引言
子宮內(nèi)膜癌診斷中，需要將低級別的子宮內(nèi)膜樣癌和高級別的漿液性癌鑒別出來。國際婦科病理學(xué)會（International Society of Gynecological Pathologists）子宮內(nèi)膜癌項(xiàng)目組就此也提出了相關(guān)建議并做了詳細(xì)解答。
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婦科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、放療科醫(yī)師、病理醫(yī)師、病理技術(shù)員、規(guī)培學(xué)員、在校醫(yī)學(xué)生、患者、健康人群。
二． 低級別子宮內(nèi)膜樣癌與漿液性癌的鑒別
建議
腺樣/乳頭狀結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核異型性之間的一致性/不一致性，可將大部分低級別子宮內(nèi)膜樣癌和腺樣/乳頭狀漿液性癌鑒別開來。子宮內(nèi)膜樣癌中一般是低級別的結(jié)構(gòu)、低級別的核異型性；而漿液性癌中一般為低級別的結(jié)構(gòu)、但卻是高級別的核異型性。由于這兩種腫瘤手術(shù)方案不一，因此活檢和冰凍切片中具有大量低級別腺樣結(jié)構(gòu)成分時，要尤其注意細(xì)胞核的特征。
傾向于子宮內(nèi)膜樣癌的次要特征有：伴子宮內(nèi)膜增生，伴鱗狀、黏液樣和/或其他分化，病灶境界清晰、細(xì)胞核具有極向性，肌層浸潤呈微囊狀、拉長、碎片樣。傾向于漿液性癌的次要特征有：具有漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌（serous endometrial intraepithelial carcinoma），病灶散布且有瘤細(xì)胞出芽、細(xì)胞核極向性缺失，腔內(nèi)腺體輪廓呈鋸齒狀或裂隙樣，肌層浸潤呈“腺體位于裂隙中（gaping gland）”。如腫瘤發(fā)生于萎縮子宮內(nèi)膜、或子宮內(nèi)膜息肉中，則應(yīng)考慮漿液性癌，但這一點(diǎn)并不特異。
仔細(xì)評估腫瘤形態(tài)學(xué)，可以可靠的區(qū)分出大部分低級別子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌。形態(tài)學(xué)可疑、需進(jìn)一步證實(shí)時，最佳指標(biāo)為p53；異常著色（即突變型，表現(xiàn)為過表達(dá)或不著色）傾向于漿液性癌，野生型著色傾向于子宮內(nèi)膜樣癌。也可選擇p16，彌漫性片狀著色傾向于漿液性癌。不過，免疫組化指標(biāo)的解讀需結(jié)合形態(tài)學(xué)評估，一定要注意少見情況以及非腫瘤性病變的可能，如乳頭狀合體細(xì)胞化生也可呈p16彌漫著色。
詳解
低級別子宮內(nèi)膜樣癌有時可類似漿液性癌，尤其低倍鏡下。首先，低級別子宮內(nèi)膜樣癌中可存在乳頭狀、絨毛腺管狀、小的非絨毛樣乳頭狀結(jié)構(gòu)，此時應(yīng)注意鑒別漿液性癌中典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)。不過，這些結(jié)構(gòu)中并無漿液性癌的細(xì)胞學(xué)特征，一般細(xì)胞核無深染、或深染的程度較輕，無紅染的大核仁，無顯著細(xì)胞核異型性，無非典型核分裂。此外，其他方面為典型低級別子宮內(nèi)膜樣癌的情況下出現(xiàn)絨毛腺管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)并不影響腫瘤的生物學(xué)行為。出現(xiàn)上述結(jié)構(gòu)、但細(xì)胞核無重度異型性，則FIGO分級時還是應(yīng)按照子宮內(nèi)膜樣癌來處理?？傮w說來，細(xì)胞學(xué)特征和結(jié)構(gòu)特征均為低級別，這種一致性則傾向于是低級別子宮內(nèi)膜樣癌。
圖5. 低級別子宮內(nèi)膜樣癌低倍鏡下可誤判為漿液性癌中的乳頭狀、微乳頭狀、絨毛腺管狀、非絨毛的乳頭狀結(jié)構(gòu)。
圖6. 與漿液性癌不同的是，低級別子宮內(nèi)膜樣癌的細(xì)胞核僅有輕度異型性、核分裂少。
其他支持病變?yōu)榈图墑e子宮內(nèi)膜樣癌的特點(diǎn)還有：鱗狀、黏液樣、和/或其他分化（如嗜酸性化生）特點(diǎn)，伴子宮內(nèi)膜增生，子宮切除標(biāo)本中的肌層浸潤呈微囊狀、拉長、碎片樣。
低級別子宮內(nèi)膜樣癌中另一種會考慮鑒別漿液性癌的情況是：低倍鏡下為低級別的結(jié)構(gòu)特征，但高倍鏡下細(xì)胞核具有局灶或彌漫異型性、和/或核分裂增加。與前述鱗狀分化、黏液樣分化、子宮內(nèi)膜增生一樣，一般中等程度的細(xì)胞核異型性局灶出現(xiàn)、而無彌漫性重度異型性，則傾向于子宮內(nèi)膜樣癌。一般情況下，低級別子宮內(nèi)膜樣癌中的核分裂活性要低于漿液性癌，但目前尚無具體鑒別二者特異性閾值的相關(guān)研究。
相反，漿液性癌中的腺樣結(jié)構(gòu)可類似低級別子宮內(nèi)膜樣癌、甚至類似子宮內(nèi)膜非典型增生；對于子宮內(nèi)膜息肉來說，漿液性癌和非典型增生的鑒別可能尤其令人撓頭。低倍鏡下，整個腫瘤可能均呈現(xiàn)單一腺管結(jié)構(gòu)，無任何漿液性癌中的特征性結(jié)構(gòu)，如乳頭狀、實(shí)性等。不過，高倍觀腫瘤細(xì)胞會有典型表現(xiàn)，如細(xì)胞核重度異型性、深染、紅染的大核仁。低級別的結(jié)構(gòu)特征、高級別的細(xì)胞學(xué)特征，這種不一致性可將漿液性癌和低級別子宮內(nèi)膜樣癌鑒別開來。
圖7. 子宮內(nèi)膜漿液性癌中的腺樣結(jié)構(gòu)，低-中倍鏡下可類似低級別子宮內(nèi)膜樣癌。
圖8. 某些情況下，子宮內(nèi)膜漿液性癌可類似子宮內(nèi)膜非典型增生，尤其病變在子宮內(nèi)膜息肉中時。
圖9. 子宮內(nèi)膜漿液性癌高倍鏡下可見細(xì)胞核多形性、核漿比高、大核仁、多見核分裂及非典型核分裂。
傾向于漿液性癌的次要特征還有：瘤細(xì)胞出芽、碎片化，子宮切除標(biāo)本中呈所謂的“腺體位于裂隙中（gaping gland）”。漿液性癌常發(fā)生于萎縮子宮內(nèi)膜背景中、或發(fā)生于子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)，這些特點(diǎn)雖然并不特異，但可以引起警惕。所謂漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌，是指原有子宮內(nèi)膜腺體被形態(tài)學(xué)和免疫組化均為漿液性特征的惡性細(xì)胞取代，有時可見于典型漿液性癌周邊，但卻不會存在于低級別子宮內(nèi)膜樣癌中。
大部分病例中，仔細(xì)評估形態(tài)學(xué)即可將低級別子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌區(qū)別開來，偶有病例需免疫組化證實(shí)形態(tài)學(xué)的判讀，其中p53為最佳指標(biāo)。幾乎所有的漿液性癌均為異常著色（即突變型著色），而幾乎所有的低級別子宮內(nèi)膜樣癌均為野生型著色；后者有小部分病例會呈突變型著色。如p53結(jié)果不能明確，p16也可有幫助：很大比例的漿液性癌表現(xiàn)為彌漫陽性，而低級別子宮內(nèi)膜樣癌一般呈斑片狀著色，即所謂的“馬賽克樣（mosaic-type）”。即使子宮內(nèi)膜樣癌中出現(xiàn)了大部分區(qū)域陽性，一般也是陰陽性交替、而無彌漫片塊狀著色。對于這些指標(biāo)的解讀一定要慎重，并結(jié)合形態(tài)學(xué)，因?yàn)榭偸菚欣猬F(xiàn)象出現(xiàn)，甚至非腫瘤性病變?nèi)缛轭^狀合體細(xì)胞化生也可出現(xiàn)p16的彌漫陽性。
圖10. 子宮內(nèi)膜漿液性癌中，p53為突變型表達(dá)模式，是指80%以上的腫瘤細(xì)胞為細(xì)胞核彌漫陽性（A）、或所有瘤細(xì)胞均無著色（B）；但需注意的是，后面一種情況下可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、間質(zhì)、正常子宮內(nèi)膜腺體的弱陽性，且可以作為內(nèi)對照。圖C示FIGO分級1級子宮內(nèi)膜樣癌中p53的局灶、弱陽性著色，即野生型著色。
圖11. 子宮內(nèi)膜漿液性癌中，p16一般為彌漫、強(qiáng)陽性，而FIGO分級1級的子宮內(nèi)膜樣癌中一般為斑片狀著色。
其他標(biāo)記物也有一定價值，但會有顯著重疊。很多漿液性癌會局灶甚至彌漫表達(dá)ER，因此限制了其在于低級別子宮內(nèi)膜樣癌鑒別中的價值。部分子宮內(nèi)膜樣癌中PTEN表達(dá)完全缺失，但漿液性癌中表達(dá)，可能會有一定價值；但該指標(biāo)對技術(shù)要求較高，解讀也有一定問題，限制了其臨床實(shí)際應(yīng)用。
未完待續(xù)
參考文獻(xiàn)
RabbanJT, GilksCB, MalpicaA,etal.Issuesin the Differential Diagnosis of Uterine Low-grade Endometrioid Carcinoma,Including Mixed Endometrial Carcinomas: Recommendations from the InternationalSociety of Gynecological Pathologists[J].International journal of gynecologicalpathology :2019;38 Suppl 1:S25-S39.
DOI:10.1097/PGP.0000000000000512
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