厚樸生姜半夏甘草人參湯證

馬某。男。43歲，農(nóng)民。病結(jié)核性胸膜炎，服雷米封等抗結(jié)核藥治療。近一周腹脹嘔吐，粒米不進(jìn)。鄉(xiāng)村某醫(yī)不察證之虛實，不顧“嘔多雖有陽明病，不可攻之”之訓(xùn)，認(rèn)定通則不脹，脹則不通，予以攻下，然瀉后腹脹如故。至此，本應(yīng)接受教訓(xùn)，改弦易轍，另辟蹊徑，反認(rèn)為病重藥輕，未瀉徹底，又令頓服酚酞25片，憋脹益劇。不得已，乘馬車進(jìn)城就診?；颊呙嫔S，形容憔悴，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，兩手捧腹，口稱憋脹欲裂，嘔吐清水。

口干不欲飲，更不欲食。診其腹，腹脹如鼓，無壓痛，無移動性濁音。切其脈，細(xì)緩無力。

由脈癥觀之，此乃脾胃虛弱，運化無力，濕濁之氣凝聚不散，痞塞升降之路，故而為脹為嘔。從脈象細(xì)緩、喜手捧腹看，便知其脹屬虛，而非實滯，故屢屢攻下。脹不惟不減反益甚也。治當(dāng)補(bǔ)中健脾，消脹化濕。待脾運一復(fù)。

彌漫之濁氣自然無存。擬：

厚樸15g 生姜10片半夏10g 炙草6g 黨參15g 茯苓15g 二劑(劑量太輕，扶正健脾黨參不如人參）

二診：藥后自覺氣向下行，雖未解便而腹脹已輕，嘔吐亦再未發(fā)生。繼服三劑，腹脹全消，改擬六君子湯調(diào)之。

按：腹脹一證，當(dāng)明虛實，分寒熱，辨臟腑。虛脹者以脾弱中虛為多，伴有少食不化，子夜脹甚。便溏。脈弱等癥狀。故不可一見腹脹，便用枳、樸、硝、黃，誅伐無過，致氣益虛、脹益甚也。

組成用法：厚樸110g、生姜110g、半夏110g、炙甘草30g、人參15g。10碗水煎3碗，分三次服。 [方證] 1．腹脹滿，飲食不佳，精神疲憊，肢軟無力。 2．苔薄白，脈緩。 [現(xiàn)代應(yīng)用] 以腹部脹滿為主訴的疾病，如慢性胃炎、胃擴(kuò)張、功能性消化不良、過敏性腸炎、肝硬化腹水，妊娠惡阻等。 [經(jīng)驗參考] 本方主治“發(fā)汗后，腹脹滿者”。經(jīng)文敘述十分簡練。仲景僅給出“發(fā)汗后，腹脹滿”六個字，但其義甚廣。細(xì)析如下：“發(fā)汗后”三字在《傷寒論》的條文中非常多見，表面上是講誤治，實際上一是說明病人有體虛的存在，二是提示致虛之由。此處“發(fā)汗后”則是說明“腹脹滿”的來路和誘因。我們在分析的時候不能僅僅停留在“發(fā)汗后”的表層意義上，要抓住虛證的實質(zhì)而加以引申。由此推演，泄后、吐后、術(shù)后、產(chǎn)后等虛性體質(zhì)都有應(yīng)用本方的機(jī)會?！秱姓撈氛f“移此治泄后腹脹，果驗”?！稄埵厢t(yī)通》說“治胃虛嘔逆，痞滿不食”。再者，本方證所見虛證不可局限在便溏、神疲癥狀上，還可表現(xiàn)為食后腹脹、食后欲寐、矢氣頻頻無臭味、腸嗚常作、大便雖成形但次數(shù)多或排便不暢、平時食涼物便溏或便意感強(qiáng)等?！案姑洕M”又該如何理解?仲景講的腹的范圍指“從心下至少腹”（《傷寒論》137條），這一區(qū)域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下，自至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區(qū)域，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的全腹范圍。滿，在《說文解字》中有兩個涵義，—是“滿”通“悶”，煩悶是主觀感覺，二是盈溢、充盈之義，是客觀征象，看上去膨大、飽滿?！队梅浇?jīng)驗》說本方證“心下不堅滿，而膨滿者”。脹，皮肉臌脹，是客觀體征，《靈樞脹論》：“夫張者皆在臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，張皮膚，故命日脹”?？梢娒洀耐\可得知，切診按腹時可感到腹壁的抵抗增強(qiáng)，但不痛，也不硬實。此證脹滿不同于理中湯類方證，其腹雖脹，外觀并不見滿，按之柔軟，不作痛，即痛也很輕微，且喜按壓，舌無苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸湯或大黃類方證，彼腹堅硬，拒按而痛，舌苔黃厚或滑膩。由此可見，奉方所主為體質(zhì)虛弱者出現(xiàn)的腹脹滿。如《岳美中醫(yī)案集》載一男，患腹脹癥，自述心下脹滿，日夜有不適感，是屬虛脹癥。投以厚樸12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，黨參4，5g，經(jīng)復(fù)診1次，未易方而愈。朱進(jìn)忠治一日。歲男性，腹脹大膨隆，但按之尚柔軟，前額、耳殼、四肢均冷，舌質(zhì)淡，苔薄白而潤，脈沉細(xì)弱幾近于絕。處方：厚樸25g，人參10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服藥一劑，8小時內(nèi)，大便行，腹脹減，嘔吐止，精神增，食納稍進(jìn)，繼服3劑愈（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗與方法》）。 山田光胤將本方的應(yīng)用概括為：一、用于胃的蠕動和胃液分泌極度低下、腹中氣與水停滯、心下腹部脹痛，飲食即吐，大便不通之證。二、用于發(fā)汗、下利、中風(fēng)、腹部手術(shù)之后易引起的胃下垂、胃擴(kuò)張、腸脹氣、急性胃腸炎、急性吐瀉等。三、本方可轉(zhuǎn)用于腦溢血或胃切除術(shù)后的食物在消化道通行障礙等（《漢方處方應(yīng)用的實際》）。本方重用厚樸，且將其置于方名之首，可知當(dāng)為君藥。編者用厚樸時多注重舌診，一般來說，舌象多見苔厚膩或白滑，如舌瘦、紅，少苔或無苔，舌面干燥者，雖有腹脹滿，也要慎用本方。本方常與四君子湯、理中湯、二陳湯、平胃散、半夏厚樸湯等合方使用。 本方的配伍特點是行氣藥和補(bǔ)氣藥并用，可知所主之證是虛實夾雜證。方中行氣藥和補(bǔ)氣藥之間的用量比例頗有講究，重用厚樸、生姜、半夏，理氣降逆消脹，輕施甘草、人參以補(bǔ)虛扶正，成“七消三補(bǔ)”之劑，其證亦為實多虛少?！秱t(yī)驗案精選》載陳慎吾治一人，患腹脹，一醫(yī)處以厚樸生姜半夏汁草人參湯，服后腹脹依然，陳老認(rèn)為處方恰當(dāng)，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9g增至18g，黨參、炙甘草由9s減至3s，服后其脹立消。然而，臨床應(yīng)用是活的，不是一成不變的。使用本方要針對不問的病情靈活調(diào)整消補(bǔ)比例，既可以為“七消三補(bǔ)”，也可以為“消補(bǔ)各半”，甚至“三消七補(bǔ)”。本方厚樸用量為八兩，人參用量為一兩，兩者之比為8：1。但人參再少也并非可有可無，這是虛脹的治療原則!對此，李克紹先生有深刻的見解。他說：“消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能還不算太虛的情況下，才能發(fā)揮消化飲食的作用。如胃腸虛弱的程度已很重，那只能先健補(bǔ)脾胃，不能奢想撇開胃腸的作用，只靠一包神曲、麥芽就能把所進(jìn)的食物消化掉。相反地，在胃腸功能極為衰弱的情況下，這些藥非但不能消食，而且還能消耗胃氣”（《胃腸病漫話》）。 [原文點睛] 發(fā)汗后，肢脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（66） 厚樸半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘草二兩（炙）、人參一兩。 上五味，以水一升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 [注論精選] 尾臺榕堂：治霍亂吐瀉之后，腹猶滿痛，有嘔氣者。所謂腹脹滿者，非實滿也（《類聚方廣義》）。 成無己：吐后腹脹與下后腹?jié)M皆為實，言邪氣乘虛入里為實。發(fā)汗后，外已解也。腹脹滿知非里實，山脾胃灃液不足，氣澀不通，壅面為滿，與此湯和脾胃而降氣（《注解傷寒論》）。 錢天來：此雖陰氣已傷，因未經(jīng)誤下，故虛中有實。以胃氣末平，故以厚樸為君，生姜宜通陽氣，半夏蠲飲利膈，故以為臣。參甘補(bǔ)中和胃，所以益汗后之虛耳（《傷寒溯源集》）。

肚子脹，晚上胃口不大好。早上到中午不脹，到了下午就很脹，吃不下東西啊？這是典型的脾陽虛，子時一陽生，所以早上到中午身體得天之助還可以周旋，午時一陰生下午陰氣重，加上午餐會加重脾胃的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致晚餐吃不下去了。這個理論是郝萬山教授講傷寒論里講到的，我的印象很深刻。