急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈突然閉塞，血流中斷，使部分心肌嚴(yán)重持久缺血，導(dǎo)致壞死所致。臨床表現(xiàn)為胸骨后突發(fā)性壓榨樣悶痛，或緊縮樣、堵塞樣疼痛，疼痛劇烈而持久，常伴有煩躁不安、出冷汗和有窒息或?yàn)l死感，休息或舌下含服硝酸甘油不能緩解。常并發(fā)多種類(lèi)型的心律失常，甚則急性左心衰、心源性休克。好發(fā)于中年以上人群。急性心肌梗死的形成，目前認(rèn)為是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上血栓形成，或動(dòng)脈持續(xù)痙攣所致。治療的目的在于解除閉塞，恢復(fù)血供，緩解疼痛，避免并發(fā)癥。本病屬于中醫(yī)“真心痛”范疇。江蘇省中醫(yī)院老年科韓旭
【病因病機(jī)】
祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要表現(xiàn)在陽(yáng)虛、氣虛、陰虛；標(biāo)實(shí)主要為由虛而導(dǎo)致的氣滯、瘀血、痰阻等。造成本虛標(biāo)實(shí)的原因有以下幾方面：
1. 年邁體虛 本病見(jiàn)于中老年之人，年過(guò)半百，腎氣漸衰，腎陽(yáng)虛衰不能鼓舞五臟之陽(yáng)，以致心氣不足，或心陽(yáng)不振，氣血運(yùn)行不暢；若腎陰虧虛，則是可導(dǎo)致陰血不足，血脈不利，久之皆可致瘀阻心脈發(fā)為本病。
2. 素患夙疾 久患心悸、心痛、咳喘、消渴等病，日久累及于心腎，陽(yáng)衰陰盛，痰濁痹阻，氣血不利，血脈凝滯不通而發(fā)病。
3. 飲食失調(diào) 過(guò)食肥甘生冷，或飲酒過(guò)度，脾胃受損，運(yùn)化失健，聚濕生痰，痰濁留滯，阻滯血運(yùn)，不通則痛而病。
4. 思慮過(guò)度 伏案作業(yè)，終日思慮而少于運(yùn)動(dòng)，氣機(jī)失暢，胸陽(yáng)不展，易致痰濁瘀血阻滯為??；或思慮傷脾，聚濕生痰，凝阻胸膈，血脈運(yùn)行不暢，痰瘀交阻而發(fā)生疼痛。
此外，寒邪內(nèi)侵，凝澀心脈或情志過(guò)極，氣機(jī)怫郁，血行瘀阻等也可發(fā)為本病。
本病病機(jī)與心絞痛相似而更為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，其一為邪氣痹阻更甚，心脈閉塞不通，血流斷絕，不通則痛故臨床有劇烈胸痛，持續(xù)不解的表現(xiàn)；其二為本病素體本虛，在發(fā)展過(guò)程中，往往較快出現(xiàn)臟腑虧損，以心的陰陽(yáng)不足為多見(jiàn)，若正不勝邪，還可以出現(xiàn)心陽(yáng)欲脫之危候。
【診斷要點(diǎn)】
一、西醫(yī)診斷要點(diǎn)
1. 典型的癥狀是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛，服硝酸甘油不能緩解；有時(shí)癥狀不典型，疼痛可以輕微甚或沒(méi)有。
2. 心電圖的肯定性改變是指出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波，以及持續(xù)l天以上的演進(jìn)性損傷電流。
3. 血清酶濃度具有序列變化，或開(kāi)始升高和繼后降低。這種變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間間隔相聯(lián)系。
4. 急性心肌梗死除最早期血壓可增高外，一般都有不同程度的血壓降低，心率增快或減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音奔馬律，也可有第三心音奔馬律，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二心音可分裂增強(qiáng)，心律不齊時(shí)提示有心律失常，有心衰及休克等并發(fā)癥者可有相應(yīng)體征，如：肺部有濕羅音，血壓明顯下降，收縮壓低于80 mmH克，脈壓差小，脈細(xì)弱，皮膚蒼白、濕冷、青紫等。
二、中醫(yī)辨證要點(diǎn)
本病辨證首先當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別陰寒、痰濁、血瘀的不同，本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽(yáng)氣血虧虛。
根據(jù)本病的病理和一般臨床演變規(guī)律，可分為危重期、演變期和恢復(fù)期三期。危重期以心陽(yáng)虛損、血瘀痰阻為主；演變期以陰陽(yáng)兩虛、氣滯血瘀為主；恢復(fù)期以脈絡(luò)失暢、心氣不足為主。在此基礎(chǔ)上，再依各期病理特點(diǎn)，結(jié)合具體患者脈癥，進(jìn)行辨證論治。
【辨證施治】
一、治療原則
本病的治療應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)”原則首治其標(biāo)，先主以祛邪，然后再扶正，必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以活血化瘀、辛溫通陽(yáng)、泄?jié)峄硖禐橹鳎稣瘫境Ｓ脺仃?yáng)補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎為法。
二、分證論治
1. 寒遏心陽(yáng)證
主癥 胸痛胸悶，心痛徹背，背痛徹心，四肢厥冷，面色蒼白或紫暗灰滯，爪甲青紫，舌質(zhì)暗或青紫、苔白滑或白膩，脈沉緊或結(jié)代。
治法 扶陽(yáng)逐寒。
方藥 回陽(yáng)飲合栝樓薤白白酒湯加減。常用藥物如：人參10 克，制附子12 克，桂枝6 克，干姜3克，炙甘草5克，栝樓皮15克，薤白9克，延胡索10克，郁金10克，白酒20ml。
如痛劇，加細(xì)辛3克、制川烏頭9克以溫經(jīng)止痛；如瘀象明顯，加川芎、紅花各10 克以活血止痛。
2. 心血瘀阻證
主癥 胸悶心痛如窒，痛處固定不移，胸痛徹背，背痛徹心，痛引肩背，心煩善恐，甚則手足青至節(jié)，苔白或干、舌質(zhì)青紫或有瘀斑，脈弦或有歇止。
治法 活血行氣化瘀。
方藥 冠心Ⅱ號(hào)方加減。常用藥物如：丹參30 克，赤芍15 克，紅花10 克，降香9 克，川芎12 克，當(dāng)歸10克，徐長(zhǎng)卿12克，甘松9 克，蓽茇6克。
如疼痛劇烈，加三棱9克、莪術(shù)9克、炮穿山甲9克以增加祛瘀止痛之力；如氣滯明顯，加檀香6克、娑羅子12克、沉香3克(后下)以行氣止痛。
3. 痰濁瘀阻證
主癥 突起胸痛，胸悶如窒，汗出肢冷，甚則暈厥，惡心嘔吐，或體態(tài)肥胖，素嗜肥甘，舌質(zhì)偏紅邊有瘀點(diǎn)瘀斑、苔厚膩，脈滑數(shù)。
治法 化痰祛瘀。
方藥 栝樓薤白半夏湯合桃仁紅花湯加減。常用藥物如：制半夏12 克，陳皮9 克，薤白10 克，栝樓皮12 克，桃仁12 克，紅花9 克，延胡索l0克，枳殼10 克，石菖蒲10 克，郁金12 克。
如心前區(qū)疼痛較甚，加五靈脂l0 克、蒲黃10 克(包煎) 以增加祛瘀止痛之力；如大便秘結(jié)，加栝樓子15 克、當(dāng)歸10 克以潤(rùn)腸通便；如暈厥，可灌服蘇合香丸1粒以芳香開(kāi)竅醒神。
4. 心陽(yáng)欲脫證
主癥 心痛憋悶，心悸短氣，面色咣白，言語(yǔ)低微，精神萎靡，四肢厥冷，出冷汗，唇甲青紫，舌暗淡、苔白，脈沉微欲絕。
治法 回陽(yáng)救逆。
方藥 保元湯合四逆湯加減。常用藥物如：人參10 克(另燉)，炙黃芪30 克，炙甘草10 克，制附片9 克，桂枝3 克，干姜6 克，黃精15 克，玉竹12 克
如病重危，用獨(dú)參湯頻頻灌服或鼻飼以大補(bǔ)元?dú)?；心悸怔忡不安，加龍?()克(先煎)、牡蠣30 克(先煎)以鎮(zhèn)攝心陽(yáng)；汗出欲脫，加山茱萸30 克以斂汗固脫。
5. 心腎陰虧證
主癥 心悸不寧，耳鳴，口干，五心煩熱，腰膝酸軟，心痛胸悶陣作，舌質(zhì)紅有瘀斑裂紋、苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。
治法 滋補(bǔ)心腎。
方藥 天王補(bǔ)心丹合左歸飲加減。常用藥物如：麥門(mén)冬10 克，天門(mén)冬10 克，干地黃12 克，玄參10 克，枸杞子12 克，山茱萸12 克，茯神10 克，丹參15 克，紅花5 克。
兼有氣虛，加黃芪12 克、黨參10 克補(bǔ)氣；如心悸明顯，加珍珠母30 克(先煎)、遠(yuǎn)志6 克寧心定悸；如胸悶痛，加桃仁10 克、延胡索10 克活血止痛。
6. 氣陰兩虛證
主癥 心悸，氣短，頭昏乏力，寐差，胸悶痛間作，舌偏紅或有齒痕、或有瘀斑，脈細(xì)或結(jié)代。
治法 益氣養(yǎng)陰。
方藥 生脈散合丹參飲加減。常用藥物如：黨參12 克，炙黃芪15 克，麥門(mén)冬10 克，五味子5 克，山茱萸12 克，玉竹12 克，丹參15 克，檀香5 克。
如氣虛著，增加黃芪用量為30 克、另加太子參12 克以增加補(bǔ)氣之力；如陰虛重，加生、熟地黃各15克、何首烏15 克；如心痛舌暗，加赤芍12 克、三七粉3 克(沖服)。
【驗(yàn)方偏方】
1. 當(dāng)歸12克，桂枝6克，細(xì)辛2克，甘草3克，木通10克，大棗10克，延胡索10克，沒(méi)藥6克，白芍12克。桂枝、延胡、沒(méi)藥研細(xì)末，其余各藥混合水煎，煮沸后煎40分鐘，煎兩次，分2~3次，將藥末和湯吞服。日服一劑，分兩次服。
2. 紅參15克（另煎代茶），熟附片15克（先煎），山萸肉18克，全瓜蔞12克，薤白頭6克，當(dāng)歸18克，紅花6克，絳香4.5克，煅龍、牡各30克。日服一劑，分兩次服。
3. 生曬人參10~15克，生黃芪15克，紫丹參15克，全當(dāng)歸10克，延胡索10克，川芎10克，廣藿香12克，佩蘭10克，陳皮10克，半夏10克，生大黃6~10克。水煎服，1日1劑，分2~3次口服。也可制丸劑供康復(fù)期應(yīng)用，1日3次，1次口服3克。
4. 苦參片15克，制半夏12克，全瓜蔞12克，川樸9克，枳實(shí)12克，制川軍9克，當(dāng)歸18克，炒川芎6克，石菖蒲9克，失笑散9克（包煎）。
5. 三七粉：將三七研磨成粉，沖服。每日1~3克，必要時(shí)可加量。適用于胸痛劇烈，瘀象明顯者。
6. 獨(dú)參湯：紅參或西洋參10~15克，急煎，立即服下，或管喂，或小口頻服。適用于氣虛陽(yáng)虛明顯者。
7. 田螺殼(溪間者亦可)、松柴片、烏沉湯、寬中散各適量。前味以松柴片層層疊上，燒過(guò)火，吹去松灰，取殼研末。以烏沉湯、寬中散之類(lèi)調(diào)服6克。
8. 水蛭3克 ，九香蟲(chóng)3克，蟄蟲(chóng)3克，郁金9克 ，茵陳30克。將上藥經(jīng)水煎去渣濃縮成膏，加入適量賦形藥制成片劑，每片0.5克，相對(duì)于生藥2克，每日服4~8片，每日3次。適用于胸痹淤血阻滯者。
9. 敗筆頭3個(gè)，蒜適量，胡椒、綠豆各49粒。上面要共燒灰，用無(wú)根水服，立效。年久者濃汁煮蒜食飽，勿著鹽。心下大痛者，再用胡椒、綠豆49粒研爛，以酒送下，神效。
【針灸推拿】
1．體針：方法①主穴心俞、厥陰俞，配穴內(nèi)關(guān)、膻中、通里、間使、足三里等穴。針刺上述穴位對(duì)緩解急性心絞痛，改善驚訝肌氧供有良好作用。也可使用活血注射液穴位注射。方法②心痛穴（兩乳頭聯(lián)線(xiàn)中點(diǎn)旁開(kāi)一寸）、內(nèi)關(guān)（雙），針刺向上，針感向上至腋下，持續(xù)捻針，至舌根部有異物感或自動(dòng)咽唾液為止?；蜻x用心俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)為主穴，配膻中、上脘或鳩尾，或神門(mén)皆用瀉法，得氣愈強(qiáng)效果愈好。若用電針，可提高療效。
2．穴位按壓：按壓至陽(yáng)穴可以緩解心痛?；颊呷∽换騻?cè)臥位，由肩胛骨下角下緣劃一垂直于脊柱的直線(xiàn)，直線(xiàn)交于脊背正中線(xiàn)處即為至陽(yáng)穴，將五分硬幣邊緣橫放于穴位上，適當(dāng)用力按壓3~5分鐘。亦可按壓腹部上脘、中脘、下脘、神闕、關(guān)元、心俞、闕陰俞或華佗夾脊壓痛點(diǎn)等。治療本病各種類(lèi)型心痛。
【臨證備要】
一、辨證分型
1．證型與病程長(zhǎng)短的關(guān)系：不同證型常出現(xiàn)于急性心肌梗死的不同時(shí)期，其中寒熱兩型具有明顯的經(jīng)時(shí)變化規(guī)律。急性心肌梗死患者于發(fā)病后1天內(nèi)，皆有不同程度的寒象，特別是心痛的當(dāng)時(shí)，寒證尤為明顯。
大多數(shù)病例均于起病1天左右出現(xiàn)熱證，在熱證諸癥中，以發(fā)熱出現(xiàn)為最早，以苔黃的消退為最遲。熱癥的高峰出現(xiàn)在發(fā)病后的第三天前后，此時(shí)熱度最高，口干口苦最為明顯，舌苔最為黃厚。一般在起病后8天左右熱癥消失。調(diào)查結(jié)果表明，熱證出現(xiàn)的時(shí)間與白細(xì)胞升高、血清酶（克OT，CPK，LDH）升高的時(shí)間大體相同，但熱證消除的時(shí)間比CPK恢復(fù)正常的時(shí)間為遲，比LDH恢復(fù)正常的時(shí)間為早。
急性心肌梗死在一年中以寒冬發(fā)病者為多，心痛之時(shí)又有寒象可見(jiàn)，因而有“寒凝心脈之說(shuō)”。因心脈瘀阻，陽(yáng)氣不通，肌膚失去陽(yáng)氣的溫暖，因而有蒼白、肢冷、汗出等寒象可見(jiàn)，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為這是由于心肌梗死早期副交感神經(jīng)興奮所致。至于急性心肌梗死后出現(xiàn)的熱證，則是因?yàn)樾拿}瘀塞，陽(yáng)氣不通，郁而化熱。這種“因瘀致熱”的出現(xiàn)，在時(shí)間上大體與白細(xì)胞升高、血清酶升高相一致，是急性心肌梗死后無(wú)菌性炎癥壞死的一種表現(xiàn)。
闡明證型變化與病程長(zhǎng)短的關(guān)系，可指導(dǎo)我們?cè)谄鸩〉牟煌A段根據(jù)證型的改變予以相應(yīng)的治療。
2．證型與病情輕重及病變部位的關(guān)系：在急性心肌梗死發(fā)生過(guò)程中的各種心氣虛證中，其輕重程度依次表現(xiàn)為：心氣虛證→心氣竭證→心氣脫證。而且，在沒(méi)有心氣損害表現(xiàn)的病例，盡管通過(guò)心臟超聲檢查及左心室造影直接觀察到心肌梗死局部心肌的收縮運(yùn)動(dòng)受損，但由于健康部位心肌的代償作用，因而整體的心臟功能較好。而由于梗死部位心肌損害嚴(yán)重，以至健康部位無(wú)法正常代償，因而表現(xiàn)出不同程度的心氣受損，臨床上觀察心氣虛證、心氣竭證和心氣脫證分別與Killip分級(jí)的Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度相符合。
心氣損害諸證從證的角度反映了心功能不全、心源性休克，同時(shí)也是其他于此密切相關(guān)的合并癥（嚴(yán)重的心律失常、心室壁瘤、心臟破裂等）的綜合反映。在各種合并癥中，以心血虛證的脈不整最為多見(jiàn)。
3．各種證型的相互關(guān)系：除寒、熱兩證之外，各種虛證在心肌梗死之后亦表現(xiàn)得很突出，而多與寒熱、痰瘀等實(shí)證復(fù)合在一起。在實(shí)證消除之后所遺留的各種虛象中，以心氣虛、心陰不足為最常見(jiàn)，以陽(yáng)脫陰竭為最嚴(yán)重。
二、辨證治療
1. 在急性心肌梗死的各種證型中，瘀血導(dǎo)致的心脈不通是最主要、最關(guān)鍵的因素，瘀血一旦形成又可進(jìn)一步發(fā)展，或因瘀致寒，或因瘀致熱，或因瘀致虛。因此，在治療過(guò)程中必須緊緊抓住“活血通脈”這個(gè)關(guān)鍵，尤其在發(fā)病初期，如能及早清除瘀血，疏通心脈，則其余各證均可以防止或減輕。
2. 脈診是中醫(yī)辨證的重要依據(jù)之一，向來(lái)認(rèn)為“遲脈主寒”。寒證而有遲脈者，梗死的部位以右冠狀動(dòng)脈為多見(jiàn)。而有心氣損害的患者，梗死部位常發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈前降支的中近端或其主要分支上。
三、辨病治療
急性心肌梗死因梗死部位和程度的不同可表現(xiàn)不同的臨床癥狀，除心絞痛外尚可發(fā)生心律失常、心力衰竭和心源性休克等重癥。治療首當(dāng)采取介入方法開(kāi)展急救，在此基礎(chǔ)上中西結(jié)合進(jìn)行辨證及時(shí)治療各種并發(fā)癥。
1. 蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通（三七制劑）、毛冬青甲素、川芎嗪等活血中藥具有一定程度的抗凝和溶栓作用，有相當(dāng)部分的活血藥還兼具擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用。有學(xué)者比較了20余種具有活血作用的擴(kuò)冠中藥，其強(qiáng)度依次為：赤芍、川芎、益母草、牡丹皮、當(dāng)歸、紅花、蘇木、雞血藤等。
2. 心律失常是急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥?？蓳?jù)證選用具有抗心律失常作用的人參、黃芪、麥門(mén)冬、冬蟲(chóng)夏草、淫羊藿、當(dāng)歸、甘松、三七、佛手、石菖蒲、法半夏、苦參、防己、蓮子心、黃連等中藥，如心律失常屬心氣虛者選用人參、黃芪，心脈瘀阻者選用三七、當(dāng)歸，痰濁痹阻者選用法半夏、石菖蒲，心火熾盛者選用苦參、蓮子心、黃連等，余此類(lèi)推。
3. 對(duì)心功能不全者，可以選用生脈液、參附液、葶藶子、鹿銜草、北五加皮等藥以增強(qiáng)心功能，選用茯苓皮、豬苓、澤瀉等藥利尿以減少血容量，選用丹參、紅花、桃仁、赤芍等擴(kuò)張血管以減輕心臟負(fù)荷。
4. 心源性休克是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率在70%以上，應(yīng)立即采用中西醫(yī)結(jié)合方法搶救治療。中醫(yī)可以使用人參注射液、參附注射液、生脈注射液等注射劑參與搶救治療。
5. 對(duì)本病可以在辨證用藥的基礎(chǔ)上，選用具有鈣拮抗作用的藥如川芎、當(dāng)歸、藁本、防己、丹參、桃仁、紅花、赤芍、海金沙等，具有促進(jìn)氧自由基清除作用的藥如人參、黃芪、何首烏、杜仲、女貞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、五味子、三七等。
6. 行氣活血或活血化瘀等法具有防止再梗死的發(fā)生發(fā)展作用。以血府逐瘀湯為主制成的有關(guān)制劑對(duì)于抑制血小板功能，預(yù)防血栓形成有較顯著的效果；從丹參和人參中提取的有關(guān)成分可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成和新生血管生成。中藥淫羊藿、佛手、葛根等有β受體阻滯劑樣作用，可供臨床選用。
【驗(yàn)案舉隅】
驗(yàn)案一
奇納里（美國(guó)人），男，48歲。1972年9月1日初診：患者到達(dá)廣州后第二天，到各處參觀訪問(wèn)，甚為勞累。入院前一個(gè)小時(shí)，于大便過(guò)程中心前區(qū)壓榨痛，放射至雙上臂，疼痛持續(xù)不減，冒冷汗，面色蒼白，無(wú)發(fā)紺，神卷，神志清楚，無(wú)惡心嘔吐。有眼底動(dòng)脈硬化、膽固醇較高病史，但無(wú)心絞痛史。有潰瘍病史。白細(xì)胞16900/mm/h，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶140U，血清膽固醇260mg%。胸部透視示主動(dòng)脈心型，雙肺清晰。心電圖示急性后壁心肌梗死。西醫(yī)診斷為：1、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。2、急性后壁心肌梗死伴再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗死。3、陣發(fā)性室性期前收縮伴三聯(lián)律。次日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，現(xiàn)癥見(jiàn)心前區(qū)隱痛，咳嗽，痰多，口干喜熱飲，面色蒼白，脈緩滑，舌有裂紋，質(zhì)嫩有瘀點(diǎn)，苔白滑。辨證屬于心陽(yáng)虛，痰瘀閉阻，治予補(bǔ)心氣，祛瘀逐痰法，藥選竹茹10克，法半夏10克，枳殼6克，云苓15克，橘紅6克，炙甘草5克，田七末3克，（分兩次沖服），高麗參6克（另燉服）。
二診：入院第三天伴再發(fā)急性前側(cè)壁心肌梗死，呈心源性休克前期狀態(tài)。癥見(jiàn)左胸疼痛，表情痛苦，面色蒼白，大汗淋漓，四肢逆冷，惡風(fēng)毛豎，脈微弱，舌暗滯有瘀點(diǎn)，舌中有少許灰白苔。為心陰 心陽(yáng)兩虛，痰瘀閉阻。補(bǔ)心氣，養(yǎng)心陰，活血除痰。四君子湯合生脈散、失笑散加減。西洋參15克（另燉），麥冬6克，五味子10克，橘紅5克，云苓10克，炙甘草6克，火麻仁12克，扁豆花10克，枳殼5克，田七末3克（沖），蒲黃10克，五靈脂10克。
二診：3天后去火麻仁、扁豆花，加高麗參6克（另燉），連服3天。
住院第九天，病情好轉(zhuǎn)，脈弦數(shù)，較前稍有力，舌質(zhì)尚黯（但較前轉(zhuǎn)鮮），中有厚濁苔。上方去枳殼，加竹茹10克、棗仁12克、法半夏6克、連服近一個(gè)月。
此后進(jìn)入恢復(fù)期，各癥好轉(zhuǎn)，無(wú)自覺(jué)不適，精神、食欲亦好，二便如常，脈緩、間有結(jié)象，舌質(zhì)紅潤(rùn)，但有少許裂紋，舌苔薄白。補(bǔ)氣健脾，佐以除痰導(dǎo)滯。
高麗參10克（另燉），白術(shù)15克，云苓12克，炙甘草6克，黃芪15克，枳殼5，淮山藥18克，桔梗10克，雞內(nèi)金10克。
上方藥連服一個(gè)月后出院。一年后患者愛(ài)人再度來(lái)院表示感謝，并謂患者出院后情況一直良好。（鄧鐵濤醫(yī)案）
按語(yǔ)：
心肌梗死，多系由冠心病發(fā)展而致的危重疾病，病理機(jī)制多為心絡(luò)閉阻不通，致使心之氣血亂逆，危在旦夕之間。此病本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為心陽(yáng)虛、心陰虛或陰陽(yáng)俱虛；標(biāo)實(shí)或?yàn)轲?，或?yàn)樘?，或?yàn)樘叼龌ヒ?jiàn)。根據(jù)臨床觀察，心肌梗死以痰瘀閉阻最為多見(jiàn)。
心肌梗死的發(fā)生，是標(biāo)病上升為矛盾的主要方面，一切治療措施都應(yīng)著眼于“通”，心脈得通，病才得愈。治者通過(guò)臨床實(shí)踐體會(huì)到，痰瘀閉阻與正氣內(nèi)虛常同時(shí)并見(jiàn)，并互為因果，息息相關(guān)。所以通法與補(bǔ)法是治療此病不可分割的兩大原則。“通”，有芳香開(kāi)竅、宣痹通陽(yáng)、活血化瘀等法；“補(bǔ)”，有補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、養(yǎng)陰等法。臨床上市先通后補(bǔ)還是先補(bǔ)后通，是通多補(bǔ)少還是補(bǔ)多通少，或亦通亦補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，均應(yīng)根據(jù)證型具體情況權(quán)衡而定，不能只知補(bǔ)虛，而忽視疏導(dǎo)痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。
根據(jù)鄧氏經(jīng)驗(yàn)，祛痰多用溫膽湯加減。溫膽湯能除痰利氣，調(diào)達(dá)氣機(jī)，方中不用枳實(shí)而用枳殼者，是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。補(bǔ)氣喜選用黃芪、無(wú)爪龍（即五指毛桃根），甚至加人參?；钛鱿灿檬ιⅲ瓷跽呒犹锲吣?，或云南白藥之保險(xiǎn)子。兼陰虛者可合用生脈散，兼高血壓加珍珠母、草決明等，兼脾虛者合四君子湯，隨證加減，靈活運(yùn)用。
驗(yàn)案二
楊某，男，61歲。1978年3月9日初診。一月前感心前區(qū)痛，活動(dòng)后加重，無(wú)放射痛，能自行緩解。1978年3月4日，心前區(qū)疼痛，發(fā)作持續(xù)一小時(shí)余，未給藥而自行緩解。3月5日凌晨1時(shí)許，胸前區(qū)突發(fā)疼痛，持續(xù)7小時(shí)許，來(lái)院急診。心電圖示急性前壁心肌梗死而收治入院。經(jīng)西醫(yī)常規(guī)處理后，病情曾一度穩(wěn)定，但3月9日中午起心痛加劇，四肢厥冷，血壓下降，心電圖復(fù)查心肌梗死范圍擴(kuò)大，邀中醫(yī)急會(huì)診?，F(xiàn)癥心區(qū)疼痛，四肢厥冷，舌黯淡，白膩苔，脈弦、代。辨證屬心陽(yáng)衰微，內(nèi)閉外脫，治予溫陽(yáng)強(qiáng)心、化瘀止痛法，藥選別直參9克，附片15克，丹參30克，當(dāng)歸12克，川芎9克，炒赤芍12克，桃仁9克，紅花6克，延胡索9克，王不留行12克，全瓜蔞18克，薤白9克，毛冬青30克,1劑。云南白藥保險(xiǎn)珠2粒，吞服。
二診：昨予溫陽(yáng)強(qiáng)心，化瘀止痛，心區(qū)痛緩，四肢漸溫，但腹部脹滿(mǎn)，血壓偏低，舌質(zhì)淡苔厚膩，脈細(xì)弦。藥癥合拍，再予前方加減：生曬參9克，附片6克，桂枝4.5克，赤芍9克，全瓜蔞18克，薤白9克，炒枳實(shí)6克，毛冬青30克，川芎6克，王不留行9克，云南白藥保險(xiǎn)珠1粒（吞服），生遠(yuǎn)志6克，柏子仁9克，1劑。
三診：心前區(qū)疼痛明顯改善，腹脹已減，肢末減溫，胸仁悶，時(shí)有腹痛，舌質(zhì)黯，苔濁膩。此心脈漸通，痰濁尚盛，再擬前方出入：生曬參6克，附片4.5克，全瓜蔞15克，薤白9克，桔梗3克，枳殼6克，毛冬青30克，炒赤芍4克，川芎6克，木香4.5克，生甘草3克，丹參15克，王不留行9克，2劑。
四診：近來(lái)心區(qū)微痛，但胸中郁悶，舌質(zhì)暗苔薄膩，脈細(xì)弦略滑，乃濕濁阻于膈間，清陽(yáng)失展，癥情逐漸向安，其腸鳴漉漉，得矢氣則舒。再擬原方出入：炒黨參15克，附片6克，全瓜蔞15克，薤白9克，毛冬青30克，川芎9克，赤芍9克，丹參15克，王不留行9克，桂枝4.5，絳香3克，木香9克，生甘草9克,2劑
藥后癥情穩(wěn)定，回勞保醫(yī)院調(diào)理。（顧丕榮醫(yī)案）
按語(yǔ)：
顧氏認(rèn)為：患者突發(fā)心區(qū)疼痛，四肢厥冷，舌黯淡，白膩苔，脈弦、代，脈癥參伍，證屬心腎陽(yáng)衰，為寒邪所乘，寒則血凝，以至猝然大痛，故急溫其寒，用參附湯回陽(yáng)救逆，瓜蔞、薤白以通陽(yáng)豁痰，重用丹參、桃仁、紅花、王不留行、毛冬青等旨在祛瘀通脈，云南白藥保險(xiǎn)珠具有較強(qiáng)的祛瘀止痛作用，取其救急之功。后期心區(qū)疼痛明顯改善，但胸中郁悶，舌質(zhì)暗苔薄膩，脈細(xì)弦略滑，乃濕濁阻于膈間，清陽(yáng)失展，癥情逐漸向安，故投以益氣溫陽(yáng)，化瘀止痛之法，炒黨參、附片益氣溫陽(yáng)，瓜蔞、薤白、桂枝以通陽(yáng)豁痰，重用丹參、桃仁、紅花、王不留行、毛冬青等化瘀止痛，切中病機(jī)，藥證合拍，竟收全功。
驗(yàn)案三
黃某，男，48歲1974年2月20日一診：昨日野餐后，左胸疼痛遂來(lái)急診，心電圖示急性前間壁心肌梗死，收入病房，患者胸悶痛徹背，咳嗽氣急，汗出，四肢欠溫，血壓100/60mmHg，苔薄，脈沉細(xì)。辨證乃胸痹為患，心氣極虛，胸陽(yáng)不宣，血行失暢，頗有盛氣暴脫之慮；治予養(yǎng)心固脫活血法；藥用紅參9克（另煎沖），麥冬9克，五味子3克，炙甘草6克，黃精30克，山萸肉15克，煅龍骨30克（先煎），紅花6克，桃仁9克，當(dāng)歸9克，1劑。
二診：藥后四肢已溫，胸悶疼見(jiàn)減，惟氣急未平，自汗盜汗尚多，知饑欲食，血壓120/80mmHg,脈遲細(xì)，苔薄膩。乃心臟虧損，陽(yáng)虛衛(wèi)外失固，仍宗益氣溫陽(yáng)，固脫活血為法。處方：黨參60克，炙黃芪15克.，麥冬9克，五味子3克，熟附片6克（先煎），黃精30克，炙甘草6克，棗仁9克，桃仁9克，當(dāng)歸12克，紅花6克，煅龍、牡各30克，紅參9克（隔水蒸服4天），稍加減服8劑。
三診：胸中絞痛未作，時(shí)有左胸隱痛，發(fā)時(shí)短暫，胸悶，偶有心悸、頭暈、口干、微汗，食欲尚佳，脈細(xì)，舌薄。乃胸痹為患，本虛標(biāo)實(shí)，藥后正氣漸復(fù)，當(dāng)宜標(biāo)本同治。處方：黨參15，炙黃芪9，熟附片6（先煎），炙甘草9，當(dāng)歸12，赤芍9，紅花9，桃仁12，廣郁金9，麥冬9，棗仁9，浮小麥30，稍加減服15劑。
四診：胸痛未作，左胸尚有悶脹感，兩背部疼痛，頭暈脹，脈小滑，舌邊淡，舌薄白。乃心陽(yáng)不振，濁陰痰濕未化，上蒙則暈。非肝熱也，宜前法參合瓜蔞薤白桂枝湯，以養(yǎng)陽(yáng)逐陰，祛邪安正。處方：黨參15，熟附片4.5（先煎），桂枝4.5，全瓜蔞12，薤白頭6，枳實(shí)9，制半夏9，煨天麻6，當(dāng)歸12，紅花9，絳香4.5（后下），稍加減連續(xù)服至出院。（張伯臾醫(yī)案）
按語(yǔ)：
張氏認(rèn)為：患者胸悶痛徹背，咳嗽氣急，汗出，四肢欠溫，苔薄，脈沉細(xì)，乃屬心氣極虛，血行失暢之癥，頗有正氣暴脫之慮，予紅參、附片、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣益氣養(yǎng)心、固脫之際，參以紅花、桃仁、當(dāng)歸活血之品，化險(xiǎn)為夷，屬補(bǔ)中寓通之法。服藥后胸痛未作，癥狀明顯改善，但現(xiàn)左胸尚有悶脹感，兩背部疼痛，頭暈脹，脈小滑，舌邊淡，舌薄白，此乃心陽(yáng)不振，濁陰痰濕未化，上蒙清竅所致，非肝熱也，故前法參合瓜蔞薤白桂枝湯，以養(yǎng)陽(yáng)逐陰法善其后，用藥絲絲入扣，步步有法，邪祛正安。
驗(yàn)案四
田某，女，63歲。患者在1966年體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，伴有頭痛、頭暈，血壓最高達(dá)220/110mmH克間斷服復(fù)方降壓片尚可控制癥狀。1976年開(kāi)始經(jīng)常發(fā)病，心前絞痛。發(fā)病前1日，下午飽餐后上腹部疼痛如絞，曾用阿托品等無(wú)效，第二天上午陣發(fā)性絞痛加劇伴嘔吐、便秘。兩次急診，以腹痛待查入院。體檢：體溫38攝氏度，脈搏72次/分，心尖區(qū)可聞Ⅱ級(jí)收縮期雜音，A2=P2，腹部無(wú)包塊，劍突下觸痛明顯，心電圖：ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高0.2～0.4mv,在Ｉ、aVL、V4、V5、V6壓低0.2～0.3ｍＶ，Ｔ波：V4、V5倒置。診斷：急性下壁心肌梗死。
辨證乃屬于氣滯血瘀；治當(dāng)活血化瘀、豁痰通絡(luò)法；用藥益母草15克，丹參15克，川芎9克，瓜蔞15克，半夏9克，枳實(shí)9克，黃連1.5克，失笑散9克，青寧丸9克。
二診：服藥7劑，心絞痛未發(fā)作，4天后腹痛消失，精神好轉(zhuǎn)，大便通暢，心電圖Q波加深，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF接近基線(xiàn)，T波倒置變淺，符合心肌梗死演變期。原方不更動(dòng)，續(xù)服7劑。
三診：2周后偶有胸悶憋氣，指末不溫，脈細(xì)無(wú)力，苔厚膩雖化，舌質(zhì)仍偏紅，屬于氣陰兩虛之證。宜益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。處方：南北沙參各15克，麥冬9克，五味子3克，石斛15克，丹參15克，川芎9克，蘇木9克，桂枝9克，生地黃15克。
藥后癥狀消失，原方續(xù)服以鞏固療效，出院。（張志雄醫(yī)案）
按語(yǔ)：
張氏認(rèn)為：心肌缺血壞死與氣滯血瘀的理論是相吻合的。所用丹參、川芎、益母草均有祛瘀生新之功，川芎為血中之氣藥，走手足厥陰二經(jīng)，能增強(qiáng)活血之效。如心痛甚者，加失笑散（吞服）、瓜蔞、半夏、川樸、枳實(shí)以豁痰化濁，理氣行滯。心肌梗死病人在進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)，往往表現(xiàn)為陽(yáng)損及陰、陰損及陽(yáng)的陰陽(yáng)失衡狀態(tài)，因此后期多以益氣溫陽(yáng)的方法來(lái)調(diào)治，通常以生脈散為主方，其中以南北沙參養(yǎng)肺胃之陰，麥冬除滋養(yǎng)心營(yíng)之外，尚有兼清胃熱之功，五味子為收斂之品，該方一補(bǔ)、一清、一斂恰到好處，桂枝一藥，溫經(jīng)通陽(yáng)有獨(dú)特之功，配生地黃滋養(yǎng)心液，又可免除桂枝之溫燥。
驗(yàn)案五
李某，男，75歲。1990年10月13初診日。因胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛入院。診見(jiàn)面色暗無(wú)光澤，精神倦怠，呼吸微促，胸悶疼痛，心悸氣短，納少多夢(mèng)，腰酸乏力，頸項(xiàng)不舒。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)微而結(jié)。心電圖示：廣泛前壁心梗，房顫。1990年10月13日至28日，兩次發(fā)生急性左心衰竭，以后頻發(fā)房早。血壓16.6/12.0kPa（120/90mmHg）。體溫36.8℃，脈搏80次/分，雙肺底少量濕啰音。辨證屬于心腎雙虛，氣虛血瘀證，治予強(qiáng)心補(bǔ)腎，益氣活血法，藥選太子參20克，麥冬20克，五味子5克，炒遠(yuǎn)志10克，丹參20克，砂仁5克（后下），郁金10克，歸尾15克，川芎10克，赤白芍各15克，陳佛手10克，黃芪20克，枸杞子15克，桑寄生15克，炒棗仁15克，西洋參3克（另煎水兌沖），7劑。
二診：心前區(qū)痛、憋氣等減輕，惟腰酸項(xiàng)頸不舒。原方加減：黨參20克，麥冬15克，五味子5克，柏子仁15克，葛根15克，黃芪15克，歸尾15克，桑寄生15克，枸杞子15克，金毛狗脊15克，黃精15克，7劑。
三診：服前方藥后，頸項(xiàng)舒適，胸悶疼痛消失，腰酸已減輕，共服藥28劑，房早消失，病獲痊愈。（李輔仁醫(yī)案）
按語(yǔ)：
本案為心腎兩虛，氣虛血瘀之證。精神倦怠、呼吸微促、心悸氣短，納少多夢(mèng)、腰酸乏力為心腎氣虛之象。心氣虛運(yùn)血無(wú)力，故見(jiàn)胸悶疼痛、面色暗無(wú)光澤、舌質(zhì)暗、脈細(xì)結(jié)等血瘀之象。治當(dāng)補(bǔ)益心腎，益氣活血。方中李氏取黃芪、西洋參、太子參、麥冬、五味子補(bǔ)益心之氣陰，枸杞子、桑寄生補(bǔ)益腎氣，丹參、郁金、歸尾、川芎、赤白芍活血化瘀，炒棗仁養(yǎng)心安神，炒遠(yuǎn)志化痰寧神，砂仁、陳佛手行氣和胃。二診仍有腰酸項(xiàng)頸不舒，故李氏繼以黃芪、黨參、麥冬、五味子補(bǔ)心之氣陰，以柏子仁養(yǎng)心安神。歸尾，葛根活血祛瘀，且葛根有升陽(yáng)生津解肌之效，對(duì)頸項(xiàng)不舒之癥尤其適宜。桑寄生、枸杞、金毛狗脊補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)腰膝，黃精滋腎潤(rùn)肺、補(bǔ)脾益氣。方藥切中病機(jī)，故治療后病獲痊愈。聯(lián)系客服
