第二章 正常女性生殖器官的超聲聲像表現(xiàn)
女性女性盆腔內(nèi)有多個(gè)器官，其中子宮和卵巢隨發(fā)育期和月經(jīng)周期的變化有較明顯的生理性改變，因此盆腔內(nèi)圖像較復(fù)雜。婦產(chǎn)超聲檢查人員必須熟悉女性內(nèi)生殖器官解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)的特征，了解其各發(fā)育期的生理特點(diǎn)及隨月經(jīng)周期變化的規(guī)律，最好具有婦科盆腔檢查的基本知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
第一節(jié) 生育年齡婦女子宮卵巢聲像表現(xiàn)
一、子宮聲像
1．位置和輪廓：子宮位于膀胱后方正中或稍偏一側(cè)，縱切時(shí)呈倒梨形，橫切面宮底近三角形，體部呈橢圓形。通過(guò)顯示子宮和宮頸的縱切面，根據(jù)宮頸與宮體的位置關(guān)系可以判斷子宮的傾屈程度，宮體與宮頸的縱軸角度小于90°時(shí)，為高度前屈或后屈，見(jiàn)圖2-1-1。
圖2-1-1 子宮位置示意圖
2．宮體回聲：宮體為實(shí)質(zhì)性均質(zhì)結(jié)構(gòu)，輪廓清晰，周邊規(guī)整，內(nèi)部呈均勻中等回聲，子宮腔呈線狀高回聲，宮腔線周?chē)袃?nèi)膜層圍繞，見(jiàn)圖2-1-2、圖2-1-3。三維超聲切面成像可顯示子宮的冠狀切面，子宮內(nèi)膜和宮腔呈倒置的三角形，見(jiàn)圖2-1-4，此切面在二維掃查時(shí)常難以顯示。
2-1-2
2-1-3
2-1-4
3．內(nèi)膜周期改變：子宮內(nèi)膜層在月經(jīng)周期各期有不同表現(xiàn)，參見(jiàn)圖2-1-5。
（1）月經(jīng)期：即卵泡早期（第1 ~ 4日），內(nèi)膜較薄，厚度約為3 ~ 6mm，初為不均勻回聲，月經(jīng)基本干凈后表現(xiàn)為均勻的等回聲，內(nèi)膜的分層結(jié)構(gòu)不清，兩層內(nèi)膜間宮腔線清晰。此時(shí)卵泡較小。
（2）增殖期：即卵泡期（第5 ~ 14日），內(nèi)膜腺體增生，內(nèi)膜功能層表現(xiàn)為低回聲，基底層呈高回聲，加上宮腔線的高回聲形成“三線征”。此期可分早期（見(jiàn)圖2-1-5之A）、中晚期（見(jiàn)圖2-1-5之B），內(nèi)膜逐漸增厚，代表了卵泡發(fā)育成熟即將排卵。增殖期內(nèi)膜厚度約10mm。
（3）分泌期：即黃體期（第15 ~ 28日），排卵后24 ~ 48h黃體形成后，在孕激素的作用下子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌反應(yīng)，內(nèi)膜厚度仍少許增加，內(nèi)膜由基底層開(kāi)始逐漸向內(nèi)膜表面轉(zhuǎn)變成較子宮肌層稍強(qiáng)的回聲層，見(jiàn)圖2-1-5之C。此期卵巢內(nèi)無(wú)回聲的卵泡轉(zhuǎn)變成形態(tài)多變的黃體（后述）。至分泌期內(nèi)膜厚度可達(dá)10 ~ 13mm，內(nèi)膜全層呈較均質(zhì)高回聲，見(jiàn)圖2-1-5之D。增殖期和分泌期經(jīng)陰道掃查常可見(jiàn)到內(nèi)膜蠕動(dòng)波，是由于子宮肌層的收縮所致，可借此鑒別內(nèi)膜病變。
圖2-1-5 月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜變化聲像
4．宮頸回聲：宮頸回聲較肌層高，縱切時(shí)沿頸管線周?chē)?jiàn)梭形的低回聲，橫切時(shí)為扁橢圓的低回聲，此為有分泌功能的宮頸粘膜上皮層。宮頸縱切面向下可顯示陰道回聲，中央為高回聲的氣線，周?chē)鸀榈突芈曣幍辣?。?jiàn)圖2-1-6、圖2-1-7。
圖2-1-6 宮頸聲像（經(jīng)腹掃查）
5．子宮彩色多普勒超聲表現(xiàn)：子宮內(nèi)動(dòng)脈表現(xiàn)為隨心動(dòng)周期發(fā)生顏色的閃動(dòng)，靜脈則為持續(xù)存在的顏色不隨心動(dòng)周期發(fā)生改變。
（1）子宮動(dòng)脈主干：在子宮下段與宮頸交界水平兩側(cè)可顯示子宮動(dòng)靜脈明亮的血流信號(hào)，記錄到子宮動(dòng)脈血流頻譜，其特征為收縮期高速血流、舒張期駝峰樣正向血流頻譜，阻力指數(shù)約為0.80，見(jiàn)圖2-1-8。妊娠期子宮動(dòng)脈血流阻力隨孕周增加而逐漸下降。
圖2-1-8 子宮動(dòng)脈彩超表現(xiàn)與血流頻譜
（2）子宮肌層內(nèi)血流：肌壁內(nèi)血流信號(hào)以漿膜下肌層為多，呈散在分布，子宮中央血流較少，見(jiàn)圖2-1-9、圖2-1-10。在經(jīng)陰道掃查時(shí)可觀察到內(nèi)膜下動(dòng)脈并可記錄其血流頻譜。而子宮內(nèi)膜內(nèi)螺旋動(dòng)脈生理情況下僅在分泌晚期或早期妊娠時(shí)可以顯示。
圖2-1-9 子宮肌層血流分布能量圖
圖2-1-10 子宮肌層血流分布三維成像
注意：子宮肌層內(nèi)血流的觀察應(yīng)采用高分辨力的陰道探頭掃查方能得到準(zhǔn)確的信息。
二、子宮的測(cè)量
子宮的測(cè)量包括子宮體和子宮頸大小的測(cè)量，行彩超檢查時(shí)還需進(jìn)行血流頻譜指標(biāo)的測(cè)量。經(jīng)腹掃查測(cè)量時(shí)要求膀胱適度充盈，以剛好清晰顯示宮底邊緣為準(zhǔn)。
1．宮體測(cè)量：分別測(cè)量長(zhǎng)徑、前后徑和橫徑三個(gè)徑線。測(cè)量子宮的長(zhǎng)徑和前后徑時(shí)，應(yīng)取子宮縱切面，以清楚顯示宮腔線和宮頸管線相連為標(biāo)準(zhǔn)縱切面。長(zhǎng)徑為宮底部至宮頸內(nèi)口的距離，正常為5.0 ~ 7.5cm；前后徑為與宮體縱軸相垂直的最大前后距離，正常為3.0 ~ 4.5cm；橫徑測(cè)量取近子宮底部的橫切面，顯示宮腔線最寬處，兩側(cè)宮角處橫切面的稍下方（相當(dāng)于雙側(cè)圓韌帶基部的位置），測(cè)量宮體兩側(cè)的最大橫徑，正常為4.5 ~ 6.0cm。見(jiàn)圖2-1-11。不同發(fā)育階段及有無(wú)生育史的婦女子宮大小有所差異。青春期前、絕經(jīng)后的子宮較小，正常生育過(guò)的子宮三條徑線的和為15 ~ 18cm，未生育過(guò)的婦女則為12 ~ 15cm，絕經(jīng)后的子宮隨絕經(jīng)的年數(shù)增加而逐漸縮小。
2．宮頸的測(cè)量：取子宮體長(zhǎng)徑、前后徑測(cè)量的同一平面，宮頸長(zhǎng)徑為宮頸內(nèi)口至外口的距離，前后徑為垂直宮頸管縱軸的最大前后距離。測(cè)量橫徑時(shí)取宮頸橫切面最大寬徑。正常宮頸長(zhǎng)度為2.0 ~ 3.0cm，前后徑為1.5 ~ 2.0cm，橫徑為2.0 ~ 3.0 cm。見(jiàn)圖2-1-11。
圖2-1-11 子宮測(cè)量方法示意圖
注意：子宮大小的判斷應(yīng)重點(diǎn)參考三徑之和，因個(gè)體差異，常可見(jiàn)單純某個(gè)徑線增大，如無(wú)臨床癥狀，不能認(rèn)為是異常。
三、卵巢聲像
1．卵巢位置、大小和聲像：卵巢位于子宮體兩側(cè)外上方，但位置多變。經(jīng)陰道掃查在髂內(nèi)動(dòng)脈前方容易尋找到卵巢。卵巢最大切面大小約為4cm×3cm×1cm，月經(jīng)周期中卵巢的大小可有變化，主要由于活動(dòng)側(cè)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育和排卵所致。聲像呈扁橢圓形，邊界稍有凹凸，中央部回聲略高，周?chē)鸀槠べ|(zhì)，呈低回聲，可顯示大小不等、邊清壁薄的圓形液性暗區(qū)，為卵泡聲像。見(jiàn)圖2-1-12、圖2-1-13。
圖2-1-13 卵巢聲像圖（經(jīng)陰道掃查）
2．卵泡的發(fā)育：在月經(jīng)期，卵巢皮質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)直徑在3 ~ 5mm的小卵泡，隨著月經(jīng)周期的推移，一側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)主導(dǎo)卵泡并逐漸增大，形成優(yōu)勢(shì)卵泡，而其它小卵泡逐漸萎縮。優(yōu)勢(shì)卵泡的生長(zhǎng)速度大約為1 ~ 2 mm/d，直徑達(dá)18 ~ 28mm時(shí)成為成熟卵泡，逐漸突出于卵巢表面。測(cè)量卵泡的大小對(duì)了解其生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)、藥物治療效果以及判斷卵泡成熟是十分重要的。顯示卵泡的最大切面后測(cè)量卵泡的長(zhǎng)徑和橫徑，可取其平均值作為卵泡大小的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。自然周期中近排卵前的卵泡最大生長(zhǎng)速度可達(dá)2 ~ 3 mm/d，隨著卵泡直徑的增大，血清內(nèi)雌激素水平不斷提高，當(dāng)卵泡達(dá)到成熟階段時(shí)，雌激素水平達(dá)到高峰。
3．排卵的判斷：排卵時(shí)間的預(yù)測(cè)主要根據(jù)超聲測(cè)量卵泡大小、血尿LH值、基礎(chǔ)體溫、宮頸粘液以及其它激素水平改變來(lái)判斷。宮頸粘液評(píng)分常作為預(yù)測(cè)排卵時(shí)間的參考依據(jù)；血LH峰是與排卵關(guān)系最密切的指標(biāo)，LH峰出現(xiàn)后24 ~ 48h發(fā)生排卵，尿LH峰較血LH延后2 ~ 6h。排卵是一個(gè)極其短暫的過(guò)程，一般僅需要幾秒鐘時(shí)間，因此超聲往往不能直接觀察到卵泡破裂消失的過(guò)程，只能根據(jù)間接征象判斷是否發(fā)生了排卵。
（1）優(yōu)勢(shì)卵泡消失：即原來(lái)無(wú)回聲區(qū)的優(yōu)勢(shì)卵泡突然消失或變小。
（2）血體形成：卵泡的破裂后迅速縮小，約在1 ~ 45min內(nèi)由于血液的充盈形成囊性血體結(jié)構(gòu)，內(nèi)為不凝血液或血塊，表現(xiàn)為卵巢皮質(zhì)內(nèi)無(wú)回聲區(qū)變?yōu)檫吔绮磺?、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)壁較卵泡壁稍厚的混合性回聲區(qū)。
（3）彩超顯示卵巢血體周?chē)h(huán)狀血流信號(hào)，可記錄到低阻力血流頻譜。
（4）盆腔積液：由于卵泡液的流出，可出現(xiàn)子宮直腸陷凹少量積液。
（5）子宮內(nèi)膜呈分泌期高回聲。
4．黃體：排卵后血體大約持續(xù)72 h 左右，隨著顆粒細(xì)胞或卵泡膜細(xì)胞的長(zhǎng)入而形成黃體，最后完全代替血體而形成黃體。黃體的聲像表現(xiàn)根據(jù)排卵后血體內(nèi)出血的量和時(shí)間等發(fā)生較大變化，可以表現(xiàn)為具有較厚而不規(guī)則的囊壁，內(nèi)有完全囊性、混合性以及完全實(shí)性回聲的結(jié)構(gòu)，見(jiàn)圖2-1-14、圖2-1-15、圖2-1-16。月經(jīng)后期若無(wú)妊娠，黃體萎縮，體積縮小。
圖2-1-14 黃體聲像（囊性為主）
圖2-1-15 黃體聲像（混合性回聲）
圖2-1-16 黃體聲像（實(shí)性回聲）
5．卵巢彩超表現(xiàn)：經(jīng)陰道掃查可較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)卵巢血供情況。含主導(dǎo)卵泡的活動(dòng)側(cè)卵巢內(nèi)血流特征隨月經(jīng)周期發(fā)生改變。
（1）月經(jīng)期：卵巢內(nèi)血流信號(hào)較少，難以記錄到血流頻譜。動(dòng)脈頻譜為低速高阻型，有時(shí)沒(méi)有舒張期成分。
（2）卵泡期：卵巢內(nèi)血流信號(hào)逐漸增多，愈近排卵血流信號(hào)愈豐富，動(dòng)脈頻譜舒張期成分增多，流速增大。卵泡后期可在主導(dǎo)卵泡周?chē)雅菽ど巷@示半環(huán)狀
至環(huán)狀的血流信號(hào)，阻力指數(shù)（RI）在0.4～0.5，圖2-1-17。
圖2-1-17 卵泡期卵巢彩超表現(xiàn)
（3）黃體期：黃體形成過(guò)程中黃體囊周?chē)茉錾?，囊壁上血管擴(kuò)張明顯，產(chǎn)生了特征性的黃體血流，表現(xiàn)為環(huán)繞黃體囊的豐富血流信號(hào)，見(jiàn)圖2-1-18、圖2-1-19，血流頻譜呈高速低阻型。血流阻力最低時(shí)，阻力指數(shù)可低達(dá)0.40以下，加上二維圖像的復(fù)雜多變，需與卵巢惡性腫瘤仔細(xì)鑒別。
圖2-1-18 卵巢黃體彩超表現(xiàn)
注意：經(jīng)腹超聲常不能清晰地顯示卵巢內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其是在肥胖、盆腔內(nèi)有占位性病變患者，應(yīng)選擇經(jīng)陰道超聲掃查。對(duì)呈混合性或?qū)嵭曰芈暤某鲅渣S體有時(shí)需行彩超加以鑒別，此時(shí)經(jīng)陰道彩超起重要的作用。
四、輸卵管聲像
輸卵管由子宮角部向外延伸，呈高回聲邊緣的彎曲管狀結(jié)構(gòu)，下方為卵巢及闊韌帶，由于輸卵管細(xì)而彎曲，位置不固定，周?chē)荒c管遮蓋，正常情況下不能清楚顯示。當(dāng)盆腔有積液時(shí)，輸卵管被無(wú)回聲的液體襯托，可以清晰地顯示出來(lái)，見(jiàn)圖2-1-20。經(jīng)陰道彩超可以顯示管壁上少許血流信號(hào)，輸卵管動(dòng)脈呈低速中等阻力血流頻譜。
圖2-1-20 盆腔積液輸卵管聲像
第二節(jié) 青春期前女性子宮卵巢聲像
??? 對(duì)于青春期前女童，婦科檢查有其局限性，因此超聲成為此期了解盆腔內(nèi)生殖器最重要的簡(jiǎn)便無(wú)痛檢查方法。經(jīng)陰道掃查是禁忌癥，但必要時(shí)采用經(jīng)會(huì)陰部掃查方法可以無(wú)創(chuàng)而清楚地顯示小兒盆腔臟器聲像。
青春期前女性分為新生兒期、兒童期和青春前期。新生兒期女?huà)胧芴浩谔ケP(pán)大量性激素的影響，子宮有一定程度的發(fā)育，內(nèi)膜亦有增生現(xiàn)象。出生后血中雌激素水平迅速下降以至消失，而幼兒性腺尚未發(fā)育，故直至青春前期，生殖器官發(fā)育處于安靜狀態(tài)。子宮大小較新生兒期有所縮小。
一、子宮聲像
新生兒的子宮宮頸總長(zhǎng)度3.5cm，1歲后逐漸減少至2.5cm，子宮頸部較長(zhǎng)，宮頸與宮體之比例呈2∶1，稱為幼稚型子宮。此形態(tài)持續(xù)至青春前期。3～8歲間子宮長(zhǎng)1.5～3cm，寬0.5～1cm，宮頸寬度1.5～3cm。10歲子宮增大至3.5cm左右，13歲增大至6.2cm左右，宮體增大的幅度比宮頸大。
子宮矢狀切面顯示肌層呈均質(zhì)較低回聲，內(nèi)膜呈線狀，有時(shí)難以辨認(rèn)。肌層內(nèi)血管難以顯示。
二、卵巢聲像
出生時(shí)，女?huà)肼殉蚕陆抵僚枨粌?nèi)正常的位置，偶爾位于盆壁。卵巢形態(tài)多變，但通常為對(duì)稱的細(xì)長(zhǎng)形。幼女卵巢大小為3mm×2.5mm×1.5mm，以后逐漸增大，直至青春前期大小約為長(zhǎng)24～41mm，厚8.5～19.4mm，寬15～24mm，接近成人大小。3歲前卵巢容積約1cm3 ，至青春期前達(dá)9.8cm3，接近成人。在2～12歲的女童有68%可以顯示卵巢內(nèi)小囊結(jié)構(gòu)，通常不必診斷，為不同發(fā)育期的卵泡，有學(xué)者認(rèn)為正常嬰幼兒最大卵泡直徑可達(dá)7mm。與成人相比在早卵泡期卵泡的比例更多。通常新生兒卵泡在達(dá)到一定的大小時(shí)就自然退化，但也可達(dá)到數(shù)毫米，這種現(xiàn)象在月經(jīng)前一直都存在，與真正的卵泡不同，其內(nèi)無(wú)發(fā)育的卵子。見(jiàn)圖2-2-1。嬰幼兒期卵巢血管逐漸增加，6～8歲時(shí)接近成人水平。
圖2-2-1 幼女子宮卵巢聲像
注意：經(jīng)腹掃查盡可能采用高分辨力探頭，在懷疑生殖道畸形的時(shí)候可采用經(jīng)會(huì)陰部掃查。
第三節(jié) 絕經(jīng)期婦女子宮卵巢聲像
絕經(jīng)絕經(jīng)后卵巢內(nèi)卵泡的活動(dòng)已停止，卵泡數(shù)目明顯減少，卵巢門(mén)和髓質(zhì)的血管硬化，隨后發(fā)生玻璃樣變以至完全閉塞。子宮肌層因無(wú)卵巢激素的刺激而逐漸萎縮，宮壁變薄，肌層大部分變?yōu)槔w維組織，宮體和宮頸均收縮變小，其過(guò)程較慢，宮頸較宮體的縮小更慢，因此宮頸與宮體長(zhǎng)度的比例逐漸回復(fù)到幼女時(shí)期一樣。內(nèi)膜腺體萎縮，變薄，在絕經(jīng)2年后大多數(shù)內(nèi)膜只有一層含小腺體而無(wú)螺旋血管的致密基質(zhì)。
???
一、子宮聲像
子宮體萎小，子宮邊界不清，內(nèi)膜呈線狀，無(wú)周期性變化，在宮腔閉合線周?chē)@示低回聲的結(jié)合帶，子宮肌層回聲不均，普遍回聲減低，圖2-3-1。絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)者漿膜下肌層內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀高回聲環(huán)，見(jiàn)圖2-3-2。彩超在子宮肌層內(nèi)較難找到血流信號(hào)，子宮漿膜下靜脈相對(duì)擴(kuò)張，呈細(xì)小裂隙。
二、卵巢聲像
絕經(jīng)1年后的卵巢經(jīng)腹掃查基本無(wú)法顯示，經(jīng)陰道掃查時(shí)有時(shí)可找到萎縮的卵巢，呈較低回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，但無(wú)法顯示卵泡結(jié)構(gòu)，邊界不清。彩超在卵巢內(nèi)幾乎不能探測(cè)到血流信號(hào)。
2-3-1
2-3-2
第四節(jié) 盆腔內(nèi)其他器官結(jié)構(gòu)聲像
一、肌肉 內(nèi)生殖器位于小骨盆內(nèi)，小骨盆內(nèi)可顯示的盆壁肌肉主要有閉孔內(nèi)肌、提肛肌。閉孔內(nèi)肌在子宮下方兩側(cè)或陰道兩側(cè)，占據(jù)小骨盆內(nèi)前外側(cè)的大部分，取恥骨上橫切面加縱切斜掃能清楚顯示；提肛肌在閉孔內(nèi)肌后內(nèi)側(cè)可顯示；梨狀肌和尾骨肌因位置較深難以顯示；髂腰肌位于骨盆兩側(cè)，內(nèi)呈弱回聲，邊緣為斷續(xù)高回聲，在腹中線向髖部斜切時(shí)可顯示。盆腔肌肉結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2-4-1、圖2-4-2。
二、血管 盆腔內(nèi)的大血管主要為髂外、髂內(nèi)動(dòng)靜脈。髂外動(dòng)靜脈在子宮底兩側(cè)靠髂腰肌前方可顯示，呈管道狀無(wú)回聲，動(dòng)脈可見(jiàn)搏動(dòng)。內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動(dòng)靜脈。
三、輸尿管 位于卵巢后方和髂內(nèi)動(dòng)靜脈前方，與髂內(nèi)動(dòng)靜脈平行，呈管狀無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，可根據(jù)其蠕動(dòng)性判斷。但經(jīng)腹超聲檢查難以顯示。在膀胱三角區(qū)有輸尿管口，可見(jiàn)“射尿效應(yīng)”。
四、腸管 因腸腔內(nèi)氣體回聲干擾，腸管壁結(jié)構(gòu)難以顯示。盆腔內(nèi)可顯示直腸、乙狀結(jié)腸和部分小腸，因腸內(nèi)含氣體及內(nèi)容物，腸管呈不規(guī)則散在的強(qiáng)回聲團(tuán)，腸壁往往顯示不清，腸管可見(jiàn)蠕動(dòng)，內(nèi)容物隨蠕動(dòng)而翻動(dòng)變形，腸管與盆腔附件包塊應(yīng)注意鑒別。
五、盆腔內(nèi)間隙 子宮頸后方與直腸間有時(shí)有少量積液，可顯示出子宮直腸陷
凹，它是腹膜腔最低部位，常有生理或病理性積液。
圖2-4-1 經(jīng)子宮體橫切面盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)示意圖
圖2-4-2 經(jīng)子宮頸橫切面盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)示意圖
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