作者：江爾遜
整理：徐云虹
編輯：李邦源
腹脹醫(yī)案四則
脾虛氣滯
代某，男，44歲。1986年4月7日診。
腹脹半年余，近來日漸加重，彎腰亦感困難，午后尤甚，納可，大便初溏，矢氣臭穢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦沉。
辯證為脾虛氣滯，投以厚樸生姜半夏甘草人參湯加減：厚樸、黃芪各30g，法半夏、白術(shù)、干姜各10g，甘草5g，南沙參、茯苓各15g。服3劑，腹脹消失。
按：厚樸生姜半夏甘草人參湯見于《傷寒論》太陽(yáng)病篇：“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！痹魏购笃⑻?，氣機(jī)壅滯而生脹滿，但臨證不必拘泥。只要證屬脾虛氣滯，以“腹脹滿”為主癥者，即可用之。嘗見治此證有習(xí)用香砂六君子湯者，往往取效較緩。雖二方同有健脾理氣之功，但香砂六君子湯更長(zhǎng)于濕中散寒，而稍遜于寬中除滿；此方重用厚樸為君，特長(zhǎng)于寬中除滿，取效迅捷。故余治脾虛氣滯腹脹，恒首選此方，取效后輒可改用六君子湯或香砂六君子湯善后。
02
心脾兩虛
萬(wàn)某，女，20歲，教師。1985年7月8日診。
腹脹10個(gè)月余。因長(zhǎng)期伏案工作，夜以繼日，漸致頭昏失眠，多夢(mèng)紛紜，食不知味，脘腹脹悶。曾服天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、保和丸等乏效，腹脹反而加重。
刻診：面色蒼白，頭昏失眠，心悸、乏力，自覺脘腹脹滿難受，但按之柔軟而不拒，終日不知饑，勉強(qiáng)進(jìn)食兩許，便感胃脘堵塞，腹脹有加，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)乏力。擬細(xì)乏力。
擬診為心脾氣血虧虛，胃氣不降。投以歸脾湯合六君子湯加味：黃芪30g，南沙參、建曲、麥芽各15g，茯苓12g，陳皮、白術(shù)、當(dāng)歸、酸棗仁、法半夏、廣木香各10g，炙甘草3g
服4劑，腹脹明顯減輕，已知饑，每日可食8兩，余癥亦稍減。原方加厚樸20g，干姜6g，又服4劑，腹脹消失。乃囑其晨服歸脾丸10g，晚服香砂六君子丸12g，未及1個(gè)月，頭昏、頭脹、心悸、乏力諸癥漸愈。
按：長(zhǎng)期伏案工作，思慮勞神，則心血暗耗，既而脾失濡潤(rùn)，焉能升清？《內(nèi)徑》云：“脾氣不濡，胃氣乃厚”，何能降濁？脾胃升降失調(diào)，腹脹在所難免，此乃“二陽(yáng)之病發(fā)心脾”之要妙也。陳修園曰：“歸脾湯，二陽(yáng)旨”，故選歸脾湯合六君子湯加味，養(yǎng)心血，健脾氣，升脾兼降胃，實(shí)為圖本之治。
03
濁陰凝聚
于某，男，23歲。1970年6月30日診。
患者素體健壯，因常深夜自學(xué)，每飲苦丁茶解乏，未及1年，漸感納食不香，食后胃脘滿悶，腹脹。醫(yī)予消導(dǎo)、理氣皆不效。因見其舌苔黃膩，又予甘露消毒丹、中滿分消丸，共服10余劑，黃膩苔未退，腹脹益甚，遷延半年，納食日減，身體減贏瘦。
刻診：面白神疲，氣短懶言，腹脹凌晨加劇，伴胃脘滿悶，無論空腹或食后，腹部均澎澎脹滿，腹中雷鳴，連連噯氣，舌淡苔黃膩，脈沉弱。
擬診為脾胃陽(yáng)虛，濁陰凝聚。投以附子理中湯：熟附片（先煎）、黨參、白朮各15g，干姜10g，炙甘草3g。服2劑，腹脹削減，后予附子理中丸，每次10g，日服3次，服至漸消，余癥亦漸瘳矣。
按：苦丁茶性味寒苦，病者竟日夜頻頻飲此濃茶，幾近1年，未有不戕伐脾胃陽(yáng)氣者。脾胃腐熱，運(yùn)化精微，濁陰易于凝聚?！秲?nèi)經(jīng)》云：“寒氣生濁”，“濁氣在上，則生?脹”，腹脹之作在所難免。而舌苔黃膩，似乎屬熱，實(shí)乃“茶客家”之常見苔；且舌質(zhì)淡，更為寒傷中陽(yáng)，陰霾上布之征。故而理氣消導(dǎo)，徒傷脾胃；清熱利濕，尤耗中陽(yáng)。又前賢云：五臟之虛，窮必及腎。凌晨腹脹加劇，腹中雷鳴，是脾胃陽(yáng)虛已涉陽(yáng)矣。故予附子理中湯（丸）溫中祛寒、補(bǔ)陽(yáng)破陰，緩緩奏功。
04
寒實(shí)氣滯
魏某，女，50歲。1986年8月20日診。
半月來少腹?脹，微痛，不拒按，腰亦墜脹，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦沉。細(xì)詢起病之由，知其夏日喜食冷飲瓜果、吹電扇，擬診為虛寒腹脹，投以小建中湯加味。服2劑后，言納谷不馨，胃脘滿悶，時(shí)而噯氣，矢氣，遂改投保和丸加味。服2劑亦不效，病者惶悚。又經(jīng)西醫(yī)多項(xiàng)檢查，均未見器質(zhì)性病變。其時(shí)病者已臥床不起，少腹脹甚，拒按，疼痛無已時(shí)，3日未解大便，腰部脹墜亦劇，乃放膽投以厚樸三物湯加味：
厚樸30g，枳實(shí)12g，酒軍（后下）、小茴香、臺(tái)烏、細(xì)辛、干姜各10g。
服1劑后解大便3次，少腹脹滿、腰脹墜均大減，疼痛止。乃去大黃，厚樸減為15g，又腹1劑，少腹脹滿消失，腰亦不脹墜矣。
按：此案值得反思者有二：其一，忌乎“定向思維”。初診時(shí)舌脈為寒象，腹脹不拒按，遂診為虛寒腹脹，但服補(bǔ)中散寒方乏效；三診時(shí)少腹脹甚，拒按，3日未解大便，猜考慮為寒實(shí)氣滯。由此可見，疾病有時(shí)實(shí)在發(fā)展變化過程中，才逐漸暴露其真象的。臨證時(shí)責(zé)乎審證精詳，當(dāng)機(jī)立斷，方隨證變。其二，宜乎活用經(jīng)方。厚樸三物湯治腹痛，仲景雖有明訓(xùn)，但原治“痛而閉者”，其病機(jī)為實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行，不宜于寒實(shí)氣滯之證。但余加小茴、臺(tái)烏。細(xì)辛、干姜等辛溫散寒之品，便成破氣攻積，溫散寒邪之方，投之奏速效。此亦活用經(jīng)方，擴(kuò)大其運(yùn)用范圍一法。
摘自《杏林六十年》
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