總體的處理方面包括孕期處理及圍手術(shù)期處理兩方面。
作者：蔣宇林 劉俊濤
來源：《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》
摘要：隨著孕婦妊娠年齡的增加，以及剖宮產(chǎn)后再次妊娠數(shù)量的增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入已經(jīng)成為相對(duì)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其中臨床處理最困難的情況往往是前置胎盤合并胎盤植入并穿透子宮漿膜層侵及膀胱后壁，一般稱為“穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤”。文章基于近期相關(guān)病例報(bào)道和綜述性文獻(xiàn)的收集，就穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤的孕期處理、術(shù)前診斷、圍手術(shù)期的準(zhǔn)備以及不同手術(shù)方式的介紹、保守性治療方案等關(guān)鍵問題進(jìn)行了闡述，提出目前該種病例的診治尚沒有統(tǒng)一的臨床指南或規(guī)范，往往強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的診治思路。即以保證孕婦生命安全和生活質(zhì)量為底線，兼顧胎兒生存，減少術(shù)中出血，最大可能保護(hù)再生育能力為原則。診治工作重在預(yù)防和早期識(shí)別，充分的產(chǎn)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備以及正確的手術(shù)策略選擇是診治成功與否的關(guān)鍵。
兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入甚至穿透肌層，侵及膀胱的發(fā)生率增加，該種情況下分娩時(shí)胎盤剝離困難，膀胱后壁與子宮漿膜層致密粘連，往往導(dǎo)致無法控制的產(chǎn)后大出血，是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前國(guó)際上并沒有統(tǒng)一的穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤具體診治流程和規(guī)范，而更應(yīng)該根據(jù)孕婦的病史、孕周、胎兒大小、胎盤植入的深度和位置、累及的器官等多種情況，充分評(píng)估不同處理措施對(duì)于孕婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)及收益，遵循個(gè)體化原則進(jìn)行診治?？傮w的處理方面包括孕期處理及圍手術(shù)期處理兩方面。
1、穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤的孕期處理
穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，其孕期治療包括對(duì)于有癥狀的患者（包括少量不規(guī)則出血、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)等）使用宮縮抑制劑抑制宮縮、延長(zhǎng)孕周，糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟、酌情使用抗生素預(yù)防感染等措施。對(duì)于沒有相關(guān)癥狀的相關(guān)類型前置胎盤患者，不建議過度用藥，僅密切觀察和期待至近足月更為合理。在兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的孕期保健中，應(yīng)更強(qiáng)調(diào)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)孕期體重增加，盡力糾正孕期貧血，以提高患者對(duì)急性出血的耐受程度。同時(shí)應(yīng)該關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，努力延長(zhǎng)孕周、增加新生兒（早產(chǎn)兒）出生體重，改善圍生兒結(jié)局。穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤的術(shù)前診斷和評(píng)價(jià)是孕期評(píng)估治療的重要問題。診斷胎盤植入的影像學(xué)診斷方法主要有多普勒超聲及核磁共振成像技術(shù)。文獻(xiàn)表明，胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：（1）廣泛或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)無回聲腔隙，腔隙內(nèi)見紊亂的血流。（2）伴湍流（收縮期峰值血流速度超過1.5 m/s）的血池。（3）膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管。（4）胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張，且粗細(xì)不規(guī)則。其中胎盤內(nèi)腔隙為胎盤植入的特征性表現(xiàn)，其診斷的敏感度為79%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值為92%。胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn)為：正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富，側(cè)面觀胎盤部位血管豐富，側(cè)面觀胎盤小葉與絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。Shih等比較了上述兩種超聲對(duì)胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)88%。由此認(rèn)為其診斷效果較彩色多普勒超聲更好。同時(shí)，彩超能觀察胎盤實(shí)質(zhì)及血流情況，但對(duì)于胎盤浸潤(rùn)子宮肌層的深度估計(jì)存在限制。MRI能多平面成像，組織分辨率高，對(duì)血流敏感，易鑒別胎盤滯留與粘連，能使絨毛膜和底蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對(duì)比，能夠明確胎盤與子宮的關(guān)系，尤其是對(duì)診斷胎盤植入有無穿透膀胱有較大的診斷價(jià)值，但檢查費(fèi)用比較昂貴。兇險(xiǎn)型前置胎盤MRI表現(xiàn)為胎盤組織呈“三角形”、“結(jié)節(jié)狀”、“蘑菇狀”侵入肌層，結(jié)合帶局部變薄或中斷。雖然彩超能觀察胎盤后血流狀況，但當(dāng)胎盤位于子宮后壁時(shí)，可影響其對(duì)胎盤后血流的觀察，造成假陰性。而MRI 多平面成像不受此限制。MRI對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在敏感性高，漏診率低，但與超聲相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然MRI所需的費(fèi)用比較高，但MRI能直觀地表現(xiàn)胎兒、胎盤、肌層三者之間的關(guān)系，可以為手術(shù)提供指導(dǎo)，減少術(shù)中的出血量。我們認(rèn)為，在有條件的醫(yī)院對(duì)彩超診斷不明確患者，可聯(lián)合MRI檢查，有望提高兇險(xiǎn)型前置胎盤的產(chǎn)前診斷率，為臨床治療提供參考信息。此外，對(duì)于懷疑為穿透入膀胱的前置胎盤、胎盤植入病例，也可考慮剖宮產(chǎn)術(shù)前的膀胱鏡檢查。膀胱鏡下可完整顯示胎盤植入的程度，即有無侵及膀胱黏膜層，植入的部位，與膀胱三角的關(guān)系等，以利于與泌尿外科醫(yī)生共同設(shè)計(jì)合理的手術(shù)流程。同時(shí)膀胱鏡檢術(shù)中還可以置入輸尿管支架以降低子宮切除術(shù)中輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤診療難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于綜合診療能力有很高的要求。因此，該并發(fā)癥的診治應(yīng)在具備良好多學(xué)科診療條件的區(qū)域性產(chǎn)科危重救治中心來進(jìn)行，需要產(chǎn)科、影像、檢驗(yàn)、血庫(kù)、危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科協(xié)作。所以在孕期已經(jīng)診斷明確的兇險(xiǎn)型前置胎盤尤其合并胎盤植入穿透膀胱的病例，適時(shí)的轉(zhuǎn)診是必要的。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家也強(qiáng)調(diào)在孕期期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NI-CU的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。
2、穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤的圍手術(shù)期處理
2.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式
兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡孕婦及胎兒兩方面的收益及風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)普遍的觀點(diǎn)是接近妊娠37周、胎兒可存活同時(shí)沒有宮縮發(fā)動(dòng)是最佳的終止妊娠時(shí)機(jī)。有文獻(xiàn)指出，足月后孕周越大，兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)大出血的風(fēng)險(xiǎn)越高，所以應(yīng)擇期在36~37周左右終止妊娠是必要的。穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤的終止妊娠方式幾乎均為剖宮產(chǎn)術(shù)。目前通行的原則是前置胎盤陰道分娩僅適用于邊緣型前置胎盤、枕先露、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者兼有瘢痕子宮及胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入，則擇期剖宮產(chǎn)，孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好。
2.2 相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前可疑穿透性胎盤植入者應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，多科室協(xié)作完成手術(shù)，可以避免損傷并減少出血量，改善母兒預(yù)后。包括對(duì)于前置狀態(tài)的判斷以及明確是否合并胎盤植入尤其是穿透性的胎盤植入。通過全面的診斷，以及對(duì)病情進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，在準(zhǔn)備充分的血源及凝血藥物的條件下，聯(lián)合產(chǎn)科、泌尿科、麻醉科、兒科及血管介入科密切配合下行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師是非常重要的。術(shù)前應(yīng)該與患者及其家屬建立良好的溝通，充分告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取的措施。同時(shí)目前可以選擇一些輔助技術(shù)手段用于減少術(shù)中出血量。如有文獻(xiàn)報(bào)道，在術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，有非常好的止血效果，但僅僅適合于胎兒不能存活狀態(tài)下。剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可以減少出血，但由于側(cè)支循環(huán)的建立其失敗率為60%。最近有文獻(xiàn)報(bào)道采用術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊的放置，術(shù)中行暫時(shí)性的球囊髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后即刻或術(shù)后24h之內(nèi)取出，該方法雖不能降低子宮切除率，但可以減少術(shù)中出血量，利于術(shù)野暴露，困難點(diǎn)在于術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈放置導(dǎo)管因妊娠因素有一定難度。對(duì)于明確侵犯膀胱漿膜層的胎盤植入病例，主張術(shù)前通過膀胱鏡安置輸尿管支架或?qū)Ч芤员苊庑g(shù)中損傷輸尿管。
2.3 穿透入膀胱的兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)中注意以及對(duì)于胎盤的處理
手術(shù)腹部切口宜選擇下腹正中縱切口以利于術(shù)野暴露及搶救，當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)注意避免膀胱、腸道損傷，可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限，進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況，若除外了穿透型胎盤植入，但子宮下段菲薄、血管怒張，應(yīng)高度懷疑存在胎盤植入情況，此時(shí)應(yīng)盡量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱。子宮切口宜選擇在胎盤較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。若考慮為穿透性胎盤植入甚至侵犯膀胱時(shí)，此時(shí)全子宮或部分子宮切除在所難免，盡量先解剖游離植入周圍的膀胱腹膜反折并下推完全，以暴露術(shù)野，為下一步子宮切除打好基礎(chǔ)。同時(shí)建議選擇子宮體部切口為子宮切口以避開胎盤，減少出血。胎兒娩出后需仔細(xì)檢查胎盤附著部位，根據(jù)胎盤植入的方式及深度可有以下幾種處理方式：
2.3.1 局部保守性手術(shù)
若發(fā)現(xiàn)為一般性的胎盤植入，即局部植入且植入深度及面積不大，術(shù)中出血尚可控時(shí)，可以考慮行保守性手術(shù)治療，以保留患者子宮及生育功能。手術(shù)方式包括植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線8字多點(diǎn)縫扎出血點(diǎn)，宮腔紗條填塞、宮腔氣囊壓迫等，必要時(shí)可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮背帶式縫合。若有急診血管介入條件也可快速評(píng)估患者病情，施行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小塊胎盤組織與肌層植入緊密，無明確界限不易分離時(shí)，切勿強(qiáng)行剝離，以避免過多的出血。在周圍出血不活躍的情況下也可考慮局部胎盤組織留滯于宮腔，術(shù)后再給予動(dòng)脈栓塞或其他保守治療措施。
2.3.2 留滯胎盤并行子宮切除術(shù)
一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)為完全性植入性前置胎盤時(shí)，為避免大量急性的剝離面出血，應(yīng)考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi)，在出血不多的情況下迅速縫合子宮切口并行子宮切除，出血活躍的情況下可用多把卵圓鉗鉗夾子宮切口切緣止血，并直接切除子宮，挽救產(chǎn)婦生命。盲目徒手剝離胎盤可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，應(yīng)該盡量避免。
對(duì)于穿透性胎盤植入并侵及膀胱的情形，進(jìn)腹后先了解子宮與周圍器官的粘連情況，盡可能分離膀胱，盡量選擇子宮體部切口以避開胎盤切開子宮，迅速取出胎兒交兒科醫(yī)生處理。大多數(shù)病例術(shù)中自切開子宮時(shí)即大量出血，隨胎兒的娩出，可選擇宮縮劑快速子宮肌層注射，溫鹽水紗墊按摩子宮以加強(qiáng)宮縮減少出血，同時(shí)應(yīng)果斷選擇切除子宮，以挽救產(chǎn)婦生命。術(shù)中應(yīng)在加開靜脈通道，快速輸血的情況下迅速完成雙側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶和圓韌帶的切斷和結(jié)扎，以及雙側(cè)子宮動(dòng)脈的結(jié)扎，此時(shí)子宮出血將顯著減少。泌尿科醫(yī)師上臺(tái)協(xié)助，小心分離胎盤植入膀胱后壁的部分，若發(fā)現(xiàn)植入緊密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角區(qū)，可必要時(shí)在植入周邊主動(dòng)打開膀胱壁進(jìn)入膀胱，自黏膜層可清楚觀察植入的范圍及程度，并完整切除植入部分的膀胱壁組織，行膀胱后壁一次修補(bǔ)術(shù)，再行子宮部分或全子宮切除術(shù)。若術(shù)中有膀胱修補(bǔ)，術(shù)后需留置尿管長(zhǎng)期開放2周左右。主動(dòng)打開膀胱壁，經(jīng)膀胱內(nèi)切除受累的膀胱后壁有利于保護(hù)輸尿管入口區(qū)，避免在出血多視野不清的情況下強(qiáng)行分離膀胱后壁與子宮下段導(dǎo)致?lián)p傷。
2.3.3 留滯胎盤的保守性手術(shù)
近年來有多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道了完全性前置胎盤合并植入成功實(shí)施留滯胎盤的保守性手術(shù)的病例。即術(shù)中在胎兒娩出后觀察若胎盤植入面積較大，但無活躍出血的情況下，可選擇將胎盤留滯于原部位，不進(jìn)行子宮切除術(shù)，術(shù)后通過預(yù)防或治療性子宮動(dòng)脈栓塞止血，以保留其生育功能。近年來有較多的文獻(xiàn)報(bào)道將甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮（RU486）等用于術(shù)后促進(jìn)胎盤復(fù)舊吸收排出的過程。但目前多為個(gè)案報(bào)道及病例報(bào)道，尚無統(tǒng)一用藥方案，多依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定。在保守治療期間通常每周復(fù)查血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）監(jiān)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞活性，彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)胎盤血流信號(hào)、胎盤大小變化等，并根據(jù)情況決定是否繼續(xù)用藥，同時(shí)應(yīng)促進(jìn)宮縮及抗感染治療。也可考慮在超聲引導(dǎo)下使用MTX或者5-FU局部用藥致使胎盤絨毛壞死、脫落。當(dāng)患者血β-HCG明顯降低、殘留胎盤無明顯血流信號(hào)時(shí)可考慮在超聲監(jiān)測(cè)下清宮，注意作好急診子宮切除準(zhǔn)備。保守性治療最大的問題是術(shù)后（往往于48h內(nèi)）隨時(shí)可能發(fā)生致命性的產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，需通過急診二次手術(shù)進(jìn)行子宮切除。因此，對(duì)于高?；颊邞?yīng)該進(jìn)行充分的術(shù)前討論，估計(jì)可能的風(fēng)險(xiǎn)并做好知情同意。對(duì)于保守性治療效果不佳、患者產(chǎn)褥期陰道大出血等情況，應(yīng)及時(shí)行全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)。
綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤即剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的前置胎盤覆蓋子宮瘢痕，胎盤植入，甚至穿透漿膜層達(dá)膀胱肌層的發(fā)生率高，往往發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、圍生期子宮切除率高，其診斷及處理不同于一般性前置胎盤。在整個(gè)診斷處理過程中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期明確診斷、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程、合理期待治療、重視圍術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救等環(huán)節(jié)，注意診斷和處理的實(shí)效性，作好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，可以明顯降低孕產(chǎn)婦死亡率及患病率，改善圍生兒結(jié)局。
參考文獻(xiàn)：略
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