百草居論壇講師：李盼廣（平凡中醫(yī)）
桂枝湯為《傷寒論》開卷第一方，柯伯韻稱其為群方之冠，足見其在《傷寒論》中的重要地位，事實上也確實如此，《傷寒論》總方113方，只桂枝湯加減變化組方的就有20多方。因此，參透了桂枝湯，基本就等于明白了《傷寒論》近五分之一的方劑，其功偉矣。
在介紹桂枝湯之前，我們先對《傷寒論》這本書做一個概括的總結(jié)。
《傷寒論》是一部介紹廣義傷寒，即包括所有外感病在內(nèi)的疾病的發(fā)病規(guī)律和治療方法的書。同時，又是一部包括了諸多雜?。▋?nèi)傷）的發(fā)病規(guī)律和治療方法在內(nèi)的書，故而有“六經(jīng)鈐百病”之說。因此，又可以說《傷寒論》是一本總結(jié)所有疾病的發(fā)病規(guī)律和治療方法的書。之所以形成這樣的局面，是由于疾病的特性決定的。疾病的發(fā)生包括了兩個方面的因素：一方面是病邪的侵襲；一方面是人體自身免疫力的抵抗。二者合起來，也就是我們《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的“正邪相爭”。由此我們可以看出，疾病是一種正邪相爭的免疫反應(yīng)。其中，人體的正氣占主導(dǎo)地位，是疾病發(fā)生的內(nèi)因；病邪占次要地位，是疾病發(fā)生的條件。所以，我們治病用藥一定要順應(yīng)人體免疫反應(yīng)的趨勢，也就是病機(jī)的趨勢：病機(jī)趨勢向外的，要發(fā)汗表解；向里的要清、下；半表半里的要和解；虛的要補(bǔ)要益；實的要疏要瀉；寒的要溫要熱；熱的要清要滋。否則，違背了這樣的規(guī)律，病必不愈?！秱摗匪榻B的內(nèi)容，皆是疾病的免疫反應(yīng)趨勢或病機(jī)的趨勢的規(guī)律以及相應(yīng)的治療方法，雖然其中也涉及到了風(fēng)邪和寒邪兩個病因，但是卻又絕不僅僅局限于具體的某一種什么疾病，或某一種什么病邪引起的疾病。盡管它的書名標(biāo)明的是介紹外感病的發(fā)病規(guī)律和治療方法的，但它介紹的卻是人體內(nèi)在的抗病機(jī)制所表現(xiàn)出來的規(guī)律和相應(yīng)的救治方法，所以說，它不僅是一本治療外感的書，更是一本治療內(nèi)傷的書，從而包括了外感、內(nèi)傷在內(nèi)的所有的疾病。
疾病的發(fā)病規(guī)律，就是我們上面說的疾病免疫反應(yīng)的趨勢或病機(jī)的趨勢。治療方法，就是《傷寒論》中的所有方劑。
接著，我們再介紹一下《傷寒論》發(fā)病規(guī)律的結(jié)構(gòu)。
在說《傷寒論》的發(fā)病規(guī)律結(jié)構(gòu)之前，我們要先排除用臟腑經(jīng)絡(luò)理論來解釋《傷寒論》，因為《傷寒論》中的六病，絕不是六經(jīng)病，更不是某某經(jīng)府的病，而是一切疾病只要有某病的表現(xiàn)就是某病。不用臟腑經(jīng)絡(luò)來解釋《傷寒論》，不代表我們就排斥臟腑經(jīng)絡(luò)理論而否定它的正確性，我們只是說《傷寒論》不是在臟腑經(jīng)絡(luò)的理論基礎(chǔ)上寫成的，雖然它有時也講臟腑經(jīng)絡(luò)理論，而其實它是在八綱理論的基礎(chǔ)上寫成的。雖然如此，臟腑經(jīng)絡(luò)理論依舊是我們中醫(yī)園地里的奇葩之一，有著不可估量的價值和成就，并且依然將常放異彩。這里我們對用臟腑經(jīng)絡(luò)理論解釋《傷寒論》的局限性和用八綱理論的來解釋《傷寒論》的靈活性不做具體論述。
用八綱理論來解釋《傷寒論》的發(fā)病規(guī)律具體分法如下：因為陰陽為八綱之綱，涵蓋其它六綱，故此書中以陰陽為綱，把所有的“證”分為陰病和陽病。然后，陰病和陽病又根據(jù)表、里不同的病位各分為三種病，陰病分為三陰?。禾幉?、少陰病、厥陰病，其中，少陰為表，太陰為里，厥陰為半表半里；陽病分為三陽病：太陽病、陽明病、少陽病，其中，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。也即是說，太陽病為表病之陽病，少陰為表病之陰證；陽明病為里病之陽病，太陰病為里病之陰?。簧訇柌榘氡戆肜镏柌?，厥陰病為半表半里之陰病。六病之間可以傳變，或合病、或并病，但其傳變或合病或并病也是有一定規(guī)律的，而絕非隨意的。
桂枝湯作為《傷寒論》里的一首名方，具有兩方面的作用和用途：一是外能充營衛(wèi)、散外邪；二是內(nèi)能溫胃寒、生陰血。下面我們分別討論。
桂枝湯充營衛(wèi)、散外邪，主要用于太陽病中風(fēng)證。為了便于理解太陽中風(fēng)證，我們先說一下太陽病的病機(jī)。太陽病的病機(jī)是人體正氣與病邪抗擊于體表皮毛、肌肉、筋骨，企圖通過發(fā)汗的形式將病邪排除體外，從而達(dá)到病愈的目的。人體體表為營衛(wèi)二氣所固護(hù)和營養(yǎng)，故表病也就是太陽病即是營衛(wèi)二氣與邪氣之爭。人體正氣在內(nèi)曰氣血，在外曰營衛(wèi)，其實氣血營衛(wèi)本不同之說法也。我們暫不討論氣血，只說營衛(wèi)。營衛(wèi)二氣產(chǎn)生于脾胃運化、吸收的水谷精微，脾胃功能一差，營衛(wèi)二氣必然不足。故脾胃功能正常，是保證營衛(wèi)二氣充足且功能正常的根源。氣血亦是如此。知道了太陽病的病機(jī)，再解釋桂枝湯就好理解了。
《內(nèi)經(jīng)》有云：邪之所湊，其氣必虛。后人又有“邪氣太盛”之說，這兩句話道出了疾病發(fā)生的兩種形式。也就是說，人體疾病的發(fā)生皆是由于正氣先弱，正氣虛餒，外邪方可侵襲；或者正氣不虛，邪氣太盛，正氣抵擋不住，也可引起疾病的發(fā)生。太陽病有兩種類型：即太陽中風(fēng)證和太陽傷寒證。治療太陽中風(fēng)證的主方，是桂枝湯；治療太陽傷寒證的主方是麻黃湯。太陽傷寒證就是屬于正氣不虛，邪氣太盛所致。其始，邪氣侵襲人體后，正氣也就是營衛(wèi)二氣奮起抵抗，企圖拒邪于人體之最外層——皮膚，通過汗出把病邪排除。此時，正氣不虛而邪氣旺盛，二者交爭于體表皮膚。雖正不虛，而邪太盛，故靠自身之衛(wèi)氣尚不足以抗邪兼蒸騰營陰做汗排病邪于體外，故此時，宜用藥物順應(yīng)正氣抗邪于體表而向外的病機(jī)，助機(jī)體汗出，以使病解，麻黃湯就是一首這樣的方劑，麻黃湯辛溫散邪以助汗出，汗出邪去而病告痊愈。太陽中風(fēng)證卻是一個脾胃虛寒、營衛(wèi)不足在先，而后遭受病邪侵襲的類型。其病理為外邪侵襲后，衛(wèi)氣奮起抵抗，由于衛(wèi)氣本不足，再全力抗邪，致使衛(wèi)氣固護(hù)營陰的功能減弱，令營陰外泄。營陰本亦不足，又兼外泄，就更加不足。鑒于以上兩種原因故汗出而邪不去、熱不退。此時，對于疾病的治療應(yīng)采取溫補(bǔ)脾胃以生營衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)充足，再兼助發(fā)汗以驅(qū)外邪的治療方法，使汗出邪去。桂枝湯就正是應(yīng)此而制定的。桂枝湯中桂枝、炙甘草、大棗、生姜溫補(bǔ)脾胃之虛寒，以生營衛(wèi)二氣，同時又用芍藥大棗補(bǔ)充營陰之不足，再兼用桂枝生姜味辛以助發(fā)汗驅(qū)邪。藥后服熱粥，以增營衛(wèi)之化源。由此而知，桂枝湯乃是治療營衛(wèi)不足、脾胃虛寒型外感的方子。但，有時患體雖有這種病理狀態(tài)存在，卻患外感后而癥狀不明顯，同樣也用此方治療，關(guān)鍵就看醫(yī)者的辯證水平了。
說桂枝湯充營衛(wèi)、散外邪，而不說其調(diào)和營衛(wèi)，是因其內(nèi)在的病理因素決定的?；俭w脾胃虛寒在先，必導(dǎo)致營衛(wèi)不足于外，故說充營衛(wèi)而不說調(diào)和營衛(wèi)。調(diào)和營衛(wèi)之說，來自《傷寒論》第53條：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。這里所說的衛(wèi)不和，實際乃是衛(wèi)氣受邪，失去其固護(hù)營津之功能，與上面所述桂枝湯病機(jī)一樣，只不過感受外邪的癥狀不明顯罷了。其治療仍然是用桂枝湯充營衛(wèi)、散外邪。
桂枝湯溫脾胃、生陰血，主要用于治療一些內(nèi)傷雜病，其病機(jī)為脾胃寒、陰血少。比如治療失精夢交的桂枝加龍骨牡蠣湯等。
桂枝湯治外充營衛(wèi)、散外邪也好，治內(nèi)溫脾胃、生陰血也好，有時候并不是分的那么清楚，往往是彼中有此，此中有彼。桂枝湯的作用和用途到此就介紹完了。
下面介紹桂枝湯的脈象。
桂枝湯的脈象在《傷寒論》中介紹了兩種：一是脈緩，一是脈浮弱。本來太陽中風(fēng)之脈應(yīng)該浮緩，至于仲景為何說脈緩，而不說脈浮緩，是有深意的。脈浮緩是說中風(fēng)之脈，也就是后面所說的脈浮弱；而脈緩不僅包括了浮緩，還可以不浮緩；不僅包括了中風(fēng)營衛(wèi)不足、風(fēng)邪侵襲的病機(jī)，還包括了內(nèi)傷脾胃虛寒、陰血不足的病機(jī)。
那么，什么樣的脈是緩脈，什么樣的脈是弱脈呢？其實緩脈也好，弱脈也好，它們的共同特點是：脈初取脈體和緩松弛，按之則軟弱少力，內(nèi)容物少。用胡希恕胡老的用語：緊脈是裝滿煙絲的煙卷，緩脈是去掉一部分煙絲的煙卷。直觀形象，易于理解。浮弱脈，就是弱脈再加上浮脈。不過，這里應(yīng)該注意的是，這里所說的緩脈、弱脈，與后世脈學(xué)中所描述的緩脈、弱脈是不同的。后世脈學(xué)所謂的緩脈是以至數(shù)來論，一息四至謂之緩。弱脈是沉細(xì)無力謂之弱。
下面我們總結(jié)一下桂枝湯臨床應(yīng)用的不同情況。
1、太陽中風(fēng)證。
2、太陽病汗吐下之后，太陽病仍存在的。
3、自汗出、或自汗出時發(fā)熱屬營衛(wèi)不和的。
4、非太陽病而現(xiàn)桂枝湯癥的。
5、太陽陽明合病而有桂枝湯證的。
6、太陽少陽合病發(fā)熱惡寒關(guān)節(jié)疼痛的。
7、太陽中風(fēng)證而癥狀不明顯的。
8、脾胃虛寒、陰血不足的。
綜合上述，我們可以把桂枝湯的臨床應(yīng)用要點歸納為兩點：一、臨床上只要病機(jī)在表，也就是說，脾胃虛寒、營衛(wèi)不足在先，有外邪侵襲有癥狀或無癥狀的疾病。二、脾胃虛寒、陰血不足的疾病。二者之脈象皆緩弱無力，內(nèi)容物少。
寫于安平2012-3-7
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