蛋白分離從而減少血尿的腎毒性，但這一治療效果并未被隨機對照研究充分證實
由于鐵離子有腎毒性，鐵離子螯合劑如去鐵酮被用于動物實驗研究并證實有效，但其療效還未在臨床研究驗證
關(guān)于扁桃體切除術(shù)
雖然KDIGO指南未將扁桃體切除術(shù)認定為IgA腎病治療手段
但扁桃體切除聯(lián)合激素治療在亞洲國家常用
一項新近的薈萃分析顯示扁桃體切除術(shù)可誘導臨床緩解，降低終末期腎臟病的發(fā)生率
然而，一項最近的多中心對照研究顯示，扁桃體切除聯(lián)合激素效果與單用激素同等療效
盡管目前沒有前瞻對照研究結(jié)果，扁桃體切除術(shù)可能對反復咽炎后出現(xiàn)肉眼血尿的IgA腎病患者有效
管娜譯自原文
文中的模式圖、表、英文文字版權(quán)歸原雜志及原英文作者
醫(yī)學存在很多未解決或沒有定論的問題，本譯文供參考。
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