作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢430022
通訊作者：鄒麗，電子信箱：medzouli@163.com
本文發(fā)布于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2014年第4期
重慶圍產(chǎn)聯(lián)合《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái)共同發(fā)布
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兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa）由Chattopadhyay等[1]首次提出，是指附著于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤。兇險(xiǎn)性前置胎盤導(dǎo)致的胎盤粘連和胎盤植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因[2]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率也在逐漸增加，而其引起的產(chǎn)后大出血常導(dǎo)致急診切除子宮甚至危及患者生命。在臨床工作中，如何防范兇險(xiǎn)性前置胎盤所致的產(chǎn)后大出血也越來越引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。為防治兇險(xiǎn)性前置胎盤嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，本文將對(duì)其臨床管理予以闡述。
產(chǎn)前未被發(fā)現(xiàn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤，由于缺乏充分的準(zhǔn)備，其預(yù)后異常兇險(xiǎn)。因此，術(shù)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤、預(yù)測(cè)陰道大出血風(fēng)險(xiǎn)，尋找最佳終止妊娠時(shí)機(jī)，對(duì)于改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒預(yù)后，防止產(chǎn)后大出血、失血性休克、胎兒窘迫、早產(chǎn)等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局有重要意義。病史方面：強(qiáng)調(diào)既往有剖宮產(chǎn)史，孕早、中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)附著于前壁的胎盤前置狀態(tài)，本次妊娠中有過無(wú)痛性陰道出血的孕婦要高度懷疑為兇險(xiǎn)性前置胎盤，加強(qiáng)定期隨訪，并根據(jù)情況增加隨訪次數(shù)。若伴有陰道出血，則根據(jù)病情需要隨時(shí)進(jìn)行超聲檢查；若無(wú)癥狀，則建議30～32周復(fù)查以便確定圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)級(jí)別、分娩時(shí)機(jī)及方式[3]。研究表明，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率也有所增高。孕婦既往剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)越多，再次妊娠發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)也越高，其子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[4]。由于瘢痕子宮胎盤移行能力較差，中孕超聲提示胎盤前置狀態(tài)的患者中，到孕晚期仍有39%的患者提示為前置胎盤[5]。故瘢痕子宮并胎盤前置狀態(tài)者，在隨訪過程中尤其應(yīng)注意胎盤植入問題。輔助檢查：經(jīng)陰道超聲是診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。超聲檢查特別是經(jīng)陰道超聲對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤患者陰道大出血的預(yù)測(cè)、是否存在胎盤植入、及早識(shí)別高危病例起著舉足輕重的作用。超聲多普勒顯示胎盤腔隙內(nèi)見紊亂的血流，對(duì)胎盤植入診斷的敏感性77%~93%，特異性71%~97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值65%~88%[7]。經(jīng)陰道超聲分辨率更高并能避免胎頭影響，清楚顯示宮頸及子宮下段，更有利診斷前置或低置胎盤伴胎盤植入，并不增加檢查所引起的出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的患者，可選擇MRI檢查，目的在于了解是否存在胎盤植入，植入部位、深度及面積。其優(yōu)點(diǎn)在于不必充盈膀胱，結(jié)果完全客觀。對(duì)于胎盤定位，MRI較經(jīng)陰道超聲沒有明顯優(yōu)點(diǎn)，但有助于前置胎盤合并胎盤植入的診斷[7]。MRI掃描范圍較超聲大，能更清楚地顯示胎盤植入肌層的程度及宮旁侵犯情況，提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，以利指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)路徑及保護(hù)臨近器官。產(chǎn)前影像學(xué)檢查結(jié)果為手術(shù)提供了指導(dǎo)，但假陽(yáng)性也時(shí)有發(fā)生，故應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見再次確診，以避免不恰當(dāng)?shù)闹委煛?/span>
終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以影像學(xué)檢查結(jié)果。前置胎盤易并發(fā)早產(chǎn)，應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周[8]。產(chǎn)科醫(yī)生面臨的問題在于預(yù)測(cè)可能發(fā)生大出血及早產(chǎn)的高危情況，以便確定圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)級(jí)別及掌握合適的分娩時(shí)機(jī)。在妊娠過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥狀如子宮收縮、陰道出血情況，并通過影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)是否在短期內(nèi)發(fā)生陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，如宮頸長(zhǎng)度<3cm、覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤較厚（＞1cm）、覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)均提示短期內(nèi)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，須考慮短期內(nèi)進(jìn)行擇期手術(shù)[9]。
1.2.1擇期剖宮產(chǎn)
在前置胎盤患者中，接受緊急剖宮產(chǎn)者術(shù)中平均輸血量約為擇期剖宮產(chǎn)者的兩倍[10]，同擇期剖宮產(chǎn) 子宮切除術(shù)相比，緊急剖宮產(chǎn) 子宮切除術(shù)患者的病死率明顯增高[11]，因此擇期剖宮產(chǎn)是處理兇險(xiǎn)性前置胎盤的首選。避免緊急剖宮產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)是處理兇險(xiǎn)性前置胎盤治療過程中必須重點(diǎn)考慮的問題。擇期剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)孕婦臨床情況、胎兒肺成熟度綜合判斷。國(guó)內(nèi)指南建議對(duì)于無(wú)癥狀的前置胎盤合并植入者，妊娠滿36周后行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)[9]。若妊娠晚期反復(fù)多次少量出血，應(yīng)抓緊行促胎肺成熟治療，在妊娠34～35周左右終止妊娠為宜[12]。Warshak等[13]的研究認(rèn)為34~35周之間的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)并不明顯增加新生兒患病率。
1.2.2緊急剖宮產(chǎn)
一旦發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時(shí)，無(wú)論孕周大小，均應(yīng)考慮立刻終止妊娠。在期待治療過程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)[9]。
充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，包括大量人力及物力的準(zhǔn)備。
1.3.1人力準(zhǔn)備
兇險(xiǎn)性前置胎盤需要多學(xué)科共同協(xié)作，請(qǐng)婦科、泌尿外科、麻醉科、ICU、新生兒科等相關(guān)科室的專家會(huì)診，同時(shí)與醫(yī)院行政部門相關(guān)人員共同成立應(yīng)急小組，共同參與手術(shù)及搶救。
1.3.2物力準(zhǔn)備
（1）備足充足的血液制品。術(shù)前糾正休克，如時(shí)間急迫可輸血糾正貧血，以維持血紅蛋白含量在110g/L、紅細(xì)胞壓積在0.30以上，增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況[14]。（2）術(shù)前再次超聲等影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確胎盤附著位置、有無(wú)植入情況以及胎位等情況以便制定合理的手術(shù)路徑及方案，同時(shí)可根據(jù)測(cè)量的宮頸管長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口上方胎盤厚度、胎盤邊緣無(wú)回聲區(qū)預(yù)測(cè)術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。（3）充分準(zhǔn)備好圍手術(shù)期所需的止血藥物和用品，如宮縮劑、止血材料、宮腔球囊等。（4）根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)前預(yù)防性植入輸尿管支架、堵塞盆腔血管、植入髂總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管甚至腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管等措施，但上述方法作用尚不明確，需進(jìn)一步研究[3]。有研究表明，術(shù)前植入輸尿管支架能降低術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，減少術(shù)中大量輸血及發(fā)生凝血功能障礙等術(shù)后早期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但不能明顯降低輸尿管損傷的發(fā)生率[15]。而術(shù)前預(yù)防性堵塞盆腔血管雖然可能減少術(shù)中出血[16]，但可能導(dǎo)致穿刺部位血腫、局部膿腫、組織壞死等不良后果，缺乏其改善圍產(chǎn)結(jié)局的直接證據(jù)[15]。Thon等[17]回顧性分析了采用雙側(cè)股動(dòng)脈鞘內(nèi)預(yù)防性植入髂總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管、術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)再堵塞髂總動(dòng)脈并采取介入止血的方法可減少術(shù)中出血量，但存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外有學(xué)者對(duì)胎盤植入患者在子宮切除之后、關(guān)閉腹膜之前將術(shù)前預(yù)先植入雙側(cè)股動(dòng)脈鞘內(nèi)的髂總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管放氣、充分止血后關(guān)腹，術(shù)后6～12h取出導(dǎo)管，原位保留1根管鞘至術(shù)后第2天，保證術(shù)后發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)行介入動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，該方法預(yù)防和控制產(chǎn)后出血取得了不錯(cuò)的效果[18]。Andoh等[19]報(bào)道了1例胎盤植入患者，術(shù)前預(yù)防性植入腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管有效地控制了子宮切除過程中發(fā)生的大出血。但該方法缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其效果有待進(jìn)一步確定。
2.1切口的選擇
建議選擇腹部縱切口。子宮切口的選擇：根據(jù)術(shù)前超聲和（或）MRI檢查提示的胎盤附著位置、胎位等情況綜合決定子宮切口方式。原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血[20]。術(shù)中盡量避免胎盤“打洞”，以免造成醫(yī)源性胎盤早剝、大出血、胎兒窘迫等影響母兒預(yù)后[3]。術(shù)中根據(jù)子宮外觀即子宮下段胎盤附著處血管怒張情況，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查提示胎盤的附著位置進(jìn)一步?jīng)Q定子宮切口。若胎盤附著于子宮下段前壁，對(duì)應(yīng)部位血管怒張，可選擇子宮體部或子宮下段縱切口[12,21]若胎盤不對(duì)稱附著于前壁，可行“J”形、“L”形切口以避開胎盤[9]。針對(duì)前置胎盤子宮下段往往形成不良，常伴胎頭高浮、橫位等異常胎位，加之子宮肌層厚，宮腔壓力高，未成熟兒對(duì)壓迫等刺激耐受性差，易發(fā)生胎兒娩出前出血多，胎兒娩出困難，切口撕裂，損傷周圍臟器等問題，作者運(yùn)用了“J”形切口的手術(shù)方式，達(dá)到了較好的臨床效果。其方法為先在子宮下段作一3cm左右的橫切口達(dá)宮腔，不切到胎盤，然后向無(wú)胎盤或胎盤較薄一側(cè)的子宮體部方向延長(zhǎng)切口，形成“J”形切口。優(yōu)勢(shì)在于：（1）可根據(jù)胎盤位置調(diào)整切口在子宮下段的位置，避開胎盤并解決胎兒娩出困難的問題，能有效縮短胎兒娩出時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。（2）避免了切口撕裂及周圍組織的損傷。（3）在未增加手術(shù)難度的前提下，更有利于術(shù)者處理粘連及植入的胎盤。（4）胎盤娩出后連續(xù)縫合切口，有效控制出血，利于切口愈合[22]。
2.2.1全子宮切除術(shù)
有專家達(dá)成共識(shí)，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入者，剖宮產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)切除子宮以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)[23]。適應(yīng)證為：兇險(xiǎn)性前置胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000mL）的患者[9]。切除的原則是：胎兒娩出后不剝離胎盤直接行全子宮切除術(shù)，以顯著降低母嬰并發(fā)癥[24]。在切除子宮之前，任何試圖剝離胎盤的措施都是不可取的。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖、止血，注意避免損傷輸尿管和膀胱。由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為減少切除子宮過程中出血，可在胎兒娩出后，用止血帶快速夾扎子宮下段，暫時(shí)性壓迫雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，阻止子宮動(dòng)脈對(duì)子宮供血，但需注意輸尿管受損。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織。兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入侵犯膀胱，術(shù)中可能需要切開膀胱，甚至切除部分膀胱，出血風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)邀請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師上臺(tái)共同手術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，并多次復(fù)查血紅蛋白及凝血功能，以決定輸注血液制品的種類及數(shù)量，及時(shí)糾正因大量失血導(dǎo)致的凝血功能障礙。術(shù)中持續(xù)的大出血還可采用血管結(jié)扎或栓塞、盆腔壓迫或填塞等方法止血[2]。
2.2.2保守治療
胎盤植入面積小、子宮壁厚、出血量少、患者迫切要求保留生育能力的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者可采取保守治療[25]。胎兒娩出后立即肌注宮縮劑，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時(shí)的止血，但仍需警惕結(jié)扎部位以下的出血[9]。保守治療術(shù)中可采取下列方法：（1）術(shù)中局部切除植入的胎盤組織，經(jīng)宮腔內(nèi)或在子宮漿膜面對(duì)應(yīng)位置的子宮漿肌層8字縫扎開放的血竇。（2）經(jīng)縫扎后若創(chuàng)面仍止血困難，可采取填塞宮腔紗條，24～48h后取出，該方法快速、安全、有效，因在直視下操作方便，效果明顯。近年來宮腔球囊（Bakri球囊）填塞也得到了廣泛的應(yīng)用，既壓迫前置胎盤植入部位，又可監(jiān)測(cè)出血量。有文獻(xiàn)報(bào)道成功率高達(dá)86%[26]，可在術(shù)后12～24h緩慢減少宮腔壓力，同時(shí)觀察引流管內(nèi)出血量，直至拔出球囊。（3）可采用子宮壓迫性縫合以加強(qiáng)子宮收縮、閉合胎盤剝離面開放血管，包括B-Lynch縫合以及改良的技術(shù)如Cho’s方形縫合以及垂直子宮壓迫縫合[27]。（4）若采用上述方法仍不能很好止血，活動(dòng)性出血明顯，可行子宮動(dòng)脈下行支、上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)困難，需要由盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作，在結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)，小心避免損傷髂內(nèi)靜脈，否則導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。（5）保守治療無(wú)效可行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞，減少術(shù)中出血[28]。若術(shù)中見胎盤植入面積較小且沒有活動(dòng)性出血，也可將胎盤留于原位，術(shù)后給予藥物治療[12]。
3.1全子宮切除術(shù)后管理
由于術(shù)中大出血、子宮切除、膀胱修補(bǔ)等造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后需將患者送至重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、中心靜脈壓、血紅蛋白、凝血功能等指標(biāo)。對(duì)于仍存在活動(dòng)性出血的患者，必要時(shí)再次開腹探查徹底止血。
晚期產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24h至產(chǎn)后6周發(fā)生的陰道大出血。由于子宮收縮乏力、胎盤殘留等因素，保守治療患者術(shù)后仍有可能隨時(shí)發(fā)生致命性大出血。因此，術(shù)后需嚴(yán)密觀察，警惕發(fā)生晚期產(chǎn)后出血可能。術(shù)中采用壓迫紗條及球囊等需術(shù)后取出者，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)常規(guī)，必要時(shí)備血及再次手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染及宮縮治療，密切監(jiān)測(cè)陰道出血、子宮收縮、血常規(guī)、凝血功能情況，必要時(shí)行超聲檢查了解宮、腹腔情況。若采取上述保守治療方法均失敗，應(yīng)果斷再次手術(shù)切除子宮。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率是降低兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生的主要措施。產(chǎn)前的早期診斷及監(jiān)測(cè)、術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中止血方法的靈活掌握及術(shù)后的合理化管理是降低兇險(xiǎn)性前置胎盤患者死亡率、子宮切除率及其他圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。
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