寫(xiě)在前面——
自2001年始，廣東省中醫(yī)院開(kāi)全國(guó)之先河，邀請(qǐng)全國(guó)名老中醫(yī)來(lái)廣東省中醫(yī)院帶徒授業(yè)，發(fā)展培養(yǎng)了一大批中堅(jiān)力量和鐵桿中醫(yī)。筆者作為青年中醫(yī)師有幸被選拔出來(lái)脫產(chǎn)跟師全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)習(xí)，并于2011年3月如愿以?xún)敯葜炝即合壬鸀閹?，進(jìn)行了兩年的脫產(chǎn)跟師學(xué)習(xí)，收獲良多。
學(xué)習(xí)期間筆者按照醫(yī)院和先生的要求學(xué)習(xí)，通過(guò)跟師門(mén)診、病房查房、疑難病例討論、講小課、參加學(xué)術(shù)交流等方式，對(duì)先生的學(xué)術(shù)思想體系和臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，如實(shí)記錄了先生及其學(xué)術(shù)繼承人辨治各種疑難重病如各種痹證、大僂、腫瘤、皮膚病等的臨證思想和用藥特點(diǎn)。
對(duì)每一個(gè)案例進(jìn)行總體回顧性分析，對(duì)相關(guān)用藥加以重點(diǎn)指出，著重講述學(xué)習(xí)體會(huì)，力求原貌呈現(xiàn)診治過(guò)程，尤其在整理病案的過(guò)程中結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典理論去理解和闡釋?zhuān)诩由顚?duì)經(jīng)典理論認(rèn)識(shí)的同時(shí)，也對(duì)先生的學(xué)術(shù)思想體系日漸明晰，深深體會(huì)到先生深厚的經(jīng)典理論和廣博的臨證經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合所形成獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，而先生的過(guò)人膽識(shí)和獨(dú)到的用藥經(jīng)驗(yàn)以及毫無(wú)保留的傳授，更給筆者留下難以磨滅的印象。茲將所整理醫(yī)案一一公布于眾，踐行朱老“經(jīng)驗(yàn)不保守，知識(shí)不帶走”的教導(dǎo)。
筆者（左一）拜師朱良春
筆者（后排右四）出師答辯
朱良春教授
辨治強(qiáng)直性脊柱炎
——腎虛督痹，經(jīng)脈痹阻證
石某，男，24歲，初診2011年2月14日。
主訴：胸鎖骨、腰骶部疼痛1個(gè)月余。
患者于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛不舒，左肩部疼痛，予以封閉針治療后疼痛緩解，后漸出現(xiàn)腰骶部疼痛，左側(cè)為著。2011年2月11日于通大附院查CT示：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面小囊變。HLA-B27>40U/ml，CRP 19.6mg/L，ESR 28mm/h。
刻下：胸鎖關(guān)節(jié)處隱痛不適，左內(nèi)里骶髂關(guān)節(jié)處痛，夜間翻身時(shí)疼痛較明顯，雙髖關(guān)節(jié)痛，夜間翻身困難，晨起僵痛明顯，手欠溫，咽部略有不適，納可，眠安，大便稀爛，日一次，小便調(diào)，苔黃膩、質(zhì)紅，脈細(xì)弦。PE：雙直腿抬高（-），雙“4”字征（-），腰骶部壓痛（-），枕墻距0，指地距0cm，胸廓活動(dòng)度3cm。X線片：頸椎輕度反弧，部分小關(guān)節(jié)模糊，胸腰椎小關(guān)節(jié)模糊，骶髂關(guān)節(jié)炎改變。既往有慢性胃腸炎病史，無(wú)原因腹瀉3個(gè)月。
中醫(yī)診斷：大僂（腎虛督痹，經(jīng)脈痹阻，濕熱內(nèi)蘊(yùn)）；西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎，慢性結(jié)腸炎。
治則：益腎蠲痹，清利濕熱。
首診處理：①痹通湯，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂30g，葛根20g，青風(fēng)藤30g，穿山龍50g，蒲公英30g，川楝子10g仙鶴草30g，桔梗10g，白槿花10g，竹瀝夏15g，等。14劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服；蝎蚣膠囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。③睡低平軟枕頭，硬板床，腰背肌鍛煉。
二診（2011年3月15日）：患者藥后左肩疼痛較前好轉(zhuǎn)80%，腰骶疼痛減而未已，唯大腿根部疼痛尤甚，行走欠利，夜間翻身困難，左足跟疼痛，胸鎖關(guān)節(jié)處稍有腫脹，口干苦，納谷尚可，夜間眠欠安（痛所致），大便稀，日行1～2次，小便色黃，無(wú)尿頻尿痛，舌紅苔白膩罩黃，脈弦細(xì)數(shù)。原法繼進(jìn)之。
處理：①上方加秦艽15g，虎杖20g，生白芍30g，青風(fēng)藤30g，穿山龍50g。7劑。②中成藥同前。③建議住院治療。
經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)，出院帶藥：痹通湯，穿山龍50g，仙靈脾20g，生地、熟地各15g，制南星30g，補(bǔ)骨脂30g，炮山甲10g（沖），鹿角片10g，狗脊20g，千年健20g，葛根20g，川桂枝10g，生白芍30g，等。15劑。
三診（2011年5月11日）：患者藥后關(guān)節(jié)痛基本已釋?zhuān)碂o(wú)明顯僵痛，夜間翻身靈活，胸鎖關(guān)節(jié)處腫脹較前消退，唯左腹股溝處及左足跟仍有痛感，行走時(shí)明顯，關(guān)節(jié)痛與天氣變化無(wú)明顯關(guān)系。納可眠可，二便調(diào)，苔黃膩、質(zhì)紅，脈細(xì)弦。4月10日查：ESR 35mm/h，CRP 21.6mg/L。藥既合拍，率由舊章。
處理：①上方去川桂枝，加淮山藥30g。15劑。②中成藥同前。
四診（2011年7月18日）：患者一直服上藥，癥情平穩(wěn)，已無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，唯左足跟有壓痛，兩目干澀，納眠可，二便調(diào)，苔薄白微膩，脈細(xì)小弦。PE：頸胸腰椎壓痛（-），直腿抬高試驗(yàn)（-），雙“4”字征（-）。續(xù)當(dāng)原法出入。
處理：①上方炮山甲改為4g。15劑。②中成藥同前。
五診（2011年8月18日）：患者癥情平穩(wěn)，兩目干澀明顯減輕，近日腳跟按壓后稍有疼痛，牙齦稍有腫痛，納可，兩便自調(diào)，眠安，苔薄淡黃，脈弦。
處理：①上方加蒼術(shù)10g。15劑。②中成藥同前。
六診（2011年11月28日）：患者上方續(xù)服，間中微調(diào)，全身已無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)靈活，納眠可，苔薄白微膩，質(zhì)紅，脈細(xì)小弦。PE（-），近復(fù)HLA-B27 38 U/ml。
處理：①痹通湯，穿山龍50g，仙靈脾20g，生地、熟地各15g，制南星30g，補(bǔ)骨脂30g，鹿角片10g，狗脊20g，川續(xù)斷15g，蒼術(shù)10g，炒白術(shù)30g，生苡仁30g，生白芍30g。15劑。②中成藥同前。
七診（2012年2月20日）：患者經(jīng)治1年后，近半年已沒(méi)有感到關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)如常人，納可眠安，二便調(diào)。舌苔薄白微膩，質(zhì)紅，脈細(xì)小弦。X線與2011年2月11日相似，ESR 11mm/h，HLA-B27基本相同。已停湯藥2個(gè)月。以中成藥善后。隨訪情況良好。
※ 診治思路
此為臨床治愈強(qiáng)脊炎案例。
患者為年青男性，于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛不舒，左肩部疼痛，予以封閉針治療后疼痛緩解，漸出現(xiàn)腰骶部疼痛，檢查確診為“強(qiáng)直性脊柱炎”。四診合參，當(dāng)為腎虛督痹，經(jīng)脈痹阻證，故立“益腎蠲痹，清利濕熱”法。此病根本原因?yàn)槟I督偏虛，而濕熱為郁滯不通而化熱之象，當(dāng)以導(dǎo)滯行氣為主，不可寒涼冰伏之。
首診以痹通湯加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂以培補(bǔ)腎督，以葛根、青風(fēng)藤、穿山龍通絡(luò)止痛，取朱師治療慢性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)之“仙桔湯”意泄化腸間濕熱，以川楝子、廣郁金理氣活血，并施以護(hù)胃之品，兼服濃縮益腎蠲痹丸，蝎蚣膠囊益腎壯督、通絡(luò)止痛；并囑其睡低平軟枕頭，硬板床，腰背肌鍛煉。
服藥1個(gè)月，患者左肩疼痛較前好轉(zhuǎn)80%，腰骶疼痛減而未已，大腿根部疼痛尤甚如前，夜間翻身困難，左足跟疼痛，胸鎖關(guān)節(jié)處稍有腫脹，口干苦，大便稀，日行1～2次，舌紅苔白膩罩黃，脈弦細(xì)數(shù)。此正氣已有所恢復(fù)而祛邪外出之力漸強(qiáng)，故有痛甚，大便稀爛為濁毒外排之象也，可以清解之，以利邪之外排，此“通因通用”也。原方加強(qiáng)溫補(bǔ)之力。
三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)痛基本已釋?zhuān)碂o(wú)明顯僵痛，夜間翻身靈活，胸鎖關(guān)節(jié)處腫脹較前消退，唯左腹股溝處及左足跟仍有痛感，行走時(shí)明顯，二便已調(diào)，苔黃膩、質(zhì)紅，脈細(xì)弦。
藥既合拍，率由舊章，加淮山藥溫補(bǔ)肺脾腎。服上藥2個(gè)月，患者癥情平穩(wěn)，已無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，唯左足跟有壓痛，兩目干澀，苔薄白微膩，脈細(xì)小弦。再服上藥1個(gè)月，兩目干澀明顯減輕。以上方續(xù)服3個(gè)月，患者全身已無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)靈活，遂以痹通湯加穿山龍、仙靈脾、生地、熟地、制南星、補(bǔ)骨脂、鹿角片、狗脊、川續(xù)斷等，溫腎壯督通絡(luò)止痛以固本。經(jīng)治1年后，患者活動(dòng)如常人。
※ 朱師經(jīng)驗(yàn)
蒲公英：朱師辨治經(jīng)驗(yàn)十分豐富，尤精于用藥。如首診方中蒲公英，本為化熱毒、消惡腫之品，朱師對(duì)此別有見(jiàn)解，認(rèn)為其有“清肝達(dá)郁”之效。蓋本品得初春少陽(yáng)之氣，饒有生發(fā)之性兼苦寒沉降之品，故“清肝兼達(dá)郁，此蒲公英之長(zhǎng)也”，認(rèn)為“凡肝寒而郁者，宜用桂枝；肝熱而郁者，宜用蒲公英”，朱師治療肝郁化火所致肝脾不調(diào)、腸間郁滯、大便不暢者，以本品調(diào)氣之滯、清腸間濕熱，實(shí)為良品。
※ 跟診體會(huì)
筆者在整理多個(gè)案例過(guò)程中對(duì)舌、癥不符的情況下如何取舍亦進(jìn)行了思考。
舌象不但與癥不符，甚則亦與病相左。如本案患者從治療之始至治療中程，舌質(zhì)一直為“紅”，苔黃膩，脈細(xì)弦。舌脈不相符，如何取舍？筆者曾就該問(wèn)題與其他跟師者一起討論，有人認(rèn)為四診中舌象重要者，有人認(rèn)為脈象重要者，莫衷一是。而筆者認(rèn)為脈象似更為重要。
《素問(wèn)·五臟別論》：“五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也，是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見(jiàn)于氣口?！贝缈诜磻?yīng)是人體氣血陰陽(yáng)充盛與否，與舌象主要反應(yīng)的邪氣盛衰有所區(qū)別。蓋舌及苔所表現(xiàn)出來(lái)的為近期情況和邪氣盛衰，而脈為人體內(nèi)部功能反應(yīng)，相對(duì)穩(wěn)定而不易常變，二者雖皆為四診所必須之參，但在區(qū)別正邪時(shí)，脈象似更為有價(jià)值？
最近跟診所見(jiàn)痹證案例皆為年輕時(shí)發(fā)病，甚至15歲。及時(shí)治療者，緩解較快而效果佳。而且多例患者病情一直穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，并沒(méi)有出現(xiàn)西醫(yī)所謂需“終生服藥治療”，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家族史也沒(méi)有所謂有“遺傳性”因素。因此，筆者認(rèn)為不可盲目相信所謂“現(xiàn)代科學(xué)”的結(jié)論，實(shí)驗(yàn)室里發(fā)生的一切與臨床之間存在相當(dāng)大的差距。
【本文選自《朱良春治痹薪傳實(shí)錄》，人民衛(wèi)生出版社，作者：陳黨紅。人衛(wèi)中醫(yī)編輯整理。點(diǎn)擊下方閱讀原文可查看本書(shū)詳情?！?/span>
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