顧兆農(nóng)老中醫(yī)妙用柴胡
傳統(tǒng)的觀點認為肝主疏泄主耍 參與情志郁結(jié)條達過程,與其它臟 腑功能的關(guān)系卻較少見人提及,筆 者為徒顧兆農(nóng)主任醫(yī)師名下一載, 體會其治驗,感到顧老對肝主疏泄 的理解又深一等。具體表現(xiàn)在柴胡 一藥的應(yīng)用上。 一、用治消化不良 長期消化不良,用健脾運土之一‘劑久不奏效,伴見面色晦暗,舌苔厚膩,大便不爽者若方中加入柴胡6~10克,則可顯著改善癥狀,縮短療程。進一步證實了脾主運化水濕、谷物對肝主疏泄的依賴性。 二、用治肝硬化腹水和尿毒癥后期 兩者均為臟器病損后期,全身衰竭。表現(xiàn)三焦氣化失司,水道不通。在補肝腎活血利水的基礎(chǔ)方,卜,加柴胡10一15克,有助〕;通利三焦,開發(fā)水道。使危重見癥得以一緩。可見決讀之官職權(quán)的正常行使離不開肝主疏泄。 三、用治腸梗阻和闌尾炎 二者均系中醫(yī)“腑氣不通,不通則痛”的辨證范疇。臨床多投“大承氣湯”、“大黃牡丹皮湯等”加減,亦或有效,亦或藥效平平。然顧老治療其患常一帖藥后大恙去半,二劑藥后病癥全除,其關(guān)鍵一招亦是在眾多的理氣活血通腑藥中入柴胡15克。因此可以說明腑氣的條達與肝主疏泄有一定關(guān)系
柴胡臨床妙用
柴胡60~90克，黃芩40克，法半夏、連翹各30克，炙甘草10克，生姜5片，根據(jù)辯證酌加銀花、蒲公英、茅根各30克，澤瀉25克．木通10克等，
日1～2劑水煎服，每劑首煎加水1000毫升濾取藥液400毫升，次煎加水600毫升濾取200毫升混合后每4小時服200毫升。
【來源】河南省偃師縣中醫(yī)院田積有等。
【體會】古人用柴胡或發(fā)表解熱．或疏肝解郁、或升舉清陽，一物而能多用，實賴醫(yī)者善用柴胡劑量之妙也。如東垣之補中益氣湯用柴胡三分、而仲景之小柴胡湯用柴胡半斤，為發(fā)表寒熱之用。漢之半斤據(jù)柯氏考證約含現(xiàn)在125克。作者自70年代發(fā)現(xiàn)大劑量柴胡之特殊作用以來，常用于各種寒熱不解之證，每能隨手取效。認為只要辨證準(zhǔn)確、加減得當(dāng)、則小柴胡湯可泛用于四時雜感、以及肺、肝、膽、胃、腑、腎等多種感染性高熱癥之治療。體會到柴胡用于升舉清陽只用3～6克；用于疏肝解郁則宜l0～15克；用于解表退熱則以60~120克為優(yōu)。如此用量、屢驗不爽，且至目前未見有何種不良反。
北京中醫(yī)藥大學(xué)劉弼臣教授行醫(yī)60余載,擅治兒科疑難雜病,臨證時常靈活運用四逆散治療多種疾病,取得很好療效。
透邪解郁,和解退熱
蔡某，男，1歲，2001年5月初診。高熱2天，體溫39.4℃，持續(xù)不退，發(fā)熱時手足冰涼，便秘，咽紅，舌尖紅、苔黃略膩?；純涸懈邿狍@厥史。治以透邪解郁，疏風(fēng)清熱。處方:柴胡、枳殼各10g，白芍15g，炙甘草3g，生石膏30g，薄荷3g，葛根10g，制大黃10g，焦三仙各10g，3劑，水煎服，每劑煎50~100ml，每日1劑，頻服。服1劑后，熱勢轉(zhuǎn)為低熱，2劑后體溫正常。
按：小兒臟腑嬌嫩，藩籬不蔽，易感外邪，邪郁肌表，衛(wèi)氣不能溫分肉，則可見惡寒；邪郁則衛(wèi)陽被遏不達四末而見手足逆冷，故治療關(guān)鍵在于透邪解郁，同時加用疏風(fēng)、清熱之劑，才能邪去正安。方中柴胡透表泄熱、透邪舒郁；枳殼易枳實，取其行氣寬中之功而棄其猛烈之性，與柴胡合而升降調(diào)氣；芍藥益陰斂營，配伍應(yīng)用則邪去郁解，衛(wèi)陽得伸，諸癥自愈。
中藥柴胡的妙用柴胡是一味常用的中藥所以在臨床上用好它還有好多可發(fā)揮想象的空間：1 .治療外感病宜選用生柴胡，由于生柴胡中含有較高的柴胡多糖和α?菠菜甾醇，可增強發(fā)汗和提高免疫力。2.治療肝系?。òǜ文懖?、頭痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、胃及十二指腸潰瘍、膽結(jié)石、痢疾、膽汁返流性胃炎等脾胃病及因肝的生理功能障礙所引起的喉部神經(jīng)官能癥、冠心病、乳腺增生等病癥），應(yīng)選用醋柴胡或酒柴胡，醋柴胡重養(yǎng)肝柔肝，偏于補；酒柴胡重行氣活血，偏于瀉。3.治療體質(zhì)虛弱、津虧氣耗等虛勞病癥宜用蜜柴胡，一方面蜜制后減弱了柴胡的發(fā)汗解表之功，存其升氣之性；另一方面取蜂蜜的補虛養(yǎng)陰之力。4.治療瘧疾發(fā)熱、骨蒸勞熱、午后潮熱等肝腎陰虛之證，可選醋柴胡或鱉血炒柴胡，取其引藥入肝和養(yǎng)肝柔肝之功，以增強入陰血清虛熱作用。
配伍運用； 感冒屬風(fēng)寒配以桂枝、葛根；風(fēng)熱配以金銀花、石膏；屬外感風(fēng)寒,邪郁化熱所致時配與葛根、黃芩、羌活、白芷。治療高熱可加大量(30g)，配生石膏、葛根。屬氣虛型感冒，可配黃芪、人參、當(dāng)歸。氣分大熱，配以石膏；血分瘀熱，配以黃芩；胃腸實熱，配以大黃。治肺燥咳嗽、陰虛內(nèi)熱，咳血宜柴胡配地骨皮、炙桑皮、沙參等。瘧疾配常山、青蒿；子宮下垂配升麻、黃芪。肝之陰血不足，當(dāng)配以白芍、當(dāng)歸；,濕熱黃疸常配茵陳、砂石、金錢草為伍；瘀熱黃疸則合大黃。柴胡配枳殼理氣，治肝氣郁滯；醋柴胡配炒黃芩、焦山梔、川楝子、金錢草、茵陳、海金沙等化石解郁藥，治療膽結(jié)石。 胃脘痛屬肝氣犯胃證者以白芍、枳實、甘草、香附、陳皮、郁金為伍；脾胃虛弱，氣血生化無源，當(dāng)配以白術(shù)、茯苓、人參；柴胡配黨參、炙黃芪、炒白術(shù)等治胃下垂。潰瘍急性穿孔第二期的腹腔感染的體征用與黃芩、枳殼、川楝子、延胡、白芍、大黃、木香、蒲公英、甘草等配伍。用于鎮(zhèn)痛時則與白芍、甘草、延胡索等為伍；經(jīng)絡(luò)之痛，則配細辛白芷。柴胡配龍齒、法夏、竹茹、、遠志、茯神、郁金等治療神經(jīng)精神疾?。?。總之，柴胡的應(yīng)用，其用量不同則作用各異，微量則升，中量則柔，大量則散，臨床當(dāng)慎重衡量。其炮制與配伍不同則功效也不同，蜜炙則潤，酒炙則散，醋炙則收，鱉血炙則補。配桂枝則發(fā)，配白芍則疏，配黃芩則清，配升麻則升,配龍牡則鎮(zhèn)。配伍得當(dāng)，療效則大于諸藥相加之和，而組合之機又貴在辨證。
柴胡劑量之謎
柴胡的狀況是：幾分柴胡是一種藥性、幾錢柴胡是一種藥性，一兩以上的柴胡，又是另一種藥性。
如果我們說一碗湯裡面，有現(xiàn)今劑量八錢以上的柴胡，這是治「少陽病」，這個少陽病包含了什麼呢？當(dāng)柴胡的濃度有這麼高的時候，它是可以動到人腦的下視丘這一類的開關(guān)的，就是這些體溫調(diào)節(jié)中樞、自律神經(jīng)系統(tǒng)……這麼重劑量的柴胡有這種效果。如果是用一二錢到六錢之間的話（通常是用兩三錢)，那是用在「疏肝解鬱、調(diào)暢氣機」的時候，也就是說，雖然桂林本《傷寒論》裡的柴芍枳草湯，它的柴胡寫到半斤這麼多，但一般後代的人開宋本四逆散，用在調(diào)暢氣機、疏肝解鬱的時候，二、三錢就有效了，倒是不需要用到八錢以上。用八錢以上的時候，就是在治療關(guān)係到少陽病的時候。只是調(diào)暢氣機、疏肝解鬱的話，二、三錢就好了。
如果是用在像補中益氣湯之類的方子裡的時候，李東垣的補中益氣湯原方裡，柴胡只放兩三分，這麼一點點的柴胡在幹嘛？疏肝解鬱？我想那是疏不了什麼肝的。但這一點點的柴胡，可以有一個效果，就是為其他的藥指路，告訴其他藥說，「少陽區(qū)塊往這邊走」。比如說，在補中益氣湯裡面，它就把人參、黃耆的藥性，指到少陽區(qū)塊去。少陽區(qū)塊，我們基本上把它想像成一個像網(wǎng)子的東西，把這些補藥指到這個網(wǎng)子去以後，它就會沿著這個網(wǎng)子傳導(dǎo)。所以，一點點的柴胡，要說它是引經(jīng)也行。但是，傅青主說這不叫做引經(jīng)，李東垣的方子裡的這一點點的柴胡，它的作用叫做「升提」。這些補氣藥如果遇到了這一點點的柴胡，它們就會走上「上升之路」──走到三焦這裡，然後開始上升──所以當(dāng)一個人的元氣整個垮下來的時候，要把元氣提起來，補氣藥裡面就要加上一點點的柴胡，這樣才可以讓補氣藥走上升提之路。 柴胡高、中、低三種劑量的用法，有人推測說，說不定柴胡這味藥裡面的有效成份，當(dāng)它是輕劑量的時候，它只有其中的某幾種成份會有效，其他的成份還不到達有效的濃度、有效的量；中劑量的時候，某幾種有效成份才到達有效濃度；高劑量的時候，某幾種成份才到達有效濃度。 小柴胡湯為和解少陽之主方。《傷寒論》原文謂：柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升 甘草、生姜各三兩 大棗十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。那么柴胡的計量應(yīng)該用多少呢？就此話題談?wù)剛€人意見，不當(dāng)之處，祈望指正。
柴胡這味藥應(yīng)該用多少才合適，臨床醫(yī)生眾所紛紜，各抒己見，有用到120克者，有只用10克者，臨床皆有效果。首先我們應(yīng)明確柴胡在此方劑中的作用，柴胡苦、辛，微寒，歸肝膽經(jīng)，有和解少陽，疏肝解郁，升舉陽氣之功，本方中之柴胡，為少陽專藥，輕清升散，疏泄透表，為方中之君藥。而黃芩苦寒，善清少陽相火，與柴胡相伍，一散一清，共解少陽之邪。
劉渡舟教授認為：柴胡的劑量應(yīng)大于人參、甘草一倍以上，方能發(fā)揮治療作用，若誤將人參、甘草的用量大于或等于柴胡，則達不到和解少陽邪熱的目的。劉老常用量為12克，用于臨床效果很好，焦樹德教授用柴胡常用15、18 、22克不等，臨床效果也很好，陳瑞春教授常用10克，臨床亦能起沉疴。讀《傷寒論方醫(yī)案選編》有治療熱入血室一病例，現(xiàn)寫于此?！岸昵?，曾治某校一女工，外感恰值月經(jīng)來潮，寒熱交作，心煩胸滿，瞑目譫語，小腹疼痛。延遲六七日，曾服中藥數(shù)劑，均未見效。我認為屬熱入血室證，擬小柴胡湯，用柴胡12克，當(dāng)時有人認為柴胡使用過量，勸病人勿服。病家猶豫不決，復(fù)來訊我?！伊χ鞔竽懛茫环粍?，諸癥均除?！睆拇税缚芍?，世人對于用柴胡的運用很是慎重。
查閱《中藥學(xué)》，柴胡用法用量：3-9克，我覺得此劑量僅做參考。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究認為：小劑量（6-12克）即可達到舒軟肝脾的目的，中劑量（15-21克）和大劑量（24-45克）可收軟肝脾，但易于中毒。筆者就此參照前人經(jīng)驗，臨床常用柴胡10克，或15克，或24克，取效頗佳，筆者覺得，用于升陽舉陷方中，劑量應(yīng)小，一般不超過10克，我常用6-9克，疏理肝膽劑量稍小，一般選用10-12克，和解退熱可稍重，我常用18-24克。
至于柴胡為有升無降，劫肝陰之說，章次公先生認為：柴胡有升有降，絕非大升大降和劫陰之品，章老并以用至30克柴胡有瀉下作用為其依據(jù)。
今人覺得，柴胡劑量必需宗仲景仙師的原劑量，用之漢代的半斤，可能相當(dāng)于現(xiàn)在的120克左右，我個人認為，“盡信書不如無書”，“寧可再劑，不可重劑”，臨床應(yīng)用時可以參考前人的計量，決不能死板硬套地照搬原書劑量，重要的是依據(jù)臨床實際情況而定。
小柴胡湯及其加減變化而來的，并以柴胡、黃芩為主藥的柴胡劑群，其主治與功效中蘊含著豐富的含義，古今醫(yī)界倍加關(guān)注，并從不同角度作了闡述和發(fā)明。在《傷寒論》中，隨著疾病本態(tài)的發(fā)展變化，柴胡劑劑群中主藥的用量亦有所不同。如果把小柴胡湯的作為大劑量時，則仲師所用的柴胡劑群，就可以分為大、中、小三種劑量。中等劑量相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量的一半；小劑量相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量的三分之一。而且針對不同的劑量仲景采取的煎藥方法也不盡相同，現(xiàn)就此問題論述如下：
1 柴胡劑的不同劑量
在《傷寒論》大劑量的柴胡劑一般用于少陽證，中等劑量的一般用于太陽病已傳少陽，但太陽證未罷，而又轉(zhuǎn)微者，或兼有太陽、陽明里證，但疾病的本態(tài)仍以少陽為主；小劑量的柴胡劑多用于少陽已解，余波未盡。1.1 中等劑量
1.1.1柴胡加龍骨牡蠣湯方
本方有柴胡四兩、黃芪兩半、半夏二合半、生姜兩半、人參兩半、大棗六枚、桂枝兩半、茯苓兩半、牡蠣兩半、鉛丹兩半、龍骨兩半、大黃二兩組成。主治“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，難以轉(zhuǎn)側(cè)者?！北緱l所論述的是傷寒八九日，誤用下法，邪氣內(nèi)犯少陽，而正氣有所耗損；邪犯少陽而致少陽樞機不利，表里三焦之氣不和，故出現(xiàn) “胸滿、煩驚”。本病雖見三陽經(jīng)證候，但仍以少陽病證最為突出，太陽、陽明證則是由于少陽樞機不利，影響所致。故疾病本態(tài)，業(yè)已入里，因為里證已實，少陽證已減，故本方取小柴胡湯劑量的一半加減而成。 1.1.2柴胡桂枝湯方
本方有柴胡四兩、黃芪兩半、半夏二合半、生姜兩半、人參兩半、甘草一兩、大棗六枚、桂枝兩半、芍藥兩半組成。主治“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者?！北痉较喈?dāng)于原小柴胡湯用量的一半，加桂、芍二味。其中桂枝、芍藥、甘草三味用量，也僅僅是桂枝湯所用同名藥物劑量的一半。“支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”均是少陽之氣不和所致，據(jù)證可知本條是先病太陽，其邪未解，又病少陽，太少先后發(fā)病，故屬于太少并病的范疇。但疾病本態(tài)，已入少陽，太陽未罷，因此，藥用量不重，一方面恐解表藥太重，過汗而不利于少陽(少陽禁用汗法)；另一方面又恐少陽藥用得太重，則不利解表，故小其制。此發(fā)表與和里兼用之法，乃為少陽權(quán)變之法。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等，均體現(xiàn)了仲師的這種權(quán)變思想。 1.2小劑量
如柴胡加芒硝湯方，取小柴胡湯劑量的三分之一，加芒硝二兩。本方用于誤下而致的“傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利?！币颉搬t(yī)以丸藥下之，此非其治也?！闭龤獗厝皇軗p，而誠非大柴胡湯所宜，當(dāng)先服小柴胡湯以助正達邪，和解少陽后，這時小柴胡湯證基本已解，再用小劑量的小柴胡湯加芒硝，以解陽明燥實、潮熱等證。本方攻下之力雖不及大柴胡湯，但祛燥熱、治潮熱的功效卻優(yōu)于大柴胡湯。本條所述的疾病本態(tài)仍在少陽，故仍用小柴胡湯，以和解少陽；但又有正氣虛衰、里實而不甚的一面，故本方只取小柴胡湯的三分之一，又不減人參、甘草等藥，要比大柴胡湯更為適宜。 1.3大劑量
1.3.1一般小柴胡湯證，疾病本態(tài)均在少陽經(jīng)，均應(yīng)用大劑量。如第96條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸邪苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！绷硗獾?9、97、100、101、102、144條等都是如此。 1.3.2柴胡桂枝干姜湯
主治“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸邪滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者?！眰辶?，發(fā)汗不解，復(fù)又誤下，太陽之邪傳入少陽，邪結(jié)脅下，氣機不利，但勢微而不甚重。誤下以后，氣化不利，三焦不暢而致小便不利，口渴；陽郁不宣，上蒸于頭，則見頭汗出，而身無汗；邪熱進退于少陽之野，故往來寒熱而心煩。本證之重點在于少陽氣機不和、氣化失常、津液不布。但疾病本態(tài)在少陽，故仍用小柴胡湯加減和解少陽樞機，加減藥物以助氣化而生津液。 1.3.3大柴胡湯 用于太陽病遷延日久，雖經(jīng)誤下而柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，若病勢偏里，心下急，微煩者，用大柴胡湯。太陽病六七日，乃至十余日不解，病情遷延多日，氣血逐漸耗損，邪氣因入，結(jié)于脅下，氣機郁而不暢，柴胡證具，本應(yīng)以小柴胡湯解外，卻二三下之；雖屢用下法，但經(jīng)過“四五日的觀察，柴胡證仍在，故仍取小柴胡湯，但因“郁郁微煩”，此比小柴胡湯的“胸中煩”之淺表、外露更為偏里，說明里實已成。大柴胡湯是少陽證兼里實，即疾病的本態(tài)仍在少陽，但已向里發(fā)展。故去人參、甘草，加生姜二兩，枳實四枚，芍藥三兩，或更加大黃二兩。 據(jù)不同的疾病本態(tài)，仲師選用不同的柴胡劑，體現(xiàn)了其辨證論治的思想。后世醫(yī)家，對于柴胡劑的應(yīng)用卻很難發(fā)現(xiàn)大劑量或中等劑量，更有柴胡劫肝陰之說，誠然對于腎陰虧虛，肝陽亢旺者，理當(dāng)慎用。舉凡疏肝理氣之品，多不能獨用于陰血不足之人，常配伍當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)肝陰之品。只識疏肝，不知陰虧者養(yǎng)陰，其害不可嫁禍于柴胡劫陰，此實為不善用柴胡之過。
2 柴胡劑不同劑量的不同煎藥法
在《傷寒論》中，仲景使用柴胡劑時不但分劑量之大小，而且隨著劑量的不同，煎藥法也不盡相同。 2.1 大劑量的煎法—去滓再煎
從《傷寒論》中我們可以看到仲景在使用大劑量的柴胡劑時，均去滓再煎。如小柴胡湯方后所附煎服法：“以水一斗二升，煮取六升。去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服?！奔窗阉幖逯良铀康囊话胍院螅プ?，再煎至藥汁量的一半。其他如大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，都屬于大劑量，均采用這種煎法。 2.2 中小劑量的煎法—普通法
仲景在使用中小劑量的柴胡劑時，均用普通煎法，不必去滓再煎。如柴胡桂枝湯的煎法是：“以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升?！辈窈育埞悄迪牅?，也用小柴胡的中等劑量，其煎法是：“以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如碁子，更煮一兩沸，去滓。溫服一升?！绷硗膺€有柴胡加芒硝湯等等。 對柴胡劑群的“去滓再煎”，歷代注家多從“和”字作解，認為“去滓再煎”具有和合寒溫，協(xié)調(diào)升降，燮理陰陽，互濟剛?cè)岬淖饔?。如《絳雪園古方選注》[1]曰：“去滓重煎，恐剛?cè)岵幌酀械K於和也?！苯俗蠹驹芠2]說：“……柴胡欲出表，黃芩欲入里，半夏欲驅(qū)痰，紛紛而動，不和甚矣!故去滓再煎，使其藥性合而為一，漫無異同，俾不致僨事耳。”如果只是從“和解”二字解釋“去滓再煎”，難免片面。為什么再煎以后，藥性和合，經(jīng)氣相融，不再煎就不和合相融呢？即使如此，柴胡桂枝湯等數(shù)方都不再煎，難道這些方證，就需要藥性不和，不要剛?cè)嵯酀?，不怕藥物紛紛而動、不和甚矣嗎？所以，我們不能但從“和”字去理解仲景的深刻用心，還應(yīng)該從柴胡劑群中柴胡這一主藥的作用探其源，汪昂[3]謂：“柴胡主陽氣下陷，能引清氣上行，而平少陽、厥陰之邪熱?！奔丛撇窈猩⒑颓褰抵畠芍匦?。故對于偏里，偏下，欲取其清降之功，柴胡用量偏大，可用至八錢左右，余藥不超柴胡半量效果最佳，但需久煎、重煎，以防其量大升散太過，故去滓再煎；如偏表、偏上，欲取其升散之功，柴胡用量減半，不需久煎，以保全其生發(fā)之性。正如張錫純 [4]所云：“小柴胡湯，原忌發(fā)汗，去滓再煎者，原所減柴胡發(fā)表之力，欲其但上升，而不外達也?！绷硗?，在《傷寒論》中，仲景每次給病人服藥，一般都不超過一升。這或許是考慮到病人難以接受一次服用太多的藥汁，因此“去滓再煎”的原因，也可能是想蒸發(fā)一部分水分，使藥汁濃縮。再看半夏瀉心湯、甘草瀉心湯諸方以及旋復(fù)代赭石湯等，大凡煎藥時加水很多的方劑，也都采用“去滓再煎”，其理亦同。 3 小結(jié)
由此可知，根據(jù)不同的疾病本態(tài)，柴胡劑群中主要藥物的劑量和煎藥法等，仲師都有變通。雖然少陽證的變化多端、癥狀復(fù)雜，臨證時我們只有抓住疾病本態(tài)，遣方用藥，才能取得滿意的療效。而且，只有從這種觀念出發(fā)，才能全面理解柴胡劑群的各個方證，而靈活應(yīng)用。
參考文獻
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4 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄.石家莊：河北人民出版社，1974.460
名家使用小柴胡湯 ----------------陳慎吾先生應(yīng)用柴胡劑的體會(節(jié)選)--------------------
【轉(zhuǎn)帖】《傷寒論》中柴胡劑的運用和發(fā)揮
《傷寒論》所說之少陽病，或是今天所說的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等，只要見到少陽病的主證、主脈，皆可使用小柴胡湯。如果是高熱不退可加生石膏、金銀花、板蘭根等清熱解毒之品。有的僅有發(fā)熱一證，脾胃不虛者也可用小柴胡湯解郁除熱。
小柴胡湯不僅用于治療外感熱病，也是小兒病常用之方。因幼兒為稚陽之體，脾胃之氣又尚未充實，故多見小柴胡湯證，小柴胡湯又是驅(qū)邪而不傷正的最好方劑。小兒肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮；若大便不通可加枳實、瓜蔞以通腑氣。百日咳加竹茹、茯苓、青陳皮、桔梗；消化不良可加枳實或枳殼。小兒發(fā)熱時易使陰血不和，常加一味芍藥以和之。
小柴胡湯治療各科雜病其有效病例數(shù)不勝數(shù)，現(xiàn)僅舉數(shù)例說明。治療內(nèi)科雜病如肺部疾患的咳喘，即今之肺結(jié)核，以本方加桔梗、丹皮、當(dāng)歸、芍藥等，咳血者可加茅根，或加清熱涼血育陰之阿膠；心痛者（狹心癥）以本方家梔子、香豉清熱解郁；有胸水者，本方與大陷胸湯或小陷胸湯合方治療氣郁水熱互結(jié)之證。在治療肝、膽、胰方面用本方更有奇效。
如急性肝炎兼有黃疸的，多見口渴，小便不利，黃疸，腹脹滿等，用本方與茵陳蒿湯或五苓散合方。若是無黃疸的肝炎，就用小柴胡湯隨證加減。血虛型慢性肝炎，證見口苦、胸滿、食少、嘔吐、心煩，肋下痞鞭，腹痛滿痛拒按時用本方合桂枝茯苓丸治療。肝硬變腹水去后多用小柴胡湯善后處理，這種治法療效還是滿意的，治愈率多在80%以上。阿米巴性肝膿瘍用本方加鴉膽子有很好的療效。五官科病，如少陽耳聾可單用小柴胡湯一方，若兼有水氣上沖者可與苓桂術(shù)甘湯合方。
婦科病用本方可治熱入血室。若是由于肝膽情志不遂引起的氣血不和，血虛或血瘀的，亦多用本方隨證加減，例如后世逍遙散方即是其中一例。
-----------------談小柴胡湯的臨床運用------陳瑞春---------------------
《傷寒論》中的小柴胡湯，是一首常用方，在全論113方中使用率最高，運用范圍最廣，療效確實很好。為了更好地擴大小柴胡湯的臨床運用，本文專就其若干問題，談點個人拙見，以期引玉。1&
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一、正確理解小柴胡湯證z6Dg<o
《傷寒論》的辨證思維方法，是以病統(tǒng)證。如傷寒首論太陽病，下轄太陽表實麻黃湯證、表虛桂枝湯證。少陽病下轄小柴胡湯諸證等。這就是說，《傷寒論》以六經(jīng)病為綱，以諸湯證名目，舉綱為目，層層深入，剖析六經(jīng)病千變?nèi)f化的病因、病機，使其在臨床上證藥合機，審因論治，取得相應(yīng)的療效。zL,9W
小柴胡湯證，在傷寒六經(jīng)辨證屬少陽。其病機為半表半里，寒熱虛實夾雜。在三陽表證的病機變化中，它可以外達出表，亦可內(nèi)陷入里。所以，它的兩組主證，一為往來寒熱，代表病在半表的病機反應(yīng)；一為口苦、咽干、目眩(實即包括胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔等肝膽火郁證)，代表病在半里的病機反應(yīng)。前者可視為少陽半表證，后者可視為少陽半里證。這些主證的出現(xiàn)，可以由太陽失治、誤治，亦可由陽明病轉(zhuǎn)入。但無論其來路如何，總以邪在半表半里的病機、主證為臨床特征，便可投以小柴胡湯治療，使病邪透達于外，不致內(nèi)陷入里。因此，小柴胡湯在外感熱中所起的外達透邪，阻斷病邪內(nèi)陷的作用，是舉足輕重0Hrf
的，其樞轉(zhuǎn)之機也就不言而喻了。b]v
如前所述，從小柴胡湯主治半表半里、寒熱虛實夾雜的功用看，引申其治療雜病，則更是天地寬廣，通治諸病。諸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神經(jīng)系病癥，只要出現(xiàn)半表半里、寒熱虛實夾雜的病機皆可以小柴胡湯化裁運用。從宏觀的病機看，諸如以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，擾亂肝魂，困擾胃腸……舉凡兼表之虛證，兼里之實證，挾痰挾飲，氣滯兼瘀等涉及的病種甚多，所以說，用小柴胡湯權(quán)宜應(yīng)變，治療雜病，體現(xiàn)了同病異治、異病同治的原則性和靈活性。eEst7
此外，關(guān)于“但見一證，不必悉具”用小柴胡湯的問題。歷代醫(yī)家各持己見，有的注家認為，只要見到“口苦，咽干，目眩”或“往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔”的癥狀中任何一病，即可投以小柴胡湯治療，這種見解有失其偏。因為只見一癥，即用小柴胡湯，有其機械性和片面性，割裂了小柴胡湯證的整體意義。所以，僅見口苦或咽干，或目眩就用小柴胡湯，那未能抓住病機實質(zhì)，多有失誤。例如，口苦、咽于、目眩三者為膽火肆虐癥，如果僅見其中之一，即用小柴胡湯治療，而方中所用黨參、半夏、姜、棗、甘草之辛甘調(diào)和補益的功能，怎能用于一派實火之證呢這就犯了虛虛實實之戒，無疑是機械地對號入坐。筆者認為，小柴胡湯的病機，能夠客觀地印證的是“上焦得通，津液得不，胃氣因和”，這才是“但見一癥”的最好注腳，前后相參，正是彼此詳略的關(guān)系，自然也就不至于捉襟見肘地理解“但見一癥”，其互文見義的脈絡(luò)，自然是一目了然。|<
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二、深入剖析小柴胡湯方LthZY
小柴胡湯方藥只七味，是由三組藥配合而成。其一，柴胡、黃芩為肝膽藥，柴胡疏肝達外，黃芩清膽內(nèi)泄；亦可視柴胡為少陽表藥，黃芩為少陽里藥，共奏疏肝泄膽之功。其二，人參(一般為黨參)、半夏和甘草為脾胃之藥。其中人參補益肺脾之氣，半夏既能和胃又可順氣，甘草有調(diào)和諸藥、甘守津回之意，共同起到調(diào)和脾胃的作用。其三，生姜、大棗，從其性味辛甘透達、溫養(yǎng)陽氣的功用看，實在是調(diào)和營衛(wèi)而達表的要藥，用小柴胡湯治外感表證，姜棗是不可少的。由此，亦可反證少陽表證內(nèi)傳的機制，證明太陽與少陽的比鄰關(guān)系，和表里相傳的反應(yīng)。`2v9B
如上所述，小柴胡湯是取透達外邪、調(diào)理脾胃、調(diào)和營衛(wèi)，在半表半里而偏于表的首選方。M
因此，本方治外感表證，既可攻邪，又可扶正，體現(xiàn)了仲景組方的合理性。然而，從小柴胡湯的組成有收有散、有功有補的作用看，用其治療雜病是不可多得的良方。舉凡表里失和，營衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調(diào)等病機，所出現(xiàn)各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運轉(zhuǎn)氣機。所以說，如能橫看表里，豎看三焦，外連肌表， 內(nèi)合臟腑，全面整體地認識小柴胡湯方的原理，將其運用于臨床治療雜病，確可達到左右逢源的效果。這就是小柴胡湯之所以能推廣應(yīng)用于臨床的真諦所在。 R
關(guān)于柴胡的用量問題。論中有大、中、小三種用法，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤；柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩；柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖。綜合《傷寒論》本意，柴胡用大量是用于小柴胡湯本證，即少陽證。其次是太陽病已傳少陽，但太陽證未罷，而又較輕微，但兼有太陽或陽明里證。用小量是少陽病已解，尚有少陽余波未平。從目前臨床來看，多數(shù)是用常規(guī)量6～10g。這個用量符合傷寒本意，因漢代度量衡大，原方用一兩，折算今日量為一錢，約10g。 8g?%u\
此外，關(guān)于柴胡劫肝陰的問題。從柴胡有升散達外的功能來看，如腎陰虧損、肝陽亢旺者，當(dāng)慎用或忌用。但臨床上三陽外感用大量亦無礙，對肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無妨。若用量大，服用時間久，確有傷陰之弊，應(yīng)當(dāng)注意。\V
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三、小柴胡湯應(yīng)用舉例)h|b
(一)小柴胡湯6
運用本方治外感熱病，是非常貼切的。從少陽的病機看，外可兼太陽，一般風(fēng)寒感冒太陽、少陽合病者甚多，用小柴胡湯酌加防風(fēng)、葛根之類透達即可。 YZ"v"
從臨床實際看，時下市售的感冒藥，大多數(shù)是辛涼藥，有的還夾有西藥發(fā)汗，如強力銀翹片、復(fù)方感冒靈等。如外感初期即用上藥治療，一是發(fā)汗過甚，一是辛涼郁遏，如此治療，若體質(zhì)素虛者，必然導(dǎo)致在表之衛(wèi)氣損傷，在里之脾胃受累，其結(jié)果就是表里含混，寒熱并存，虛實兼有。所以，再用中藥解表、西藥發(fā)汗就不相宜了。取小柴胡湯的調(diào)和寒熱、透達外邪則是很合拍的。vkNc
［案一］鄢某，男，36歲。因外感服用強力銀翹片兩天，又t)"x
服用消炎藥汗出熱不退，體溫38．9度，血象正常，中性不高。6Q07
惡寒欲衣被，身痛酸軟，頭疼緊束，口不渴，舌苔薄而白膩，脈=qj7o
浮弦數(shù)。方用小柴胡湯加味：VYv
柴胡10g，黨參15g，黃芩、法半夏、防風(fēng)各10g，葛根15g，炙甘草5g，[Ql^
生姜3片，大棗3枚?！∷迕咳?劑，分2次溫服。S/,q
服第一劑后，體溫下降至38．3℃，惡寒罷，身體舒適，熱退脈靜，食納增，服3劑痊愈。.]{dCx
目前，臨床上中西藥雜用，對病情不利者屢見不鮮。如上所述，其弊端就在于打亂了表里傳變的正常秩序，使之表里不清，寒熱夾雜，虛實并存。此時，如能正確運用小柴胡湯的調(diào)和作用，切中病機，可以轉(zhuǎn)敗為勝。不然，則釀成仲景所謂的“壞病”，病機變化多端，治療的難度就非常大。J-
(二)柴胡桂枝各半湯~)V
本方治虛人外感，可與補中益氣湯媲美，前者偏表里不和，而后者偏氣虛兼表。O
［案二］一婦人，年40左右，因感冒發(fā)熱惡寒，既用解表藥，又用清熱藥，并用西藥消炎抗感染，病延六七日。其主癥惡寒發(fā)熱，身痛不休，無汗或微汗熱不退，體溫37．5—38．9度，不欲飲食，口淡乏味，二便尚可，脈虛浮數(shù)，舌薄白潤。投：)]z q#
柴胡、桂枝各10g，黨參15g，法半夏、黃芩、白芍各10g，6T[7
炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。>qLY#
服1劑微汗出，熱退，精神好，食納增，頭不疼。再劑一切恢復(fù)正常，后予補中益氣湯3劑而痊愈。Tfe
柴胡桂枝各半湯，既具備小柴胡湯的調(diào)和表里等功能，又具備桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的功能，合二方為一方，可以通治老年經(jīng)常感冒，身痛不已，若再以本方合玉屏風(fēng)散，有病可治，無病可防，實屬保健良方。ez
此外，還可用治風(fēng)濕身痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉掣動。在南方春雨連綿之日，身體素質(zhì)較差而兼有風(fēng)濕者，用柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)氣血，透達風(fēng)寒濕邪，加防風(fēng)、秦艽、威靈仙祛風(fēng)勝濕，功效尤著。若與九味羌活湯、羌活勝濕湯相比，彼則一味攻邪，耗傷正氣，此則攻補兼施，發(fā)中有收，功效殊不相同。bOb`
(三)柴胡二陳湯 /
此方即小柴胡湯原方合二陳湯。用于慢性氣管炎患者，頗為有效。因老年性慢性支氣管炎患者多有肺氣不足，經(jīng)常罹患外感，一味解表發(fā)汗有傷肺氣，只能以調(diào)和寒熱的小柴胡湯發(fā)中有收，攻中有補以祛外邪。而內(nèi)有痰飲，用二陳湯理氣化痰，或加葶藶子、蘇子、五味子降氣而斂肺氣。柴胡二陳合用，可謂是安內(nèi)攘外，各建其功。體現(xiàn)了整體辨證的優(yōu)勢。"~M
［案三］汪某，年逾六旬，老年性慢性支氣管炎、肺心病多年，遇寒即發(fā)，咳嗽氣粗，痰涎壅甚，惡寒低熱，食納差，脈虛數(shù)，舌黃白而膩。處方：~H*
黨參15g，柴胡、黃苓、法半夏各10g，茯苓20g，陳皮、葶藶子、R
蘇子各10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。l
每日1劑，分2次溫服。一般上藥服3～5劑，病即緩解。%vxW
從臨床實踐看，用柴胡二陳湯治慢性支氣管炎、肺氣腫的功效優(yōu)于用抗生素。本方長于補益肺脾，溫化寒痰，對老年患者無疑是從整體出發(fā)，全面調(diào)理，從本論治。而抗生素的作用，姑且不能視為寒涼劑，但其負面反應(yīng)卻可損傷脾胃，波及肺氣。久病體弱者，兩者的療效是決然不同的。seZf'
(四)柴胡加龍牡合甘麥大棗湯$n"
此方即小柴胡湯去生姜，加龍牡、浮小麥、麥冬。治婦人更年期綜合征，或治精神抑郁癥，均能取效。M|a2Q0
［案四］黃某，自46歲后，陸續(xù)出現(xiàn)煩躁易怒，今48歲更趨嚴(yán)重，夜夢紛紜，胸脅刺痛，大便不暢，經(jīng)前一星期加重，脈弦實有力。處方： X0
柴胡、黃芩、法半夏各10g，太子參15g，郁金、青皮、香附、麥冬各10g，o!
生龍牡15g，浮小麥30g，大棗3枚，花粉、橘核各15g?！∶咳?劑，分2次溫服。h
經(jīng)前煩躁開始服藥。如此反復(fù)治療多年，至50歲后慢慢穩(wěn)定安寧。本病臨床多見，其病機為陰血不足、肝郁化火所致，故尚可加六味地黃丸、二至丸等滋陰養(yǎng)血、平肝潤燥藥。L&!
本方柴胡加龍牡湯有別于《傷寒論》中的柴胡加龍牡湯，原方有桂枝、大黃、鉛丹、茯苓，為治傷寒下后煩驚譫語的病癥，是小柴胡湯的變法，主治功用各異。筆者認為，以小柴胡湯原方加龍牡等，旨在調(diào)和肝膽、脾胃、氣機郁滯之癥，合甘麥大棗湯補益心脾，故治療婦人更年期綜合征以及精神抑郁癥。原方桂枝之辛，大棗之寒，鉛丹有小毒，故均棄之。iCmm
(五)柴胡酸棗仁湯K1
酸棗仁湯是《金匱要略》方，有養(yǎng)血安神、清熱除煩的功用。本方合小柴胡湯，治肝郁化火、陰血不足、陰虛陽亢所致的失眠，頗多效驗，臨床上用于陰虛瘦弱之體或更年期綜合征的煩躁、失眠、驚悸等皆有良效。kW\NK
［案五］吳某，女，52歲，中學(xué)教師。自述心慌不寧，胸悶氣憋，精神不振，夜煩夢多，食納差，脈間歇，每分鐘2～3次不等，曾服用天王補心丹、柏子養(yǎng)心丸，以及地西泮等西藥，療效不穩(wěn)定。察其舌質(zhì)偏紅，苔黃白而膩。處方：3']sK
柴胡10g，太子參15g，法半夏、黃芩、知母各10g，酸棗仁15g，}F+k@E
炙甘草10g，茯苓20g，川芎6g，丹參15g，浮小麥30g。 每日1劑，分2次溫服。vm4
5劑后睡眠安穩(wěn)，煩躁減，期前收縮基本控制，精神好轉(zhuǎn)，食納增加。繼以上方隔日1劑，前后共服30劑，一切恢復(fù)正常。<T
本案屬陰虛肝血不足，肝郁火化。婦人絕經(jīng)期前后多有此癥，有的癥狀較輕，有的病情嚴(yán)重而影響正常的生活和工作。在男性群體中亦有部分患者素體陰虛火旺，體質(zhì)瘦弱，可以出現(xiàn)煩驚、心悸、失眠等癥。究其病機，男女均為陰血不足、血不足以養(yǎng)肝，故而肝郁化燥，用小柴胡湯疏泄肝膽，合酸棗仁湯養(yǎng)陰血，加白芍、丹參等增強其滋陰養(yǎng)血的功效，能起到較好的除煩定驚之效。 v*
(六)柴胡溫膽湯s3y@
此方即小柴胡湯去姜棗，合溫膽湯(或黃連溫膽湯)組合而成。治療膽胃濕熱、肝郁化火的煩躁失眠、耳鳴驚悸、精神抑郁等癥。L[6*q
［案六］李某，女，16歲，中學(xué)生。學(xué)生成績一貫優(yōu)良。因家況不佳，逐漸精神萎靡，少言寡語，煩躁失眠，幻聽恐懼。月經(jīng)前癥狀加劇，休學(xué)治療，先西藥鎮(zhèn)靜，住精神病院一個多月，病情未見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。癥見：精神呆滯，兩目直視，眼神不寧，少言寡語，夜寐不安，時而煩躁，甚則夜間出走，食納少，大便不快，脈弦實稍數(shù)，舌苔、黃白厚膩。處方：. x;I
柴胡10g，太子參15g，黃芩10g，川黃連3g，法半夏、郁金各10g，茯苓15g，F(xiàn)%\^v
枳殼10g，竹茹15g，陳皮10g，菖蒲、遠志各6g，虎杖15g，膽南星6g?！∶咳?劑，分2次稍涼服。(ZZ4,=
前方進10劑后，精神狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，食納增加，夜能安睡，臨經(jīng)前情緒波動減輕，遂守原方加綠萼梅、合歡皮、夜交藤，或合甘麥大棗湯等，治療近半年后復(fù)學(xué)，成績逐漸上升，觀察半年，病未復(fù)發(fā)。 l9A
柴胡溫膽湯，用以治失眠、情緒緊張，或憂郁，不失為一劑良方。凡是膽胃濕熱，痰熱內(nèi)擾的心悸、期前收縮、耳鳴以及神經(jīng)系統(tǒng)病癥，皆能取得較好的療效。 z
臨床上冠心病、間質(zhì)性肺炎，神經(jīng)官能癥、肝炎、更年期綜合征、癲癇等眾多疾病，只要符合肝郁化火、膽胃濕熱的病機，在一定的階段用之均能異病同治，取得明顯的療效.2$M
(七)柴胡陷胸湯s
小柴胡湯合小陷胸湯，是治療肝膽不和，痰熱阻遏于胸胃的病癥。如支氣管肺炎，胸膜粘連胸腔積液，嗽痰不爽，胸脅痞滿，或胃脘痞脹，噯氣，大便不暢，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)等癥。I
［案七］王某，男，52歲。平素有氣管炎病史。近因感冒發(fā)熱、咳嗽、胸痛而住院治療。診斷為支氣管肺炎、結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)消炎、抗感染治療1周，病情緩解出院。現(xiàn)癥：咳嗽痰黃稠，胸悶脅痛，右側(cè)胸背部均有濕羅音，呼吸不暢，低熱37.5度，大便不暢，夜煩少眠多夢，食納差，口黏舌苔黃膩，脈弦滑偏數(shù)。擬方：e4L{y
柴胡、太子參、黃芩、法半夏、花粉各10g，川黃連5g，全瓜萎20g，郁金10g，V~Qe
桑皮15g，生甘草5g，百部10g，白及15g。 每日1劑，水煎分2次服。3R5=R
前方服5劑后，低熱除，咳嗽減，胸痛好轉(zhuǎn)，呼吸均勻，食納、睡眠明顯改善，舌薄潤，脈弦數(shù)，守方進10劑，臨床痊愈。'[GUeM
本案屬于慢性支氣管炎肺部感染，故用上方取效。此外，本方用于肺胃兩者病變，如肺之痰熱壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺結(jié)核等，如胃之濕熱中阻、肝膽氣滯的，胃竇炎、膽汁反流、反胃、嘔吐、呃逆等。隨癥加減，皆可取得較理想的療效。T;}&.
(八)柴胡瀉心湯9:QLYY
小柴胡湯合瀉心湯，共奏疏泄肝膽、調(diào)和脾胃濕熱之功效。煩躁不寐，胃脘痞脹，脅間脹痛，大便稀軟或腹瀉等癥。~L!KL
［案八］譚某，女，35歲。自述精神郁悶，煩躁失眠多夢，腹?jié)q氣滯，胃脘至臍腹脹痞，大便稀溏，日三四次，肛門不爽，脈緩稍弦，舌苔黃膩。處方：G
柴胡10g，黨參15g，法半夏、黃芩各10g，黃連5g，干姜、枳殼、廣木香各10g，Y
炙甘草5g，神曲10g。 每日1劑，水煎分2次服。7?
上藥進3劑，諸癥悉減，大便成形，每日1～2次。繼服2劑，諸癥消失，飲食正常。d,8C@
柴胡瀉心湯的運用，病機重點是肝膽火郁，脾胃氣滯，濕熱并存，氣機阻滯。臨床多用于消化道疾病，如胃炎、膽囊炎、腸炎、腹瀉等，視其病位所在而加減，如病在肝膽加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃腸加理氣的枳殼、木香、神曲等。)}/w
舉凡傷寒學(xué)者盡人皆知：柴胡湯證下之，滿而不痛為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。這里是指柴胡證誤下，損傷脾胃，濕熱中阻，氣滯不暢，以半夏瀉心湯調(diào)和寒熱、行氣消痞治之。此間，正說明柴胡與瀉心之間的內(nèi)在聯(lián)系。其一同屬肝膽脾胃同?。黄涠?，同屬濕熱并存，氣機阻滯；其三，病機重點在中焦，雖下并未損傷脾胃波及下焦，故而說柴胡不中與半夏瀉心湯。筆者以為，凡是肝膽脾胃同病氣機阻滯，姑論其下與不下，視其病癥所在，用小柴胡合瀉心湯，臨床廣泛運用，都有良好的效益。(U0-k
(九)柴胡四逆散xUi|!)
小柴胡湯合四逆散加減，臨床用于慢性肝炎、乙肝“三陽”,v
以及肝硬化等病癥，療效穩(wěn)定，且有平淡出奇之功。小柴胡湯合sHmR
四逆散，共奏疏肝理氣、健脾和胃之功效，對肝病患者脾胃健QtK
運、中焦振奮、恢復(fù)健康有直接的作用。Hu"i@
１．治急慢性肝炎：以小柴胡湯去姜棗，合四逆散加郁金、青陳皮、川楝、茵陳、虎杖等，對急、慢性肝炎退黃快，俟轉(zhuǎn)氨酶下降后，酌加滋養(yǎng)肝陰、健運脾胃藥，但養(yǎng)陰不能膩，健脾不能燥，更不能過早進補。3v^]'|
２．治乙肝“三陽”：以兩對半1、3、5陽性為特征，應(yīng)是包括在慢性肝炎之內(nèi)。但臨床上“三陽”的帶菌者甚多，其治療與轉(zhuǎn)氨酶升高者有所不同。K
一般以小柴胡湯去姜棗，合四逆散加白花蛇舌、白馬骨、忍冬藤、蒲公英等清熱解毒藥，加懷山藥、扁豆、白術(shù)健脾藥，加谷芽、麥芽、炒內(nèi)金化食藥，加川楝、郁金等疏肝；酌加丹參、旱蓮草、女貞子等滋陰活血。其中清熱解毒藥，可視病情選1－2味，不能過于苦寒；滋養(yǎng)肝陰藥不可服之過早，可從舌象辨認其傷與否。服藥以1—3個月為1療程，每日1劑。陰轉(zhuǎn)率較好。小孩比成年人更好。但有服2個月即轉(zhuǎn)陰，或轉(zhuǎn)為1、5陽性，也有轉(zhuǎn)陰后半年又復(fù)出1、3、5陽性。總之，上述治療有效，但仍缺乏具體分類用藥和確切的統(tǒng)計學(xué)觀察。但未發(fā)現(xiàn)任何副作用，可以長期用藥。}-%L.M
３．治肝硬化：以小柴胡湯和四逆散，加郁金、內(nèi)金、腹皮、生牡蠣、青皮、川楝、香附、三棱、莪術(shù)、炒谷麥芽等。總的治則是疏肝理氣，健脾和胃，活血化瘀，軟堅散結(jié)。但用藥均以柔克剛，不用過多攻伐藥，這種治法對血吸蟲病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的療效，必須堅持長期服藥，一般需1—2年服藥治療。如有腹水者，適當(dāng)加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暫用西藥利尿，腹水消退后即停用。筆者體會：1)用小柴胡湯合四逆散治肝硬化，能較好地疏泄肝膽，健運脾胃，促進消化功能，有利于機體恢復(fù)；2)用活血化瘀藥以丹參、益母草、赤芍、香附之類為宜，不用桃仁、紅花、土鱉蟲之類破血動血藥；3)用軟堅藥，以三棱、莪術(shù)為宜，且在脾胃功能健運的情況下用小量為好；4)密切注意傷陰，肝硬化無論用何種疏肝藥均有傷陰之虞，必須注意防患。一是用疏肝藥如柴胡等，不宜過量，以小量適中；二是注意舌苔、脈象，如舌紅少苔，脈象弦硬，應(yīng)立即調(diào)整滋養(yǎng)肝陰藥，減少對肝陰的耗損，或采用食療輔助滋陰健脾。總之，肝硬化是慢性病，治療是長期的，應(yīng)以無毒治病為上，不能孟浪，不能求速效。不然，弄巧成拙，反生禍端，必須慎之又慎。此外，肝炎后肝硬化的臨床療效較差，可能是與肝細胞長期損傷有關(guān)。治療時應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時調(diào)整用藥，仍可能取得一定的效果。K-!E
(十)柴胡平胃散xt>
此即小柴胡湯合平胃散，又可稱柴平湯。以小柴胡湯加蒼術(shù)、厚樸、陳皮而成方。臨床上感冒夾濕，或急性黃疸性肝炎。其癥狀為惡寒、發(fā)熱、身疼痛、腹脹、大便稀溏，口淡黏膩舌苔淡潤、脈弦數(shù)等。肝病濕邪偏甚者用之。,}u
江南長夏，身染風(fēng)寒，頭痛身熱，表證俱在，又見脘痞腹脹，大便稀溏，食納呆滯，用小柴胡湯外透表邪，用平胃散溫化里濕，再加入藿香、滑石，對暑病挾濕，或慢性肝病，或外感挾濕均能取得療效。筆者是在治慢性肝炎病，進入長夏濕濁明顯，用本方?？膳c溫病中的甘露消毒丹、藿香正氣散等方擇優(yōu)選用，融經(jīng)方與時方于一體，發(fā)揮兩者之長，療效十分理想。d
(十一)柴胡白虎湯j2;eMm
柴胡白虎湯即小柴胡湯加石膏、知母而成方。從藥物組成看，應(yīng)是少陽陽明同病。臨床上四時感冒，汗出熱不減，即有少陽往來寒熱，又有陽明熱盛，口渴飲水，用本方內(nèi)外兼治，頗合病機。雜病如結(jié)核性發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、膽道感染發(fā)熱等均可選用本方。{s
時下，濫用感冒藥，發(fā)汗過甚，風(fēng)寒之邪未罷，熱甚耗氣傷津，釀成三陽合病，前人有柴葛解肌湯，符合病機，與柴胡白虎湯相比，可謂是異曲同工。I!
(十二)柴胡五苓散Jq
此即小柴胡湯合五苓散而成方。用小柴胡透達少陽于外，用五苓散化氣利水于內(nèi)。本方常用于急性黃疸型肝炎，偏重于寒濕者(或濕重者)，加疏肝藥郁金、川楝，加利濕藥茵陳、厚樸。如系肝病偏脾胃不足，濕邪困脾，病者身黃溺黃，身體困重，食納腹脹，大便稀溏，精神委靡，脈象弦緩濡數(shù)，舌白膩，用本方透達外邪，利水滲濕。全方可達到疏泄肝膽、健運脾胃、化氣利水之功效。前賢有以小柴胡胃苓湯治寒濕發(fā)黃，即小柴胡湯、平胃散、五苓散三方合用，看似雜亂，實則井然有序；吳又可的達原飲為濕邪彌漫三焦，其用意亦與柴胡胃苓湯相近，治法同出一轍。,}GtL2
此外，有嗜茶過甚(有的地方喝茶習(xí)慣特殊，將茶葉煮出茶汁，最后連茶葉也一同咀嚼吞食)，日積月累，則出現(xiàn)“茶黃”，多為寒濕困脾之征，用上方有獨特療效。順便提一句：如系茶黃，可以用茶樹子煎水服用，亦可退黃。BeJ_
(十三)柴胡四物湯+CIN0=
《傷寒論》有三條原文，敘述婦人中風(fēng)經(jīng)水適來，經(jīng)水適斷，均用小柴胡湯調(diào)理。筆者以為，實際上是婦人經(jīng)期感冒，出現(xiàn)往來寒熱所以小柴胡湯治之。然而，從臨床實際看，由于其臨經(jīng)適來或適斷，這與常人感冒有所不同。所以，用小柴胡湯透達外邪是其同，而因其動血則是殊異，故用四物湯合于小柴胡湯之中，內(nèi)和氣血，又切中其異，是治經(jīng)期感冒的良策。一般說，經(jīng)期感冒，除有外感之癥，尚有血熱煩躁之征，故從涼血人手，用生地、赤芍、丹參，改四物之養(yǎng)血為涼血，配合小柴胡湯透達，對于經(jīng)期感冒的治療確有其奧妙之處。當(dāng)然，經(jīng)期感冒未必都有熱入血分，未見是癥，那就不必畫蛇添足了。8-/s
總之，柴胡劑以小柴胡湯為中心，隨證加減，因病擇藥，在臨床上潛心鉆研，細心體察，博聞廣識，即可領(lǐng)悟小柴胡湯之所以能廣泛運用于臨床之奧妙。本文雖冗長瑣細，但未必能概其全，因個人有限的知識，不當(dāng)者，祈請批評!
史載祥教授運用經(jīng)方柴胡劑治療疑難發(fā)熱的臨床經(jīng)驗
（該文發(fā)表于中華中醫(yī)藥雜志2006年第10期）
張仲景《傷寒雜病論》中記載有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，五方均可用以治療發(fā)熱。惜書中言癥隱理，且癥狀繁多難記，故不易被醫(yī)生正確使用于臨床。全國名老中醫(yī)史載祥教授從醫(yī)理入手，明確各方之適應(yīng)證及其之間的聯(lián)系，使后學(xué)易記易用，應(yīng)用于外感熱證每顯佳效。結(jié)合病案，將其經(jīng)驗概述如下：
一、 邪入少陽，選小柴胡湯和解樞機
史教授認為，傷寒邪入少陽是由于正氣虧虛而不能驅(qū)邪外出，致使邪陷半表半里。此時病機特點是：邪證相持，各無進退。證侯特征為：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，手足溫，口苦，咽干，目眩，舌上白苔，脈沉緊或弦。治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡湯化裁常獲良效。常用柴胡10-20克，疏解少陽半表之邪，黃芩10-15克清解少陽在里之熱，半夏10-15克、生姜10-20克、大棗4-8枚、人參5-10克（或黨參10-15克）和中補虛以驅(qū)邪還表，共奏和解少陽樞機之效而使邪去正安。
案1：丁某，女，64歲，病案號：335407
94年4月29日：慢性腎功能不全7年，一天前不慎受寒，始覺惡寒發(fā)熱，體溫37.5℃，周身酸困，咳嗽，咯白痰，口苦，咽干，惡心，時有嘔吐，不欲飲食，左脅部脹滿，面色萎黃，唇甲色淡，小便量少，大便質(zhì)稀，舌淡，苔薄白，脈浮。證屬邪犯少陽，給與小柴胡湯加味：柴胡20克、半夏15克、黨參12克、黃芩15克、生姜10克、大棗5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一劑，水煎取150毫升，分三次服。94年5月13日：用上方5劑后，已無惡寒發(fā)熱，體溫36.5℃，口苦、咽干、惡心、嘔吐、坐脅部脹滿消失，納食增加，仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，此屬傷寒余邪未清，以竹葉石膏湯加減，清解余邪善后。
按語：患者素體脾胃虧虛，氣血不足，不勝風(fēng)寒，故偶傷風(fēng)寒，邪即侵入少陽，出現(xiàn)少陽樞機不利，胃失和降。初診用小柴胡湯和解少陽樞機，并加入白芍，合參棗益氣養(yǎng)血以固根本。《別錄》載“竹茹主嘔噦溫氣寒熱”，《神農(nóng)本草經(jīng)》述“石膏味辛微寒，主中風(fēng)寒熱，心下逆氣”，入此二味，加強小柴胡湯除寒熱和胃氣之力。
二、 少陽熱化，取大柴胡湯清泄邪熱
史教授認為，傷寒外感變化多端，若因過用熱藥，或由陽熱體質(zhì)，傷寒邪入少陽多從熱化。此時的病機特點是：熱郁少陽陽明。證候特點為：往來寒熱，郁郁微煩，心下急或心下痞硬，嘔吐，口渴，便秘，或下利而肛門灼熱，舌苔黃，脈弦滑。治療上于小柴胡湯中除去人參甘草助陽之味，疏解少陽熱郁；加芍藥枳實大黃之沉降以滌陽明之熱滯。常見藥物計量為：柴胡10-20克，黃芩10-20克，半夏10-15克，白芍5-10克，亦可仿柴胡加芒硝湯加芒硝3-5克。
案2. 菅某，男，33歲，病案號：434540
90年9月27日：患睪丸精原細胞瘤術(shù)后肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癥見音啞，胸悶，氣短，痰中帶血月余，用氮芥、卡鉑等化療，七天后咳嗽劇烈，惡寒發(fā)熱，體溫38℃，頭痛身痛，咯白痰，用祛風(fēng)散寒解表中藥和青霉素、先鋒霉素V治療兩天體溫升至39.6℃，寒熱往來，口苦，咽干，目眩，耳鳴，默默不欲飲食，大便干結(jié)，舌胖暗淡，苔白膩，脈弦數(shù)。證屬少陽陽明合病，給大柴胡湯原方：生大黃6克后下，柴胡15克，枳實12克，黃芩15克，半夏15克，白芍12克，生姜10克，大棗4枚，甘草6克。日一劑，水煎取150ml，分三次服。90年9月30日：用藥3劑，寒熱往來減輕，體溫38℃，大便已通仍干，余癥也見好轉(zhuǎn)。繼以小柴胡湯加味清解半表半里，和解樞機，佐以通腑瀉熱：黃芩12克，柴胡12克，半夏15克，白芍12克，黨參10克，大棗4枚，生姜10克，甘草6克，北沙參15克，蘇子10克，全瓜蔞30克，芒硝3克沖，焦三仙各10克。日一劑，水煎取150ml，分三次服。90年10月2日：用藥兩劑寒熱往來消失，體溫36.5℃，納食增加，口苦咽干，耳鳴，便秘，均明顯好轉(zhuǎn)，惟仍劇咳，繼以扶正抗癌藥治療。
按語：久病體虛，再加化療，正氣每況愈下，極易感受外邪。起初患者惡寒發(fā)熱，頭身痛，似屬風(fēng)寒外感，然與祛風(fēng)散寒解表中藥不效。爾后所見口苦咽干，耳鳴目弦，不欲飲食，舌胖暗淡，苔白膩，又類小柴胡湯證。史載祥教授抓住大便干結(jié)，脈弦數(shù)主癥，辨證為少陽陽明合病，投以大柴胡湯四劑應(yīng)手而效。再診時大便通常，脈弦略數(shù)，認為是陽明之熱已挫，少陽之熱未罷，投以小柴胡湯和解少陽為主兼清陽明，二劑后熱罷，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。
三、 少陽寒化，用柴胡桂枝干姜湯清郁溫中
史教授認為，若患者素體中寒，或過用寒涼，均可因寒滯中焦而致已入少陽之邪寒化。此種情況下的病機特點為：邪入少陽寒化。證候特點為：往來寒熱，心煩，胸脅滿微結(jié)，渴而不嘔，或不渴，頭汗出，小便不利，大便溏薄，脈弦而緩，苔薄白。治療上寒熱并用，既用柴胡黃芩疏解少陽郁熱，用天花粉牡蠣熱傷之津，有用桂枝干姜甘草辛散溫中，除太陰之寒滯。常用劑量為：柴胡10-20克，桂枝10-15克，牡蠣5-10克，干姜5-10克，天花粉10-20克，黃芩10-15克，甘草5-10克。
案3：孔某，女，60歲，病案號：594371
93年12月14日：直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移，低熱4個月，乏力，兩天前開始惡寒發(fā)熱，一日發(fā)作2-3次，體溫可達39℃，口苦口干，納差，時有耳鳴，大便一周未行，舌質(zhì)暗淡瘀斑，舌體胖大，苔薄白，脈細弱。屬少陽寒化證，給柴胡桂枝干姜湯化裁：柴胡20克，黃芩10克，黨參12克，桂枝10克，干姜6克，半夏15克，甘草6克，大棗3枚，日一劑，水煎取150毫升，分三次服。93年12月23日：惡寒發(fā)熱無反復(fù)，口苦口干及耳鳴消失，給健脾和胃、解毒抗癌中藥善后。
按語：該患者久病體虛，正不內(nèi)存，邪熱湊侵，直入少陽，故在長期低熱乏力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡寒發(fā)熱間作、口干口苦、耳鳴、大便干。雖然少陽郁熱比較明顯，但史教授抓住反映中焦虛寒的納差、舌淡胖紫暗、脈細弱癥狀，斷定是少陽寒化癥，藥僅兩劑即顯佳效。
四、 太陽少陽合病，投柴胡桂枝湯和營衛(wèi)利樞機
史教授認為，若正氣已虛，營衛(wèi)欠和，太陽傷寒之邪極易傳入少陽，此時病機特點為：營衛(wèi)不和，邪郁少陽。證候特點為：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭暈頭痛，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，脈浮弦，苔薄白。此時當(dāng)選桂枝湯半量調(diào)和營衛(wèi)，疏散太陽之表邪，用小柴胡湯半量和解少陽以除少陽之郁熱。常用劑量為：桂枝3-9克，芍藥3-9克，黃芩3-9克，人參3-9克，或黨參5-15克，甘草2-5克，半夏3-9克，柴胡6-15克，大棗4枚、生姜3-10克。
案4：李某，女，15歲，病案號：958223
96年1月11日：兩個月前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱微惡風(fēng)寒，經(jīng)服感冒通后熱退，爾后每隔2-7天發(fā)熱微惡風(fēng)寒發(fā)作，體溫37.5-39℃之間，每次持續(xù)2-3天，時有咽痛及汗出，三天前再次發(fā)作，癥狀同前，舌淡紅胖大，苔薄黃，脈浮數(shù)。血常規(guī)：白血病3.5╳109/L，中性粒細胞1.4╳109/L，淋巴細胞1.8╳109/L。西醫(yī)診斷：粒細胞減少癥。中醫(yī)診斷：太陽少陽合病。給柴胡桂枝湯：柴胡10克，桂枝10克，黃芩10克，半夏10克，白芍10克，黨參10克，甘草10克，生姜10克，大棗10克。每日一劑，水煎取150ml，分三次服。96年1月20日：藥后寒熱未作，無不適感覺，血常規(guī)恢復(fù)正常。繼用原方五劑鞏固療效。
按語：《傷寒論》第151條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。該患者每次發(fā)病均惡寒發(fā)熱、咽痛身痛、汗出，此為邪犯太陽之外征：雖然未見“微嘔、心下支結(jié)”少陽樞機不利膽胃不和之癥，但寒熱往來間斷發(fā)生，亦是邪入少陽之象。
五、 少陽邪滿周身，用柴胡加龍骨牡蠣湯
傷寒不但有少陽寒化熱化之分，兼表兼里之別，而且尚有邪郁少陽彌漫周身之證。史教授認為，其形成機理一因邪氣太盛，二因正氣太虛，致使正不勝邪，邪氣彌漫，故此時以半表半里為中心，形成邪郁少陽彌漫周身的病機特點。其證候特征為：寒熱往來，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。方中柴胡桂枝以解其外而除身重，龍骨牡蠣鉛丹以鎮(zhèn)其內(nèi)而止煩驚，半夏大黃和胃氣以止譫語，茯苓以泄膀胱利小便，人參姜棗益氣養(yǎng)營衛(wèi)以固驅(qū)邪之本，如此表里虛實泛應(yīng)曲當(dāng)，錯雜散漫之邪庶可得解。常用劑量為：柴胡10-15克、龍骨10-30克、黃芩3-9克、生姜3-10克、鉛丹3-9克、人參或黨參10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黃5-10克、牡蠣10-30克、大棗3-5枚。
案5：紀(jì)某，女，53歲，病案號：93288
86年10月27日：兩個月來寒熱往來，汗出以乳房以上為重，肢軟乏力，頭暈，心悸，心煩，胸痛陣作，尿頻，腹脹不欲飲食，口干口苦，舌暗，苔薄黃膩，脈沉細，歷經(jīng)中西醫(yī)治療無效。西醫(yī)診斷：頸7-胸8脊髓空洞癥。中醫(yī)辨證：邪郁少陽、邪漫周身。給柴胡加龍骨牡蠣湯化裁：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，生姜10克，黨參10克，龍骨30克，牡蠣30克，桂枝8克，赤芍12克，白芍12克，甘草10克，茯苓5克，肉桂3克。87年3月9日：上方加減出入調(diào)治4月余，諸癥顯著減輕，繼用上方鞏固治療一個月。兩年后隨訪無復(fù)發(fā)。
按語：該病理屬西醫(yī)疑難病癥，癥狀繁多，錯綜復(fù)雜，辨證甚是困難。史教授認為，寒熱往來、口苦口干、苔黃膩是邪郁少陽之癥；汗出由衛(wèi)表不固，脈沉細里虛已明；頭暈、心煩、心悸、胸痛為邪犯上焦之癥；腹脹不欲飲食，尿頻是邪入中下二焦之象。該例之邪郁少陽邪漫周身與仲景所屬癥狀不盡相同，然病機則無異，史教授謹(jǐn)守病機，守方調(diào)治，所以能夠取得如此佳效。
探討《傷寒論》與溫病學(xué)派治療溫病的異同（片斷）
靖叢林 吳鞠通學(xué)術(shù)研究會
（上接9月5日第5版）
2.清氣法
清氣法屬于清法范圍，它是清泄氣分熱邪的一種治法，具有清熱解煩止渴的作用，可分為輕清宣氣、辛寒清氣、苦寒清熱等，用于治療氣分溫病(包括陽明溫病)。運用傷寒治療溫病者，輕清宣氣用梔子豉湯，辛寒清氣用白虎湯，苦寒清氣用黃芩湯；運用溫病法治療溫病者，對于清氣法的運用，與傷寒法治療溫病基本一致，但使用的方藥更為廣泛、更為靈活。
3.和解法
和解法又稱和法，是治療邪在少陽、癥見往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦咽干等半表半里證的治法。
治療少陽溫病，運用傷寒法治療者，以小柴胡湯為主方，兼有里結(jié)者用大柴胡湯。運用溫病法治療者，一般不要柴胡劑，常用蒿芩清膽湯以清泄少陽，用于治療少陽郁熱而挾痰濕之證；或用達原飲以開達募原，用于治療濕熱穢濁郁閉募原之證；用溫膽湯以分消走泄，用于治療濕熱阻遏少陽之證。兩相比較前者專用柴胡劑，后者不用柴胡劑而方法多種，重在清熱化濕。筆者認為后者治法是和解法的新發(fā)展，但丟掉柴胡劑這未免又是偏見。為何不用柴劑，考其由來，“出于林北海重刊張司農(nóng)《治暑全書》的序文，其中有柴胡傷肝陰，葛根遏胃汁一語，其后葉天士在《幼科要略》的瘧門里曾引用之?！庇捎谌~氏為溫?zé)岽髱煟?，影響大，這樣就造成了一人倡之，從者和之的后果。于是柴胡、葛根就鮮用于治療溫病了。實踐證明，柴胡、葛根均是治療溫病的良藥。
4.化濕法
化濕法包括的內(nèi)容很多，如芳香化濁、辛開苦泄、清熱利濕退黃、淡滲利濕等均屬于化濕法范疇，主要用于治療濕熱類溫病。
運用傷寒法治療者，常用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹小豆湯等以利濕、除濕退黃，用于陽明發(fā)黃癥。
運用溫病法治療者，除采用傷寒諸方外，還創(chuàng)造了許多治療濕熱病的有效方劑，如以芳香化濁為主的藿樸夏苓湯、五個加減正氣散等；以清熱利濕，辛開苦降并用的有甘露消毒丹、三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯等；以淡滲利濕為主的有茯苓皮湯等?；瘽穹ń?jīng)過溫?zé)釋W(xué)派的發(fā)展創(chuàng)造，現(xiàn)在運用廣泛，療效良好，成為濕溫病的獨特治法之一。
5.通下法
通下法，即一般所說的下法，溫病中常用此法泄下郁熱、通導(dǎo)積滯、通瘀破積，是溫病的重要治法之一。運用傷寒法者，治療陽明溫病，常用大、小調(diào)胃承氣湯；治療熱結(jié)膀胱的蓄血證，用桃仁承氣湯。運用溫病法者，除采用傷寒下法者外，又補充和發(fā)展了下法的內(nèi)容。如對于邪正俱實之證，出現(xiàn)陽明里結(jié)并見邪陷心包，補充了牛黃承氣湯；兼見肺熱咳喘，補充了宣白承氣湯；對于邪盛正虛、津液枯竭，腸燥便秘者，補充了增液湯；正虛邪實，病情危篤，補充了新加黃龍湯；對于濕熱積滯腸道，補充了枳實導(dǎo)滯丸。
6.清營法
清法是清熱涼營、泄熱養(yǎng)陰的治法。運用于邪熱入營、神昏譫語、舌質(zhì)紅絳等癥，其中舌質(zhì)紅絳是邪入營分的主要依據(jù)，對于溫病邪熱入營，因傷寒學(xué)派醫(yī)家未能掌握溫病舌診在辨證上的重要意義，故還沒有認識到這類病變的本質(zhì)。他們把神昏譫語統(tǒng)統(tǒng)作為陽明實熱論治。犀角、玄參之類的清熱涼營藥，早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，本書的成書年代比《傷寒論》還早，但遺憾的是仲景未曾使用，以致后世傷寒學(xué)派的醫(yī)家也基本不用這類藥物治療溫病，這當(dāng)然是其中不足。溫病學(xué)家認識到了邪入營分病變的本質(zhì)，采取清熱涼營治法，擬制了透營轉(zhuǎn)氣的清營湯，以及氣營兩清的化斑湯、清瘟敗毒飲等。清熱涼營這種治法是傷寒學(xué)派所沒有的，是溫病學(xué)派的創(chuàng)造和發(fā)展，由于這種治法的運用，提高了中醫(yī)治療溫病的效果。
7.涼血法
具有清解血分邪熱、涼血散血的作用。用于治療溫病邪入血分、熱邪熾盛、耗血動血、出現(xiàn)斑疹吐衄等。對于熱盛耗血動血之證，仲景對其臨床表現(xiàn)有細致觀察，在《傷寒論》反復(fù)提到“陽盛則衄”、“到經(jīng)不解，必清血”、“因火而動，必咽燥吐血”、“婦人傷寒，發(fā)熱、經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈”、“陽明病，下血譫語，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，然汗出者愈?！敝倬暗倪@些描述，現(xiàn)在看來，屬于熱入血分引起的耗血動血、神昏譫語的證候。這樣嚴(yán)重的證候，仲景認為只在“無犯胃及上二焦，必自愈”。仲景的這些治療措施對于少數(shù)患者可望痊愈。但多數(shù)患者則后果嚴(yán)重，對于熱入血分的重證為什么仲景采用期待治法或僅僅使用刺期門的治療？可能是仲景當(dāng)時只觀察到這些疾病的現(xiàn)象，尚未尋找出合理有效的治法。到了葉天士、吳鞠通的時候，針對熱入血分、熱邪耗血動血的特點，便有了“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治法。現(xiàn)在治療溫病的血分病變，涼血散血常用犀角地黃湯；涼血散血、清熱解毒常用清瘟敗毒飲。因此，涼血法是溫病學(xué)派的新的發(fā)展，顯著提高了溫病治療的效果。
8.開竅法
開竅法具有清心化痰、芳香透絡(luò)、開閉通竅的作用。用于治療溫病邪陷心包、神昏舌謇的證候。對于這類證候，傷寒學(xué)派和溫病學(xué)派有不同的認識。有傷寒學(xué)派醫(yī)家認為，神昏譫語屬于麻杏石甘湯證，重則為承氣湯證，如《經(jīng)方實驗錄》說：“所謂溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，即系麻杏石甘湯重證，不能解于桑菊銀翹，乃傳為腸熱，腸熱不已，灼及神經(jīng)，發(fā)作神昏譫語，遂致逆轉(zhuǎn)心包耳，肺熱傳為腸熱之后，肺熱每因而消，此時若但治其肺熱，縱用麻杏石甘湯極重之量，必然無濟。當(dāng)用承氣湯法，去其腸熱”。此說與仲景陽明神昏譫語之說，確系一脈相承。
而溫病學(xué)派則看法不同，認為溫病神昏譫語，多系邪陷心包，熱毒內(nèi)閉，或為濕熱痰濁蒙蔽心包所致。熱邪內(nèi)陷心包者，葉氏已廣泛運用牛黃丸、至寶丹治療。到吳鞠通時，新制安宮牛黃丸。從此以后，安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹就成溫病邪陷心包的常用成藥了；濕濁蒙蔽心包者，治用菖蒲郁金湯之類。
結(jié)合臨床，熱盛神昏之證，其中部分患者，用麻杏石甘湯治療，也可見效，但對熱毒內(nèi)閉之重證，就不如用牛黃、紫雪、至寶效果好了。具有清心開竅的牛黃等開竅良藥，早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，仲景未曾使用。具有清心開竅的紫雪丹、至寶丹等成方，也首載于宋代《和劑局方》，在葉天士之前，治療溫病鮮有用之者。這些清心開竅的良藥成方，到了葉天士、吳鞠通時就廣泛運用，后世溫病學(xué)家把安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹譽為治療溫病的三大法寶。從這一治法的動用情況，可以看出葉、吳兩氏慧眼卓識的一斑。
9.熄風(fēng)法
是治療抽風(fēng)痙厥的一種方法。本法具有涼肝、滋陰潛鎮(zhèn)、平肝熄風(fēng)的作用，常用于溫病熱盛動風(fēng)或陰虛風(fēng)動之證，對于溫病動風(fēng)證候的治療，傷寒法和溫病法治療各有不同。仲景指出：“痙為病，胸滿口噤，臥不著腳攣急，必齒，可與大承氣湯”。分析其意，即指里熱內(nèi)盛劫灼津液，筋脈失養(yǎng)，形成口噤嚙齒、角弓反張、四肢攣急等，可用大承氣湯急瀉存陰以解痙?？梢娭倬鞍牙餆崾⒁鸬纳窕枳d語、抽風(fēng)痙厥證都歸屬陽明熱，都用承氣湯治療，溫病學(xué)派則認為，溫病熱極生風(fēng)，治宜涼肝熄風(fēng)，方如羚羊鉤藤湯之類。
溫病后期，真陰欲竭，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，治誼滋補腎陰，平肝熄風(fēng)，方如大定風(fēng)珠之類。溫病動風(fēng)之證，承氣湯是其治法之一，而涼肝熄風(fēng)、滋陰熄風(fēng)等治法，運用更為廣泛，療效良好。
10.滋陰法
以滋陰生津藥物為主的治法，稱為滋陰法。溫?zé)嶂白钜讉蚪僖海幰旱拇嫱?，關(guān)系著疾病的預(yù)后。因此，滋陰法是溫病的重要治法。
仲景治療溫病，運用了滋陰的治法。如熱病傷津，汗出之后，大煩渴不解，脈洪大者，治用白虎加人參湯以清熱生津；熱病傷陰，陰虧于下，陽盛于上，心中煩而不得臥者，治以黃連阿膠湯以滋陰降火；大熱已退，胃虛精傷，余熱未除，虛羸少氣，氣逆欲吐者，治以竹葉石膏湯以生津益氣，養(yǎng)陰清熱。此外，對于陽明里結(jié)，熱盛傷津，傷寒中還有急下存陰的間接治法。
溫病學(xué)派發(fā)展了熱病傷陰的理論，特別強調(diào)甘寒生津、咸寒養(yǎng)液的治法，制定了許多養(yǎng)肺陰、養(yǎng)胃陰、補肝腎陰液的良方數(shù)十首，給滋陰法增添豐富的內(nèi)容。所以《傷寒論》和溫病學(xué)派治療溫病重視存陰的運用，屬于寶貴的經(jīng)驗總結(jié)。
11.固脫法
固脫法是治療虛脫的一種急救方法。溫病虛脫，由于熱盛傷陰引起，多表現(xiàn)為亡陰。并可因熱極生寒，轉(zhuǎn)化為亡陽之證。 《傷寒論》對溫病亡陽之證，論述其詳。創(chuàng)造了四逆湯、四逆加人參湯、真武湯、附子湯、參附湯、回陽急救湯等回陽救逆方藥，但對亡陰則有所忽視。溫病學(xué)派對于溫病虛脫之證，除了繼續(xù)回陽救逆治法外，還補充了亡陰的治法，運用生脈散、加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等治療，全面地論述了溫病虛脫的診治，而且還補充了閉、脫并見的證候，提出了固脫開竅并用的治法，見地獨到，符合實踐。
四、探討
第一，從上述比較分析中看出，《傷寒論》治療溫病有一定成就，但不成熟、不系統(tǒng)。如解表用峻猛之劑，不夠輕清靈活；清氣、和解、化濕、通下、滋陰等法雖已具備，但內(nèi)容狹窄，不能滿足臨床需要。對溫病神昏譫言、抽風(fēng)痙厥等癥，統(tǒng)統(tǒng)歸屬陽明里熱，未能認為熱入營血的本質(zhì)，缺乏清營涼血、開竅熄風(fēng)治法，運用承氣湯治療這類病證，縱然也可獲救，但畢竟遠遜于溫病學(xué)派治法。故近代著名傷寒學(xué)家所著《經(jīng)方實驗錄》作了客觀評論。對《傷寒論》中“傷寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床；惕而不安，微喘、直視，脈弦則生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。”這段條文，曹穎甫、姜佐景師生作了具體分析。佐景按：“可見腦神經(jīng)病至于不識人，至于獨語如鬼狀，至于循衣摸床，至于脈澀者，其微者大承氣湯尚可得而主之，其劇者縱投本湯亦無效矣。熱毒熏灼神經(jīng)，則見痙攣抽搐，是即所謂肝風(fēng)動陽。羚羊角涼和神經(jīng)，使之舒靜，故用之得法合量，可以治大承氣湯所不能治之證”。其師穎甫贊同佐景論斷，并指出：“足見治危重之證，原有經(jīng)方所不備，而借力于后賢之發(fā)明者，故治病貴具通識也”。
第二，后世溫病學(xué)派治療太陽溫病，基本不用傷寒體系的辛溫解表劑，這未免糾偏過頭了，忽視了辛溫或辛涼法治療溫病外有表寒證在特殊情況下的作用。已故名老中醫(yī)蒲輔周，善于使用麻黃、蘇葉之類辛溫解表藥治療風(fēng)溫初起而有表寒證者，常收到滿意效果。蒲老的經(jīng)驗，對于如何全面理解溫病表寒證治法，給我們啟示很大。部分溫病學(xué)派醫(yī)家治療少陽溫病把柴胡劑列為禁用之列，實屬偏見所致。溫病學(xué)派在大量補充發(fā)展解表、和解、化濕、通下、滋陰治法，特別是創(chuàng)造清營、涼血、開竅、熄風(fēng)治法，更是治法上的重大新貢獻。
第三，關(guān)于《傷寒論》與溫病學(xué)派這二者之間的關(guān)系，我認為后世的溫病學(xué)派導(dǎo)源于《傷寒論》。如以溫病學(xué)派的代表著作之一《溫病條例》為例，大體上可以看出二者之間的繼承與發(fā)揚關(guān)系。吳氏在該書中引用《傷寒論》條文有數(shù)十條(引其意)，引用方劑數(shù)十首。在上焦篇引用了仲景白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、梔子豉湯等，并在白虎湯、白虎加人參湯的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了加減玉女煎、化斑湯；在中焦篇引用了仲景大、小調(diào)胃承氣湯、梔子豉加甘草湯、梔子豉加生姜湯、梔了柏皮湯、茵陳蒿湯、五苓湯、理中湯、四逆湯等，并在三承氣湯的基礎(chǔ)上增加了多首臨床實用的承氣湯；在下焦篇引用了仲景黃連阿膠湯、抵當(dāng)湯、小建中湯、黃土湯、小青龍湯、麻杏甘石湯，葶藶大棗瀉肺湯、大黃附子湯、鱉甲煎丸、烏梅丸、白頭翁湯等，還對炙甘草湯作了合理化裁，創(chuàng)造了加減復(fù)脈湯及三甲復(fù)脈湯，給滋陰法增添了新鮮內(nèi)容，并對仲景核桃(仁)承氣湯進行加減，創(chuàng)造了桃仁承氣湯等。
由此可見，后世溫病治法導(dǎo)源于《傷寒論》治法，而又大量補充、發(fā)展，突破了《傷寒論》的治法，這個關(guān)系是十分明顯的。關(guān)于二者的成就與貢獻，如果就事論事的話，當(dāng)然以葉天士、吳鞠通為首的溫病學(xué)派在治療溫?zé)岵》矫姹取秱摗烦删痛蟮亩?，科學(xué)得多。但我們不能割斷歷史看問題，從古至今，如果說在溫病治療發(fā)展史上有兩大劃時代的成就，那么第一應(yīng)歸功于張仲景，第二則歸功于葉天士、吳鞠通為首的溫病學(xué)派。（全文完）
劉渡舟應(yīng)用柴平湯的經(jīng)驗
柴平湯首見于《景岳全書》，為《傷寒論》小柴胡湯與《太平惠民和劑局方》平胃散合方而成，小柴胡湯稱之為經(jīng)方（古方），平胃散與之相對則稱之為時方（今方），經(jīng)方與時方合用，劉渡舟教授稱之為“古今接軌方”。本方古人原用做治療濕瘧、食瘧等病，證見發(fā)則寒熱，一身盡痛，脈濡，尚未見治療胃病之論述，劉渡舟教授在肝病證治概要》一書中根據(jù)“瘧發(fā)少陽” ，少陽多郁，濕困脾運，停食而滯的病機，借用本方治療肝郁夾食之證，頗有療效。劉渡舟教授臨床用本方治療多種疾病，只要符合以上病機，均可應(yīng)用。下面將導(dǎo)師劉渡舟教授運用本方的經(jīng)驗簡介如下。
1.慢性胃炎
慢性胃炎是消化系統(tǒng)的常見病，是由多種原因引起的胃粘膜慢性炎癥改變。本病屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛、痞滿、胃痞等范疇。中醫(yī)學(xué)認為，其病因不外乎外邪侵襲、情志不遂、飲食傷胃及稟賦不足等，病變機理多認為是脾氣虛弱、胃陰受損、肝氣犯胃和脾胃濕熱等，治療多采用健脾益氣、滋養(yǎng)胃陰、清熱化濕、疏肝和胃等方法。慢性胃炎的病位在胃，而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪，內(nèi)傷飲食情志。因胃為水谷之海，故飲食因素就成了胃病的第一致病因素。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃氣機升降失常，則清陽之氣不能上升，濁陰之氣不能下降，脾胃之病由是而生。而情志因素也是一個極為重要的因素，憂思傷脾，惱怒傷肝，脾為之虛，肝為之實，肝氣乘脾犯胃，發(fā)為本病。據(jù)臨床所見，慢性胃炎的反復(fù)發(fā)作多與情緒關(guān)系密切。從中醫(yī)理論講，肝主疏泄，脾胃的受納消化食物的功能與肝的疏泄有密切關(guān)系。一方面肝的疏泄功能使氣機條暢，有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)，為脾胃的運化功能創(chuàng)造良好的條件。如果肝的疏泄功能異常，不但影響脾的升清，而且也能影響胃的降濁；另一方面，肝能生成膽汁，以助飲食物的消化，而膽汁的分泌又直接受肝之疏泄功能的影響。更為重要的是，肝有調(diào)暢情志的作用，而各種疾病均與情志有密切關(guān)系。肝的疏泄功能正常，則氣機條暢，對情緒刺激的耐受性就高，乃能使氣血和調(diào)，心情舒暢，百病不生。由以上分析可知，作為慢性胃炎的兩個長期刺激因素，飲食和情緒在其發(fā)病中就顯得非常重要。六淫之中，與脾胃關(guān)系最為密切，最為纏綿難解者，莫過于濕邪。脾為陰土，胃為陽土，濕邪在五行中也屬于土，濕土之氣，同類相召，故外來之濕邪，最易侵犯脾胃，而脾胃運化失常，也最容易產(chǎn)生內(nèi)濕。并且濕性粘滯，其為病多纏綿難愈，病程較長或反復(fù)發(fā)作。濕為陰邪，留滯于脾胃，最易阻遏氣機，影響脾胃的升降而發(fā)生疾病。若濕郁日久，則易化熱，濕熱相合，如油入面，極難分解，治療起來也就頗感棘手。正如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》“濕溫、寒濕”條所說“濕為陰邪，自長夏而來，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已?！庇纱丝梢?，在慢性胃炎的發(fā)病中，飲食、情志、濕邪就成為了三大主要因素，因此對于慢性胃炎的病因治療，必須針對這三種因素方能取得好的療效。
能夠同時針對以上三種病因者，則非柴平湯莫屬。本方用小柴胡湯疏利肝膽，調(diào)暢情志，用平胃散化濕和胃消食，濕去食消則脾胃自健，情緒舒暢則病無反復(fù)。柴平湯不僅恰如其分地針對了這三種致病因素，而且方中的人參、炙甘草、大棗還有健脾益氣的作用，也照顧到了疾病后期脾胃氣虛的病機，可以說對于慢性胃炎起到了祛除病因，兼顧病機，祛邪與扶正并舉的效果。因此，該方就成了劉老治療慢性胃炎的常用方劑之一，并常常取得較好療效。
病案舉例：沈某某，男，48歲，患慢性胃炎多年，其人體肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后脘痞，時嘔酸苦，胸脅苦滿。切其脈弦，視其舌苔白膩而厚。通過脈癥分析，辨為肝郁胃濕，中焦氣機受阻所致。方用柴平湯：蒼術(shù)10g，厚樸16g，陳皮12g，半夏15g，生姜10g，炙甘草3g，黨參6g，黃芩10g，柴胡12g，大棗5枚。此方服至7劑，則病減大半。囑其“少葷多素，遇事不怒”，繼續(xù)服藥，將息而瘳。
2.慢性肝炎
慢性肝炎是指肝發(fā)生炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6個月以上，病情無明顯好轉(zhuǎn)，或肝內(nèi)有慢性活動性炎癥變化者。慢性肝炎可由各種不同原因引起，如慢性病毒感染、自身免疫、藥物和毒物、遺傳性疾病等。其中尤以乙型肝炎病毒引起者最為常見，在我國約有一億二千萬人口為乙型肝炎病毒攜帶者，其中約10％發(fā)展為慢性肝炎，如重疊感染丁型肝炎病毒則病情往往加重。近年來由于開展丙型肝炎病毒標(biāo)志的檢測，發(fā)現(xiàn)我國慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少見。本病多屬于中醫(yī)學(xué)脅痛、黃疸等范疇。若發(fā)展為肝硬化腹水，則基本歸屬于膨脹的范疇。導(dǎo)師劉渡舟教授對肝炎的病因與發(fā)病有自己獨特的認識，并有一整套治療方法。劉老認為，引發(fā)肝炎的主要病因為濕熱毒邪，這種理論認識已在臨床得到了反復(fù)驗證。濕熱毒邪在一定條件下，如情志內(nèi)傷或勞倦太過，或飲食所傷等，侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經(jīng)脈，首先導(dǎo)致肝臟氣機的條達失暢，肝氣不暢，疏泄不利則出現(xiàn)氣郁的病變。繼而氣病及血，由經(jīng)到絡(luò)，則可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻的病變。在其發(fā)生、發(fā)展過程中，濕熱毒邪不解，每易傷陰動血，從而夾有陰血方面的病理變化產(chǎn)生，此時虛實夾雜，治療頗為棘手。氣滯則血瘀，血瘀則水道不利，加之肝病傳脾，脾失健運，水濕內(nèi)停；且肝失疏泄，三焦水道也為之不利，最終可導(dǎo)致水液停積體內(nèi)，發(fā)展為肝硬化腹水等病。所以，劉老診治肝病，首先辨出陰陽氣血的不同發(fā)病階段。治療氣分肝病，當(dāng)疏肝清熱，解毒利濕。用方則為劉老自擬的柴胡解毒湯；若轉(zhuǎn)氨酶居高不降者，又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒湯”。入于血分，則又當(dāng)佐以養(yǎng)血涼血之品，用自擬的“柴胡活絡(luò)湯”以疏肝清熱，活血通絡(luò)，利濕解毒；若濕毒盛而轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降者，則加大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活絡(luò)湯”；若肝脾腫大者，則又有“柴胡鱉甲湯”之疏通氣血，軟堅消痞而治療之；若見大便溏則為肝病傳脾，是少陽病兼見“陰證機轉(zhuǎn)”者，此時柴胡桂枝干姜湯用之最恰；病在經(jīng)絡(luò)，脅背脹痛者，又可用柴胡桂枝湯疏通經(jīng)絡(luò)；若出現(xiàn)腹水時，則用桂枝去芍藥湯合麻黃附子細辛湯、實脾飲、真武湯三方分三焦治之；攻補兩難時，則又有白玉消脹湯等方以治之；病情平穩(wěn)時，又常用補中益氣湯以調(diào)治。以上所述，乃劉渡舟教授治療肝病之常法，而劉老在臨床治病之時，思路變化難測，在中醫(yī)辨證論治方面己經(jīng)達到了登峰造極的境界，往往常中有變，“知犯何逆，隨證治之”。由于肝病患者常常影響飲食，出現(xiàn)肝氣不舒，胃中濕停之脅脹脘痞、苔膩、脈弦等癥。對此，劉老常用柴平湯肝胃同治，作為過渡之法，以奏胃開食進之效。臨床用之，療效非凡。
病案舉例：安某某，男，56歲。患慢性乙型肝炎二十余年，一直間斷服用保肝西藥，病情相對穩(wěn)定。一年前由于工作勞累，飲食不規(guī)律，加之心情不暢，病情反復(fù)，逐漸加重，經(jīng)多方治療效果欠佳，于1999年3月B超診斷為早期肝硬化。經(jīng)過劉老中藥調(diào)治，病情漸趨穩(wěn)定。近來由于飲食不慎，進食肉類（劉老治療肝病，要求禁食雞、鴨、魚、肉），而出現(xiàn)肝區(qū)不舒，飲食不香，上脘痞滿，周身疲乏，視其舌苔白膩而厚，切其脈弦，辨為飲食傷胃，肝郁胃濕之證，隨處以柴平湯疏理氣機，和胃化濕，并加入山楂以助消化肉食。此方服用7天，舌苔變薄，胃口漸開，又服7劑，苔變薄白，胃開能食，兩脅不脹，周身疲乏也減。后以他法調(diào)治，病情逐漸穩(wěn)定。
3.慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是臨床最常見的膽囊疾病，可與膽石病同時存在，也可由膽汁淤積所致。但就國內(nèi)所見，非結(jié)石的慢性膽囊炎也相當(dāng)常見。本病有時為急性膽囊炎的后遺癥，但多數(shù)病例并無急性發(fā)作史，而就醫(yī)時即為慢性。臨床以右脅下不適或持續(xù)鈍痛為主要表現(xiàn)。本病多屬于中醫(yī)學(xué)脅痛的范疇。病因以飲食、情志等因素為主，病機特別為肝膽郁結(jié)，胃失和降。治療多從疏利肝膽氣機、清利肝膽濕熱等法入手。劉渡舟教授治療膽囊疾病多從少陽入手而擅用柴胡劑，以脅下苦滿為主者，則以小柴胡湯為主方加減之，或去大棗而加牡蠣，或與金鈴子散接軌；合并膽石病則用自擬的柴胡排石湯；以肩背酸痛為主者，常用柴胡桂枝湯疏通太少二經(jīng)之經(jīng)絡(luò)；脅脹而痛，大便不通者，則為少陽陽明合病，大柴胡湯為正治之方；脅脹而大便溏薄，少陽欲傳太陰，當(dāng)用柴胡桂枝干姜湯；因情志因素引起而脅脹兼周身不適者，用小柴胡湯與越鞠丸合方治之效佳；而脅脹脘痞，膽氣上逆，胃中濕阻，欲疏少陽之氣，平胃中之濕，則又非柴平湯莫屬。
病案舉例：劉某某，男，37歲。素有慢性膽囊炎病史十余年。近來因飲食過于油膩，而致兩脅脹滿，納食不香，上脘痞滿，口苦而粘，經(jīng)B超檢查為慢性膽囊炎，膽壁增厚，肝臟正常。切其脈弦，視其苔白膩而厚。此乃少陽膽氣不疏，復(fù)因飲食傷胃，胃氣不降，濕邪內(nèi)停，膽胃同病。治當(dāng)疏少陽之郁，平胃中之濕，膽胃同治方能見功。為疏柴平湯原方：柴胡14g，黃芩6g，黨參10g，半夏16g，炙甘草10g，蒼術(shù)12g，厚樸16g，陳皮12g，生姜15g，大棗5枚。上方服7劑，諸癥消失。
總之，劉老對于柴平湯的應(yīng)用得心應(yīng)手，其應(yīng)用原則為肝膽氣郁兼脾胃濕、食、痰邪郁滯的病機，臨床辨證要點為脅脹脘痞、惡心口苦、苔膩、脈弦。柴平湯以平胃散化濕消食，以小柴胡湯疏利樞機，并能清熱，二方合用，胃中濕化食消而脾胃升降復(fù)常；樞機開闔得暢則氣機出入有序。人體的升降出入正常，則何病之有？臨床使用柴平湯時，只要抓住以上病機特點和辨證要點，用之多能取得神奇療效。
劉渡舟教授對小柴胡湯的理解與應(yīng)用探微
河南中醫(yī)學(xué)院（450003）
原載于《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》2002年7月第4期
劉渡舟教授（1917－2001年）是我國已故名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批博士生導(dǎo)師。劉老臨證喜用經(jīng)方，擅用經(jīng)方，對小柴胡湯的應(yīng)用尤為得心應(yīng)手，并加減出了一系列柴胡類方和“古今接軌方”（注：劉老把仲景方與后世方結(jié)合應(yīng)用的方劑稱之為古今接軌方），臨床應(yīng)用頻率之高，令我輩嘆為觀止，并常取得意想不到的療效。筆者有幸跟隨劉老攻博侍診三載，得聞先生對本方機理之闡釋，得睹先生臨證療效之神奇，受益匪淺。此僅就導(dǎo)師對小柴胡湯的理解與運用介紹如下，以就正于同道，并以此表示對恩師之懷念。
1 尊經(jīng)旨 闡“升降出入” 廣“推陳致新”
小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽病之主方，具有和解少陽的作用。后世發(fā)揮其用，廣泛施治于臨床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。劉老認為，《傷寒論》治郁之法甚多，如梔子鼓湯治療火郁；桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療水郁；茵陳蒿湯治療濕熱郁；瓜蒂散治療痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事論事而比較局限，故其使用較隘。惟小柴胡湯之治氣郁，縱橫捭開，升降出入，無所不包。
升降出入是人體氣機運動的基本形式，《素問六微旨大論》說：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！碧斓叵嗾俚摹吧敝畾猓髟字镔|(zhì)的運動，在人與動物，則為生長壯老已，在植物，則為生長化收藏。物質(zhì)運動的目的，用現(xiàn)代語言講，就叫做“新陳代謝”，生化正常，則氣機的升降出入有序，新陳代謝旺盛，人體就健康，若病亦易于恢復(fù)；反之，人體即發(fā)生疾病。
對于柴胡的功能，《神農(nóng)本草經(jīng)》明確提出了其具有“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”的作用。劉渡舟教授認為，研究仲景《傷寒論》，論其藥性時當(dāng)以《神農(nóng)本草經(jīng)》為準(zhǔn)，不可以后世本草之論強釋仲景之方。后世雖然認定柴胡有和解少陽、升舉陽氣和疏肝解郁三大作用，然《本經(jīng)》明言“推陳致新”，其實際意義也就是能夠推動人體的新陳代謝?；谝陨蟽山?jīng)之論，劉老提出了柴胡治療疾病的三大特點：第一，它能開郁暢氣，疏利肝膽，通利六腑，推陳致新，調(diào)整氣機的出入升降；第二，對木郁則能達之，火郁而能發(fā)之；第三，獨具清熱退燒的特殊功能。所以，柴胡治療疾病，既適用于外感，又能治療多種內(nèi)傷雜病。既能治療肝膽疾病，也廣泛適用于它臟之恙，此亦《內(nèi)經(jīng)》“升降出入，無器不有”之內(nèi)涵所在，也是劉渡舟教授臨床喜用柴胡類方的原因所在。
2 臨證時 主但見一證 擅靈活加減
劉老喜用柴胡，擅用柴胡，充分體現(xiàn)了其為醫(yī)上溯岐黃之經(jīng)，精通神農(nóng)之藥，中合長沙之論，下逮諸家之說，并有自己數(shù)10年之臨床體會。對于小柴胡湯的應(yīng)用，外感病重其和解少陽，疏利肝膽，通達內(nèi)外之功；內(nèi)傷雜病則倡其開郁調(diào)氣，以利氣機升降出入之樞。臨證之時，主張“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，處方時，以原方為多，但也提倡靈活加減，并創(chuàng)系列柴胡類“古今接軌方”，使小柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍大大擴展，為經(jīng)方治療現(xiàn)代疾病提供了一種新模式，值得后人借鑒。
在應(yīng)用小柴胡湯時，劉渡舟教授僅僅抓住本方是少陽病主方之特點，只要見到“口苦”一證，必用柴胡類方，此筆者侍診3年之心得。問之，先生則曰“小柴胡湯，少陽病主方也。少陽諸證，以口苦為第一證?！彼贾藙⒗蠌纳訇柌√峋V證“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又閱讀《傷寒論十四講》，在書中第三講“試論六經(jīng)為病提綱證的意義”一文中，劉老寫道：“少陽病的提綱證，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨證中的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》說：‘火之味苦’。然它經(jīng)之火，甚少口苦，唯肝膽有火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實意義?！彼?，以筆者之見，劉渡舟教授論“但見一證”，當(dāng)以口苦為先。
劉渡舟教授常用之小柴胡湯加減系列方甚多，如治療外感發(fā)熱的柴胡石膏湯（柴胡、黃芩、半夏、黨參、炙甘草、生石膏、連翹、枳殼、桔梗、生姜、大棗），本方退熱其效如神，3劑之內(nèi)多能熱退病愈，劉老稱之為中藥的“阿司匹林”。而在內(nèi)傷雜病的治療中，其應(yīng)用于肝病最多，以小柴胡湯加減出了一系列治療肝炎的方劑，如治療肝病氣分濕熱毒邪的柴胡解毒湯（柴胡、黃芩、土茯苓、鳳尾草、草河車、半夏、土鱉蟲、茜草、蒼術(shù)、海螵蛸、葉下珠），治療肝病血分的柴胡活絡(luò)湯（柴胡、黃芩、土鱉蟲、茜草、紅花、澤蘭、當(dāng)歸、白芍、草河車、茵陳、鳳尾草、白術(shù)、海螵蛸），治療肝脾腫大的柴胡鱉甲湯（柴胡、黃芩、黨參、甘草、半夏、生姜、紅花、茜草、鱉甲、牡蠣、干姜、土鱉蟲）等，均經(jīng)臨床驗證療效頗佳，體現(xiàn)了劉渡舟教授重視氣機升降出入的學(xué)術(shù)思想。
3 倡合方 創(chuàng)古今接軌 盡柴胡之功
劉渡舟教授于《傷寒論》研究方面，頗具功底，堪稱當(dāng)今研究仲景學(xué)說的泰斗。晚年有古今接軌論、方證相對論、火證論、水證論、濕證論問世，被稱為其老年五大論。以余之見，五論之中，以古今接軌論為其最得意之作，其臨床實踐也最成功，尤其是柴胡類古今接軌方甚多。與后世方的接軌應(yīng)用，大大擴展了小柴胡湯的臨床使用范圍，使本方的臨床功效發(fā)揮得淋漓盡致，此劉老深研仲景學(xué)悅，境界之所至?，F(xiàn)略舉數(shù)例，以資說明。
3.1 小柴胡湯與越鞠丸接軌
小柴胡湯，出自《傷寒論》方：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗。功能和解少陽，治少陽證，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，婦人熱入血室，及瘧疾等證。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、炒梔子。能治療氣、血、痰、火、食所致之郁結(jié)，消化不良，胸脘痛悶等證。導(dǎo)師劉渡舟教授認為：小柴胡湯善治兩脅苦滿，能疏理肝膽之郁，而側(cè)重于“橫’；越鞠丸暢氣舒胃，善治胸脘痛悶，而側(cè)重于“縱”。兩方接軌，則互相為援，而有縱橫捭開，疏肝和胃，解郁開結(jié)，暢行三焦滯結(jié)，無往而不利，為接軌方最理想之法也。臨床用于治療郁證、胃病療效驚人。
3.2 小柴胡湯與平胃散接軌
平胃散出自《太平惠民和劑局方》方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗。此方功能燥濕運脾，行氣導(dǎo)滯，平胃中之腐，消脘腹之脹滿，對嘈雜反酸，惡心嘔吐，心下痞滿，凡舌苔白厚膩者，其療效如神。小柴胡湯與平胃散接軌，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，平胃散以利氣消滿、苦溫燥濕為長，兩方接軌，則疏肝和胃而使肝胃兩顧，臨床治療慢性胃炎中醫(yī)辨證屬于肝胃不和型者效佳。
3.3 小柴胡湯與霍香正氣散接軌
霍香正氣散，出自《太平惠民和劑局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫蘇、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、桔梗、半夏、生姜、大棗。本方治療風(fēng)寒暑濕雜邪，山嵐瘴氣，內(nèi)傷飲食，憎寒壯熱，頭痛嘔逆，胸滿腹脹，痰嗽氣喘，霍亂吐瀉，瘧痢，不服水土等證。兩方合用，對于肝膽氣郁而見舌苔異常厚膩，濕濁膠著者，有立竿見影之效。臨床治療肝炎、胃炎符合上述病機者。
3.4 小柴胡湯與溫膽湯接軌
溫膽湯，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳實、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓組成。本方清膽和胃，除痰止嘔，治痰熱擾動之心煩不寐、胸滿、口苦、驚悸等證。兩方接軌，既能疏解氣郁，又能清熱化痰，對于氣郁痰火所致的失眠、精神病等均有較好療效。
3.5 小柴胡湯與黛蛤散接軌
黛蛤散，出自宋代民間驗方：服殼蛤、青黛研成細末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治療木火刑金，咳痰帶血，咽喉不利，頭暈耳鳴，胸脅作痛，每見于婦女，服之多效。木火者，肝膽之郁火也，小柴胡湯疏肝利膽，肝膽舒暢則郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二經(jīng)之火，為治標(biāo)之法也。兩方接軌，則標(biāo)本兼顧。
3.6 小柴胡湯與三甲散接軌
三甲散，出自《瘟疫論》方：鱉甲、龜板、穿山甲、蟬蛻、牡蠣、當(dāng)歸、白芍、甘草、土鱉蟲。此方脫胎于《金匱要略》之鱉甲煎丸，具有軟堅消Y，治療肝脾腫大，兩脅痞堅，絡(luò)脈瘀阻，氣血瘀滯等證，須久服而方有效。兩方接軌，一者理氣郁而暢肝氣，一者行血瘀而消Y瘕，合用則對肝病由氣及血，肝脾腫大有明顯療效。本方也是劉老柴胡鱉甲湯之前身，臨床多用于治療肝硬化。
3.7 小柴胡湯與四磨飲子接軌
四磨飲子，出自《濟生方》：人參、檳榔、沉香、烏藥。此方功能下降逆氣，順氣扶正，治療正氣素虛，而又肝氣橫逆，上犯肺胃而見氣逆喘息，胸膈不舒，煩悶不食等證。導(dǎo)師治療肝膽氣郁疾患，又見氣之上逆甚為猛烈，或呃、或喘、或嘔、或胸滿不食等證，乃用“柴磨接軌”之法，用之多效。
3.8 小柴胡湯與四物湯接軌
四物湯，出自《太平惠民和劑局方》：當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地。此方有補血養(yǎng)肝作用，治療婦女血虛造成的月經(jīng)不調(diào)，頭目眩暈，偏頭作痛，臍腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血為體，以氣為用。如果屬于肝膽氣郁，氣郁火生的口苦胸滿則用小柴胡湯，小柴胡湯治在氣分而不涉及血分；如果肝病由氣及血，而出現(xiàn)陰血不足的手麻頭暈，腰腿酸軟，心煩少寐，下午低燒，脈來弦細等證。導(dǎo)師每用小柴胡湯與四物湯接軌，疏肝解郁，以順其陽用，補血柔肝以滋其體陰，用之則每獲良效。臨床用于治療經(jīng)期感冒、月經(jīng)不調(diào)屬于肝郁血虛者效佳。
他如小柴胡湯與啟膈散接軌治療肝膽氣郁，胸脅苦滿，而又飲食堵塞，噎嗝難下，如梗如阻，憋悶難堪。與顛倒木金散接軌治療氣病及血胸痛連脅之病；與三仁湯接軌，治療少陽合并濕邪之發(fā)熱，也有立桿見影之效。本方與經(jīng)方合用者，如治療肝膽氣機不利，痰氣交郁于上中二焦的柴陷合方，治療濕熱蘊郁肝膽所致黃疽的柴胡茵陳蒿湯等，均為劉老臨床常用之效方。以上只是劉老使用小柴胡湯經(jīng)驗中的九牛一毛，限于論文篇幅，不能詳述。能否反映導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想，權(quán)作窺管之見。
