摘要：本文從“先表后里，先里后表，表里同病”三個不同的方面，對《傷寒論》表里辯證法進行了探析，對表里病進行深入淺出的分析，以求提高對表里病的辨治能力。
《傷寒論》是我國第一部理論聯(lián)系實際，“理、法、方、藥”一線貫穿的中醫(yī)經(jīng)典名著，自唐代以來就被奉為學習中醫(yī)的必讀之書。《傷寒論》的治則，可概述為以下四個方面：
①、治未?。?/span>
②、治病求本；
③、調(diào)理陰陽，驅(qū)邪扶正，以平為期；
④、表里先后，輕重緩急。
其中“表里先后，輕重緩急”的辯證論治，是其中較為復雜的部分。《素問～至真要大論》，云：[從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外；從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外；從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)]。張仲景將這種兼顧內(nèi)外，復雜的調(diào)治思想，應用于外感熱病與內(nèi)傷雜病的治療中?！秱摗吩凇氨砝锿 睍r，又因“發(fā)病有先后，病候有輕重，病勢有緩急”等不同情況，而確定治療原則，其中又包括“治表、治里、先治、后治、緩治、急治、并治”等多種治法。先試析如下：
一、先解表后治里：
如：第32條，云：[太陽與陽明合并者，必自下利，“葛根湯”主之]?？虑?，曰：“太陽主表，則不合下利，下利而曰：必，必陽并于表，表實而里虛耳”。分析病機太陽表邪不解，邪迫陽明，水谷不化，下利清谷。所以癥狀既有的表證，又有下利便溏的里證，自下利說明由表邪內(nèi)迫引起，但并未引起脾胃等內(nèi)臟的虛癥，里病由表病引起。病情偏重在表故不須治里，葛根不僅可解表邪，升津，解肌，又可生發(fā)脾胃之清氣以止下利，表里同治，從而使表解里自和。
36條，云：[太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜“麻黃湯”]?？虑?，曰：“若喘屬太陽，嘔屬少陽，故胸滿而喘者，尚未離乎太陽，雖有陽明可下之癥，而不可下。如嘔者，雖有陽明可下之癥，而不可下。如嘔多，雖有陽明可攻之癥，而不可攻，也以未離乎少陽也”?！安豢上隆?，說明雖有陽明病某癥候，但燥熱不甚，腸道尚未結實。宜“麻黃湯”，說明雖屬太陽與陽明合病，而病重偏重在表。權衡表里輕重緩急，治表為先，故曰：不可下，宜“麻黃湯”。
106條，云：[太陽表不解，熱解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急解者，乃可攻之，宜“桃核承氣湯”]。柯琴，曰：[首句以反不結胸句，知其為下后癥。此以尚未可攻句，知其為未下癥。急結者宜解，只須“承氣湯”；硬滿者不易解，必仗“抵擋湯”]。蓄血證，通常會有兩種不同的轉(zhuǎn)歸：一是：血結輕淺，人體正氣尚強，邪熱可隨瘀血而去。二是：血結較深，正不勝邪，此時須用破血攻瘀之法。但當表證未解時，以免表邪內(nèi)陷，固當先解其表，待表證解后，瘀血不去時，方可用“桃核承氣湯”攻下瘀熱。
由此可見，以上幾條所言，都是由表證引起的里證，而且都以表證為主，里證不甚。相應的里證，都可以隨著表證的化解，而自然祛除。雖然表里癥候同時存在，但根據(jù)癥狀的“輕、重，緩、急”，既可判斷，先解表，后治里，以解表為主，表解里證自處的治療原則。
二、先治里后解表：
如：91條，云：[傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表，救里宜“四逆湯”，救里宜“桂枝湯”]。柯琴，曰：“下利而腹尚脹滿，其中即伏清谷之機，先溫其里，不待其急而始救也”。本病邪氣在表，應當給予發(fā)汗解表的方法，醫(yī)者卻錯誤的給予苦寒攻下之法。結果重傷了脾胃陽氣。此時應當按照“表里、輕重、緩急”的原則去處理。該病傷及脾陽，里證相對于表證更加急迫，危重，所以要求救里為先，速給予溫補脾腎，回陽救逆的“四逆湯”。
92條，云：[病發(fā)熱頭痛，脈反沉；若不差，身體疼痛，當救其里，宜“四逆湯”]。從患者的癥狀看本病，應屬太陽表證，從脈象上看不浮卻沉，表證卻見里證，舍證從脈，與常規(guī)不符。究其原因，此證多由少陰陽氣虛弱，復感風寒所致，屬“表里同病”之太少兩感。宜表里同治，用“麻黃細辛附子湯”類方扶陽，發(fā)汗解表。若服藥后病不愈者，則說明少陰里陽虧虛較重，表里雙解法無效，此時雖仍有表證，但以里證為主，里陽虛為主要矛盾，故先用“四逆湯”溫振里陽，而救里。
124條，云：[太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。“抵當湯”主之]。太陽病六七日，表證仍在，其脈未顯浮像，而反見脈微而沉，推知太陽表證未解，外邪內(nèi)陷入里，外邪入里卻不見心下及胸膈部硬滿而痛，說明邪未結于上，太陽之邪循經(jīng)入里，與瘀血相結合而滯于下焦，故見患者神志不清，小腹硬滿等癥狀。此等癥候治當破血逐瘀，瀉熱逐邪，故用“抵擋湯”主之。
由此可見，以上幾條所言，都是“表里同病”，里證重于表證。根據(jù)所言癥狀，都是以臟腑虛損癥狀為主，根據(jù)“表里、輕重、緩急”的原則，應以治里證為主，扶助正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”！
三、表里同治：
如：18條，云：[喘家作，“桂枝湯”加：“厚樸、杏子”佳]。本條所言的“喘息”，究其原因為風寒在表，引動宿疾。若是所有喘疾之人，必肺失宣降，風寒內(nèi)迫引動宿疾，則喘息作也，是謂新感引動宿疾。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所云：“從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，后調(diào)其內(nèi)”。本條所言之喘是從外之內(nèi)也，故治療時先用“桂枝湯”解肌祛風以治表為主；而喘息癥狀又發(fā)作明顯，是盛于內(nèi)也，所以在“桂枝湯”的基礎上，再加“厚樸、杏仁”定喘，實與《內(nèi)經(jīng)》旨意相吻。
38條，云：[太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，“大青龍湯”主之]。表實證不當有煩躁，今卻見煩躁，張仲景，于“大青龍湯”中用石膏來治療，以方測證，說明此煩躁是里熱所致。煩躁又與不汗出并見，煩躁源于里熱，而無汗，則使熱無宣泄的通道，而郁滯在里。綜析全證實屬外感風寒表表實，內(nèi)有郁熱而煩躁，方用“大青龍湯”外解風寒表邪，又清郁滯里熱。
40條，云：[傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，“小青龍湯”主之]。由于外寒與內(nèi)飲相互搏擊，壅塞于肺，肺失清宣，則咳嗽喘息。然而水飲為患，影響氣機升降，所到之處皆會發(fā)生相應的病變，故有許多的或然證，水飲為患，一般不渴，若水飲內(nèi)停，以致氣不能化津時，也可見口渴之象，然而畢竟是寒飲內(nèi)停，故常是渴而不多飲，或渴喜熱飲。是證外寒內(nèi)飲，“表里同病”，故用“小青龍湯”解表化飲，表里同治。
綜上幾點所述，《傷寒論》中，涉及“表里同病”的內(nèi)容非常復雜，但由大方面分，不外乎以上三點，在臨床實踐中，也可根據(jù)具體情況，在上述三種情況中講其細分，以便更好的辯證，力求準確的治療。
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