國 家 前 列 腺 炎 治 療 指 南
國 家 前 列 腺 炎 治 療 指 南臨床療效組織（泌尿生殖醫(yī)學及性病相關社會醫(yī)學協會） 急性前列腺炎病原學?急性前列腺炎是由泌尿道病原體引起的，包括：? 革蘭氏陰性菌，最常見的是埃希腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌以及假單孢桿菌? 腸球菌? 金黃色葡萄球菌? 厭氧菌與類桿菌臨床特征癥狀：急性前列腺炎是一種嚴重的急性系統(tǒng)性疾病，其癥狀包括?泌尿道感染癥狀：排尿困難、尿頻、尿急? 前列腺炎癥狀：腰骶部疼痛，會陰、陰莖、有時是直腸疼痛? 菌血癥癥狀：發(fā)熱及寒戰(zhàn)，也可能出現關節(jié)肌肉疼痛。體征：包括? 前列腺局部體征：前列腺極軟、腫脹、緊張，組織光滑，溫度升高。?菌血癥體征：發(fā)熱，心跳加速并發(fā)癥：急性前列腺炎可能會因為前列腺水腫導致急性繼發(fā)性尿潴留。診斷：? 中段尿樣本涂片鏡檢，細菌培養(yǎng)及藥敏? 血培養(yǎng)及藥敏? 急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，這會非常的痛，并會加劇菌血癥，而且益處有限，國為病原體幾乎一直是與尿液分開的。處理：總則：維持足夠的飲水，鼓勵休息，可以使用止痛藥如非固醇類抗炎藥。治療：?由于急性前列腺炎是一種嚴重而劇烈的疾病，所以應立即開始經驗性治療。? 應根據病人的臨床情況而選擇不經消化道給藥或口服藥。若使用口服藥后無效或惡化，應收住院或改用不經消化道給藥。?由于劇烈的炎癥，可選用前列腺內廣泛的好的抗生素注射。? 應根據藥敏結果決定繼續(xù)使用還是更換現在使用的抗生素。? 若出現急性尿潴留，應行恥骨上導管插入術以避免損傷前列腺。推薦治療對于需要用非消化道給予可能對病原體有效的抗生素的患者應該用：?大劑量廣譜頭孢類抗生素如凱福隆等? 臨床癥狀改善后可根據藥敏改為口服抗生素。對于適于口服用藥的病人，可以選用喹諾酮類抗生素? 環(huán)丙沙星 500mg ，1日2次，連用28天；（Ⅳ級證據，C級推薦）? 或氧氟沙星 200mg，1日2次，連用28天；（Ⅳ，C）過敏對于不能耐受或對喹諾酮類進敏者，可選用? TMP－SMZ 960mg，1日2次，連用28天；或? TMP 200mg，1日2次，連用28天。（Ⅳ，C）性伴侶?由于只是尿道致病菌所致，故面不要求治療性伴侶。后續(xù)處理? 若病人對治療反應不明顯，應考慮前列腺膿腫的診斷，這可通過經直腸超聲或CT掃描前列腺而確診。如果診斷成立則經會陰或直腸引流將十分重要。? 若急性前列腺炎得以正確處理，預后是好的，而且易于痊愈，對于所有病人都要求至少4周抗生素治療以盡量阻止其演變?yōu)?span lang="EN-US">CBP。? 病人痊愈后應行泌尿道檢查以排除引起泌感的器質性原因。慢性前列腺炎病因通過應用下尿路定量定位程序（見檢查部分），慢性前列腺炎可分為? 慢性細菌性前列腺炎CBP ? 慢性非細菌性前列腺炎（CAP）/慢性感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說的慢性無菌性前列腺炎? 慢性非細菌性前列腺炎（CAP）/慢性非感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說的前列腺痛許多專家相信感染和非感染性CAP會隨環(huán)境而發(fā)生轉化。這一領域正被廣泛的研究，目前NIH分類將此兩種情況既歸于一類，又分別對待。細菌性前列腺炎（急性功慢性）要比慢性前列腺炎少見。慢性細菌性前列腺炎 CBP CBP以發(fā)現致病菌為特征，多數情況下，這些細菌來自排除了泌尿道感染的前列腺液。通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些。以埃希腸桿菌最常見。一些革蘭氏陽性菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌及腸球菌可致CAP，其它的革蘭氏陽性菌如凝固酶陰性葡萄球菌，非D族鏈球菌，類白喉桿菌仍然是有爭議的，正在接受更多討論。慢性非細菌性前列腺炎――――感染性與非感染性病因尚不清楚盡管很少能找到致病菌，多數病人對抗生素有反應，但這并不能證這種疾病是由細菌導致的。因為這些研究大多沒有設對照組。大多數證據證明衣原體不是引起CAP的明確原因，支持這一觀點的研究要么使用的是血清學衣原體檢查，要么沒有排除污染物。解脲支原體和人微漿菌在健康的無癥狀個體中常見，欠缺它們是CAP主要病因的證據。一個基于活檢的研究未能發(fā)現任何支持此類微生物是CAP病因的論據。有證據表明CAP是由前列腺內一些持續(xù)存在的抗原導致的，這些抗原可能是微生物殘留物或是逆流入腺體內的尿液構成的。對非感染性的CAP患者行尿流動力學和膀胱鏡檢查提示癥狀可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神經系統(tǒng)失調以及間質性膀胱炎導致的。但這些觀點仍未證實。無論慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是沒有疑問的。臨床特點癥狀：盡管在臨床實踐中已有很好的認識，慢性前列腺炎還沒有標準的臨床定義。它以多種癥狀為特征，多見有外生殖器疼痛，這些癥狀包括：?會陰痛? 腰骶痛? 陰莖痛（尤其是陰莖頭）? 睪丸痛? 射精不適或疼痛? 直腸或骶部疼痛? 排尿困難嘗試對慢性前列腺炎的癥狀評估后提示前5個癥狀最有鑒別性。盡管在臨床上癥狀只持續(xù)較短的一段時間即給予了慢性前列腺炎的診斷，但嚴格地說，癥狀應至少存在6個月以上慢前診斷才能成立。這些癥狀也會由非特異性外生殖器感染導致，必須將這些診斷考慮在內并加以排除。體征很少有客觀的臨床體征，前列腺觸診可能有或沒有局限、彌漫性變軟。沒有證據證明各種慢性前列腺炎可以基于癥狀和體征加以鑒別。診斷下尿路定位程序是慢性前列腺炎的標準循證檢查。盡管花費時間，但它卻是鑒別CBP、感染性CAP、非感染性CAP的最精確方法。許多作者爭辯說下尿路定位程序在臨床實踐中用處不大，其應用只限于研究。它在診斷CBP中很有用，但是鑒別出CBP的兩種類型并不改變對病人的處理。當病人要作前列腺按摩時? 1個月不要用抗生素? 病人要2天沒有射精? 病人的膀胱充盈但不膨脹有尿道炎或尿路感染證據時不要做前列腺按摩，如果有這種情況則應先治療他們以避免前列腺液污染。前列腺按摩?包皮充分翻起，充分清潔陰莖以防止污染。? 收集5－10ml尿道尿，即前段尿（VB1）? 病人解出100－200ml尿液后收集5－10膀胱尿（中段尿，VB2）。?通過直腸指檢對前列腺進行1分鐘的有力的按摩，從四周向中間按，將無菌容器置于龜頭以收集所有前列腺按出液（EPS）。? 對EPS標本進行不染色的鏡檢以確定每高倍視野下多形核白細胞（PMNL）的個數。? 按摩后立即取5－10ml按摩后尿（VB3）? 對三個尿樣本進行鏡檢和培養(yǎng)干性前列腺按摩相當常見其它可能的檢查? 在濕樣本鏡檢時可見PMNL和卵脂體（富含脂滴的巨噬細胞）堆積成團。? 前列腺炎時EPS的PH會升高，若PH≥8則提示可能有前前列腺炎，但是這和上述化驗綜合使用。?對慢性前列腺炎病人行經直腸超聲可以探測出是否有囊腫或積膿，適用于求醫(yī)心切希望能減輕癥狀者。經直腸超聲不能用于鑒別慢性前列腺炎的不同種類。? 40歲以上的男性應檢測血清PSA，盡管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。結果解釋?要確定病原體來自前列腺，EPS和VB3的菌落計數必須比VB1－2高出10倍以上。? EPS中PMNL≥10個/HP即可成立前列腺感染的診斷。對干性前列腺按摩者，VB3中PMNL每高倍視野比VB1－2多出10以上亦診斷前列腺炎。? 如果VB2、VB3中有明顯的細菌，應用泌尿抗菌合劑50mg，1日4次，連用3天，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序。? EPS PH≥8提示有前列腺炎，盡管不能診斷。? PMNL成團，出現含脂滴的巨噬細胞提示有前列腺炎，雖然不能診斷。處理一般建議應給予病人關于他們病情的詳細解釋，并將重點放在此病對他們健康的長期影響上。這可以通過給他們清楚而精確的書面信息而得以加強治療慢性細菌性前列腺炎許多前列腺內抗生素注射無效，CBP既不是亞急性感染也不是沒有感染。應根據藥敏進行治療推薦方案 CBP病人的一線治療為喹諾酮類抗生素如：環(huán)丙沙星 500mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ級證據，B級推薦）或氧氟沙星 200mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）諾氟沙星 400mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）過敏對喹諾酮過敏者? 米諾環(huán)素 100mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ級證據，B級推薦）（實際使用中多數專家會用強力霉素100 mg，1日2次，連用28天，因為米諾環(huán)素有更多的副作用。）? 或TMP 200mg，1日2次，連用28天。（Ⅲ，B）? 或TMP－SMZ 960mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）如果已經用過米諾環(huán)素，做個藥敏試驗是十分必要的，因為多數泌尿道病原體是耐四環(huán)素的。許多使用TMP或TMP－SMZ的研究持續(xù)治療了90天之久。一些研究觀察了90天甚至更長的長期治療，但沒有證據證明它們比28天的治療要好。很難有循證的治療建議，因為多數研究是小樣本，無對照的，對CBP的定義也不同，沒有安慰劑組，不同周期的治療使用不同的藥物劑量，不同的療效判定，隨訪時間也不同。這些建議不僅基于可得到的研究，還參考了專家的意見。前列腺結石被認為是前列腺炎復發(fā)的原因。它們在放射片上非常常見。徹底的經尿道前列腺切除術和前列腺全切對有的病人有效，但要仔細挑選。慢性非細菌性前列腺炎對CAP沒普遍有效的治療。對它們病因上無知意味沒有特異性治療方案，治療選擇往往是試驗性的和錯誤的。盡管培養(yǎng)陰性，多數臨床醫(yī)生嘗試使用抗生素以盡早抑制隱匿性感染。這可能對一部分病人有效，雖然這并不意味著本病是由感染導致的。象治療CBP那樣使用喹諾酮和四環(huán)素。其它治療包括? 經直腸微波熱療（CAP，感染性）（Ⅰb，A）? α受體阻滯劑? 哌唑嗪2-10mg，連用28天，劑量應根據癥狀反應逐漸增加。(CAP，非感染性) (Ⅲ，B) ? 對確信有尿動力學異常者可用Alfuzosin2.5mg，1日3次，連用42天。? 非固醇類抗炎藥(CAP，感染性)，沒有特定的一種非固醇類抗炎藥能基于循證而被推薦，因為循證所用的是一類英國沒有注冊的藥物。(Ⅲ，B) ? 舍尼通(花粉提取物)可能作為一種抗炎物質而起作用。1次1片，1日3次，連用6個月。(CAP)( Ⅲ，B) ? 壓力處理。盡管心理輔助可能在有些情況下有用（Ⅳ，C），尚無經過測試或推薦的特定的某種治療方法。二氮平5mg，每日2次，連90天對癥狀有好處---盡管因為其依賴性而在臨床應用中不被推薦。?吡唑嘧啶醇（CAP）仍有爭議。1999出版了一個Cochrane的系統(tǒng)回顧，認為有必要進一步的研究。性伴侶不要求通知性伴侶以及對她們進行經驗性治療，除非在初次檢查時發(fā)現特異性性病病原體。應根據該病原體所致疾病的Guildline進行處理。后續(xù)治療慢性前列腺炎是一種難以治療，條件性復發(fā)的疾病，病人通常持續(xù)治療很長時間。沒有特別后續(xù)治療方案可以推薦。結果評價?用合適的抗生素治療急性前列腺炎28天，目標90% ? 急性前列腺炎后診查泌尿道：目標90% ? 用合適的抗生素治療慢性細菌性前列腺炎28天：目標90%。
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