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學(xué)生問：表里同病時(shí)，是先救表還是先救里？老師答：表證本該用發(fā)汗解表，醫(yī)生誤用了攻下之法，接著出現(xiàn)下利不止的情況，便下未消化的谷物，提示里陽受損，雖然有身疼痛的表證未解（表里同病，常規(guī)應(yīng)先解表在治里，防止表邪入里），但此時(shí)里證重于表證，若發(fā)汗解表，則里陽更傷，有亡陽之勢，所以應(yīng)以溫補(bǔ)里陽為主，治療主方選擇四逆湯。如果在攻下之后依然身疼痛，但大小便正常，說明里證已和，治療應(yīng)該以解表為主，主方選擇桂枝湯。

【條文互參】

《傷寒論》第91條。

治實(shí)證者，以逐邪為急；治虛證者，以養(yǎng)正為急。蓋正氣不固，則無以御邪而卻疾，故雖身體疼痛，而急當(dāng)救里，表邪不去，勢必入里而增患，故既清便自調(diào)，則仍當(dāng)救表也。

【注】

傷寒，醫(yī)不分表里、寒熱、虛實(shí)，而誤下之，續(xù)得下利清谷不止者，寒其里也。雖有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法當(dāng)急救其里；俟便利自調(diào)，仍身疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆湯，溫中勝寒；救表宜桂枝湯，調(diào)榮和衛(wèi)也。

【集注】

王三陽曰：此證當(dāng)照顧協(xié)熱利，須審其利之色何如？與勢之緩急，不可輕投四逆、桂枝也。

喻昌曰：攻里必須先表后里，始無倒行逆施之患。惟在里之陰寒極盛，不得不急救其里，俟里證稍定，仍救其表，蓋謂救里后再行救表也。

此條與《傷寒》之文相似，入此則迵別矣。蓋傷寒三陽傳變，重在急救其表，故治法宜先表后里也，恐陽邪外盛，而陰津內(nèi)傷也。此為治內(nèi)因之法，當(dāng)重看前半條。救表，特雜癥中之帶說耳。下利清谷，因醫(yī)下之者，尚宜急救，則未經(jīng)誤下者，更可知矣。夫衛(wèi)氣根于胃中之精悍，下利清谷者，則衛(wèi)氣衰薄，而六淫易犯。雖亦有身體疼痛之表癥，必俟救里后議及者，恐早則更傷表氣，而為上下兩脫之候也。注詳《傷寒》本條下。

傷寒表病，下之?dāng)∑淅镪?，續(xù)得下利清谷不止，已成太陰自利，而身體疼痛，表證未解，是表里皆病。然急當(dāng)救里，不暇及表也，救里之后，利止便調(diào)，然后表之。身疼痛者，急當(dāng)救里，蓋表邪不解，恐里陰復(fù)郁而生寒，故救之宜急。救里宜四逆以溫中，救表宜桂枝以解外。傷寒而不用麻黃者，里陽既虛，不敢過汗也。此與太陰下利腹脹滿章彼此互文。救表即攻表，攻表即發(fā)表。

此下二節(jié)，皆以治病緩急言之。治病大法，固當(dāng)先表后里，如《傷寒論》太陽未罷，陽明化燥，先其表，后攻其里，此其常也。若夫太陽失表，一經(jīng)誤下，汗反入里，遂有水激中脘，直走小腸大腸，至于完谷不化者，此時(shí)水寒濕陷，中陽垂絕，危在須臾。雖有身痛當(dāng)汗之太陽表證，正當(dāng)置為后圖，而急溫其里。譬之侍疾之人，忽聞爨下失火，勢必坌息往救，彼其心，非不愛病者，有急于此者也。若內(nèi)藏?zé)o病，但有身疼痛之表證，則一汗可以立愈，不煩再計(jì)矣（此條見《傷寒論》）。

此病分表里，治有先后也。問急當(dāng)救里救表者，乃病在表，而醫(yī)反下之，誅伐無過，致傷脾胃之氣，所以下利清谷不止。然雖身疼，表證未解，當(dāng)救誤下之逆為急，不可姑慮表邪，以致內(nèi)陽下脫，必俟元陽恢復(fù)，清便自調(diào)之后，急當(dāng)救表。然表當(dāng)急救何也？蓋恐內(nèi)陽初復(fù)未充，外邪陷入，又變結(jié)胸痞滿耳。

問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也。師曰：病，為醫(yī)者誤下之，續(xù)得下利清谷不止，里證其急而身體疼痛者，表證亦不可緩，二者相權(quán)，急當(dāng)先救其下利清谷之里；姑且后其表之身體疼痛，若服藥后清便自調(diào)而身仍痛者，急當(dāng)救表也。

此言證有表里之殊，治有緩急之異也。《傷寒論》中最詳，不必多贅。

本條是論述表里同病，急則先治的原則。病、而醫(yī)誤下之，損傷脾胃，續(xù)發(fā)下利清谷不止，此時(shí)雖有身體疼痛等表證不解，也要急當(dāng)救里。因?yàn)橄吕骞炔恢?，則陽氣虛憊可知，故急當(dāng)救里，宜四逆湯。如服藥后，大便調(diào)和，脾胃恢復(fù)正常，此時(shí)則應(yīng)急當(dāng)救表，以免表邪傳里。宜桂枝湯，前者先救里，在于護(hù)正為急，后者急當(dāng)救表，則在于祛邪以杜其傳也。