作者：劉雁 郭曉玲 曾萌 馮小紅 艾文 陳莉婷 劉正平
來源：產(chǎn)科急救在線（chankejijiu-gz）
前置胎盤是產(chǎn)前及產(chǎn)后出血常見的病因之一。兇險型前置胎盤（Pernicious placenta praevia, PPP）由Chattopadhyay等首先提出，是指前次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠胎盤位于子宮前壁且胎盤附著在子宮瘢痕上面，伴有或不伴有胎盤的植入。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也隨著提高。兇險型前置胎盤主要危害表現(xiàn)為胎盤的高植入率及產(chǎn)后大出血，手術(shù)治療難度大，常常面臨切除子宮，甚至產(chǎn)婦死亡的結(jié)局。本研究收集廣東省佛山市婦幼保健院自2008年1月至2012年10月收治的兇險型前置胎盤52例，回顧性分析病例中孕產(chǎn)婦的臨床資料及妊娠結(jié)局，以提高對兇險型前置胎盤的認(rèn)識，探討臨床如何規(guī)范處理。
資料與方法
一、資料來源
2008年1月至2012年10月廣東省佛山市婦幼保健院收治兇險型前置胎盤患者共52例，所有患者均有剖宮產(chǎn)術(shù)史，其中6例曾行2次剖宮產(chǎn)術(shù)。年齡26歲～41歲，平均32.9歲。分娩孕周28周～39 5周。兇險型邊緣性前置胎盤10例、部分性前置胎盤14例、中央性前置胎盤28例，45例為前壁胎盤，7例為后壁胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口并向前、向上覆蓋部分子宮瘢痕；妊娠中晚期反復(fù)出血44例，8例孕期未發(fā)生出血。
二、方法
回顧性分析52例兇險型前置胎盤患者的臨床資料及妊娠結(jié)局，了解兇險型前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生情況、診斷方法、手術(shù)方法、減少出血的方法效果、子宮的保留及切除情況。
結(jié) 果
一、胎盤植入發(fā)生率
52例兇險型前置胎盤患者全部經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。其中發(fā)生胎盤植入19例，發(fā)生率為36.5%，穿透性胎盤8例，發(fā)生率為15.4%。6例2次剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠患者中有4例為穿透性胎盤。
二、診斷
（一）兇險型前置胎盤的診斷：本組52例患者全部在孕中晚期通過彩色多普勒超聲檢查診斷為兇險型前置胎盤，并在術(shù)中得到確診。
（二）胎盤植入的診斷
1.彩色多普勒超聲診斷：胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流呈胎盤漩渦狀，膀胱-子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管 ，胎盤下肌層菲薄或消失，胎盤后間隙消失（圖1）。本資料中19例胎盤植入病例術(shù)前彩色多普勒超聲擬診10例，其中3例為穿透性，診斷率為52.6 %。
2.核磁共振成像診斷： 在胎盤-子宮肌層界面出現(xiàn)增厚、強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊，并在胎盤母體面擴(kuò)展為增強(qiáng)光帶、胎盤內(nèi)增強(qiáng)光帶突入子宮肌層，胎盤與子宮周圍器官（膀胱、直腸、宮頸、輸尿管等）組織界限不清（圖2箭頭所示）。
3.膀胱鏡檢查輔助診斷：觀察到膀胱黏膜血管增生、擴(kuò)張，甚至膀胱后壁向腔內(nèi)山坡樣隆起，高度懷疑胎盤植入。6例彩色多普勒超聲報告子宮下段前壁與膀胱界限不清，胎盤后血流豐富患者，術(shù)前進(jìn)行膀胱鏡檢，其中4例膀胱鏡下見膀胱后壁及底部血管增生、擴(kuò)張凸起，其中2例術(shù)中證實胎盤穿透性植入達(dá)膀胱壁肌層，需行部分膀胱切除術(shù)（圖3，4），另2例穿透植入未達(dá)膀胱；2例膀胱鏡下見膀胱后壁黏膜局部血管有增生，但血管無明顯擴(kuò)張，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胎盤植入，另一例術(shù)中胎盤剝離順利，無明顯胎盤植入。
4.術(shù)中診斷：（1）前面觀 ：子宮下段瘢痕部位菲薄，觸之海綿感，呈灰藍(lán)色或紫藍(lán)色，甚至可透見胎盤小葉，血管增生爬附在子宮表面（圖5，6,7）。(2)后面觀：子宮下段明顯增寬，漿膜下血管增生擴(kuò)張（圖8），觸之內(nèi)口附近飽滿等表現(xiàn)時高度考慮胎盤植入。（3）術(shù)中胎盤剝離困難。
三、治療
（一）手術(shù)切口的選擇
52例患者均選擇子宮胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)安全地娩出胎兒。
（二）胎盤處理
1.不盲目剝離胎盤：胎兒娩出后，不急于娩出胎盤，可先仔細(xì)探查宮腔及子宮下段，如果可疑胎盤植入，先行止血帶穿過雙側(cè)闊韌帶無血管區(qū)兩端拉緊，盡量靠近宮頸內(nèi)口、血管鉗夾持固定，暫時阻斷子宮血供；再按摩子宮逐漸娩出胎盤。然后松開止血帶，檢查胎盤剝離面滲血處可予排列“8”字縫合止血。
2.小面積胎盤植入灶的處理：如果子宮下段菲薄、血管怒張，高度懷疑子宮瘢痕穿透性胎盤，暫不娩出胎盤，先縫合剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口，然后剪開子宮瘢痕，在此處娩出胎盤，并充分剪除子宮瘢痕連同植入的胎盤組織，經(jīng)以上處理后無活動性出血，再縫合剪開的瘢痕處切口，修復(fù)子宮，并予改良的子宮B-Lynch縫合術(shù)預(yù)防術(shù)后出血。本組19例胎盤植入患者， 15例子宮得以保留。
3.大面積胎盤植入灶的處理：胎盤植入面積過大甚至植入膀胱壁，止血困難者，果斷及時切除子宮，包括切除部分膀胱壁組織，避免發(fā)生嚴(yán)重大出血危及產(chǎn)婦生命安全。部分患者在切除子宮過程中仍然會發(fā)生大出血，必要時先結(jié)扎髂內(nèi)動脈可明顯減少術(shù)中出血。本組病例切除子宮4例，切除子宮前均例行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。
（三）止血處理
1.止血帶束扎子宮下段。
2.結(jié)扎子宮動脈上行支。
3.結(jié)扎髂內(nèi)動脈。
4.子宮B-Lynch縫合術(shù)。
5.胎盤剝離面出血灶“8”字縫合術(shù)。
（四）出血及子宮保留情況
術(shù)中出血量＜500ml者20例，出血量＞500ml者32例，其中出血量＞2000ml者5例。52例患者中胎盤植入19例，保留子宮48例，切除子宮4例，子宮切除率7.7%。
討 論
自1993年Chattopadhyay提出兇險性前置胎盤的分類以來，許多學(xué)者對此進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率較正常妊娠增加5倍，而瘢痕子宮發(fā)生前置胎盤中有38.2%患者并發(fā)胎盤植入，其中兩次或以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的比例高達(dá)59.2%，產(chǎn)后出血率達(dá)90%，圍產(chǎn)期子宮切除率高達(dá)66%。本資料顯示胎盤植入率36.5%，與文獻(xiàn)報道一致；產(chǎn)后出血率61.5%，子宮切除率7.7%，明顯低于文獻(xiàn)報道數(shù)字。
一、兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷
對于兇險型前置胎盤，術(shù)前能否診斷胎盤植入，對治療結(jié)局有較大影響。據(jù)文獻(xiàn)報道，磁共振成像診斷胎盤植入準(zhǔn)確率可達(dá)100%，但由于設(shè)備條件限制及其費用較高，尚未能普遍應(yīng)用，而超聲則顯得方便且經(jīng)濟(jì)。
本資料結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的符合率達(dá)52.6%，所以對兇險型前置胎盤患者常規(guī)行彩色超聲多普勒檢查是值得推薦的。
我們嘗試對彩色超聲多普勒顯示胎盤后血流異常的患者，在術(shù)前進(jìn)行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胎盤植入尤其穿透性胎盤患者，膀胱黏膜下血管出現(xiàn)明顯的增生 擴(kuò)張，所以膀胱鏡檢查可能是一個比較簡便直觀的檢查方法，對指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式的選擇有一定的指導(dǎo)作用，值得產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)一步研究探討。
二、子宮切口的選擇與術(shù)中止血
選擇合適的子宮切口、規(guī)范的手術(shù)程序、及有效止血措施是減少術(shù)中出血，保證母嬰安全的關(guān)鍵
兇險型前置胎盤手術(shù)治療，如果子宮手術(shù)切口選擇不當(dāng)，會在手術(shù)一開始胎兒未娩出前即大量出血，影響術(shù)野暴露及手術(shù)進(jìn)度，危急母胎生命安全。而選擇子宮-胎盤邊緣切口，可避免在胎盤上做切口，安全地娩出胎兒后再處理胎盤，可以使手術(shù)有條不紊的進(jìn)行。本組52例患者全部選擇子宮-胎盤邊緣切口。
用止血帶束扎子宮下段內(nèi)口附近，阻斷子宮動脈上行支，然后再按摩子宮逐漸剝離胎盤，剝離困難，說明胎盤植入，要仔細(xì)處理。胎盤植入時如果強(qiáng)行剝離胎盤，撕開了子宮血竇，血竇開放，止血非常困難。正確的處理方法是：小面積植入時可連同胎盤一起行子宮楔形切除，然后修復(fù)子宮。大面積胎盤植入或穿透性胎盤者，可先行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，然后再行子宮瘢痕切除，甚至子宮切除。如果胎盤植入穿透入膀胱肌層，子宮與膀胱之間血管非常豐富，子宮與膀胱之間間隙消失，分離困難，即使是切除子宮，在切除子宮過程中也會大量失血，所以應(yīng)先行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，減少盆腔血供，可有效地減少出血。切除子宮后，還需切除有胎盤植入灶的膀胱組織，并修復(fù)膀胱。同時注意避免損傷輸尿管。
此外，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，備血充分，一般要備紅細(xì)胞10單位左右。熟練的手術(shù)醫(yī)生小組、麻醉團(tuán)隊、及危急重癥搶救團(tuán)隊是保障患者安全的關(guān)鍵之一。
我院經(jīng)過幾年的臨床實踐摸索和總結(jié)，對兇險型前置胎盤診斷及手術(shù)處理制定出了一套基本的處理程序，近年來均按照程序處理，術(shù)中出血量較早期明顯減少，尤其是近1年余無胎盤植入病例基本將術(shù)中出血控制在500ml以內(nèi)，即使穿透性胎盤者術(shù)中出血也能控制在2000ml左右。使大部分胎盤植入患者保留了子宮，有利于產(chǎn)婦身心健康的恢復(fù)。減少了產(chǎn)后出血，減少了新生兒窒息，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。
兇險型前置胎盤可導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、圍產(chǎn)期子宮切除率高，嚴(yán)重影響了孕產(chǎn)婦的生命安全。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率以減少兇險型前置胎盤的發(fā)生。兇險型前置胎盤的診斷和臨床處理與一般的前置胎盤有相同點，也有不同。我們認(rèn)為在診療過程中，應(yīng)做到早期診斷、適時終止妊娠；手術(shù)中遵循先選擇適子宮-胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)安全的娩出胎兒，然后止血帶捆扎子宮下段近內(nèi)口處阻斷部分血供，正確處理胎盤植入灶，結(jié)合結(jié)扎子宮動脈上行支、切除子宮瘢痕、子宮B-Lynch縫合術(shù)這樣一個程序，能夠有效的減少手術(shù)出血，降低子宮切除率，保障母胎安全，提高產(chǎn)科質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)略
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