在血液檢查中，常常要檢查血脂這個(gè)項(xiàng)目，臨床常規(guī)檢驗(yàn)的血脂指標(biāo)通常會(huì)包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG），有些檢驗(yàn)科還會(huì)提供極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）的數(shù)值。
我國(guó)正常人的各種血脂水平見(jiàn)下表：
今天與大家聊聊關(guān)于血脂異常的9件事。
1.血脂異常的診斷：
血脂異常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥4種類型，以LDL-C增高為主要表現(xiàn)的高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。òü谛牟?、缺血性卒中以及外周動(dòng)脈疾?。┳钪匾奈ｋU(xiǎn)因素。
2.脂類的消化吸收
脂類是不溶于水的物質(zhì)，但消化它的脂肪酶只能在水中移動(dòng)。口腔中含有少量的脂肪酶，因?yàn)樯偎韵芰芪⑷?。在胃中，脂肪分解作用仍然比較弱，脂肪的主要消化場(chǎng)所是小腸。
脂肪進(jìn)入小腸后，可以引起膽囊收縮素的分泌，膽汁從膽囊排入小腸，把脂肪乳化成微球狀態(tài)，與胰腺分泌的胰脂酶和小腸液中的脂酶充分接觸，被消化成甘油和脂肪酸，穿過(guò)小腸粘膜進(jìn)入細(xì)胞，重新合成油脂狀態(tài)的甘油三酯。沒(méi)有被酯化的固醇類物質(zhì)直接被小腸吸收。
腸細(xì)胞把它們和膽固醇、磷脂、脂蛋白等配合在一起，形成乳糜微粒，分泌到淋巴液中。乳糜微粒在淋巴液中循環(huán)，供身體利用，最后從胸導(dǎo)管進(jìn)入血液中。
3.脂肪缺乏和過(guò)剩
在富裕社會(huì)，脂肪攝入量普遍超過(guò)身體需要量，因此較少有人因?yàn)槿狈χ径疾 ?/span>
嚴(yán)重缺乏脂肪可能導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)遲緩、生殖障礙、皮膚損害、肝臟功能紊亂，以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。必須脂肪酸缺乏還可能導(dǎo)致抑郁。蛋白質(zhì)不足的時(shí)候，脂肪代謝所需的脂蛋白也不足，可能會(huì)導(dǎo)致脂肪代謝障礙。
4.致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白膽固醇
LDL-C可以通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)人血管壁內(nèi)，經(jīng)過(guò)一系列氧化修飾和被吞噬融合過(guò)程，構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。隨著LDL-C水平增高，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病率與致死致殘率也增高。
VLDL與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也密切相關(guān)。LDL-C與VLDL-C統(tǒng)稱為非HDL-C，二者包括所有致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白中的膽固醇，因此非HDL-C可作為LDL-C的替代指標(biāo)。臨床上，非HDL-C = TC–HDL-C
5.血脂升高的原因：
引起血脂升高的原因很多，無(wú)論是脂蛋白的產(chǎn)生過(guò)多，還是由組織排泌進(jìn)入血漿過(guò)多，還是清除減少，都可以導(dǎo)致一種或者多種脂蛋白在血漿中過(guò)度堆積。具體原因如下所示：
①高脂肪飲食：是常見(jiàn)的引起高脂血癥的原因。
②體重增加：是另一個(gè)重要原因。體重增加一方面促進(jìn)肝臟合成載脂蛋白B，使LDL的產(chǎn)生增加，另一方面還可增加體內(nèi)膽固醇的合成，抑制LDL受體的合成。
③年齡增加：老年人LDL受體活性降低，導(dǎo)致LDL分解代謝降低。
④雌激素水平降低：雌激素可增加LDL受體的表達(dá)而增強(qiáng)LDL的分解代謝，絕經(jīng)后婦女雌激素水平降低，膽固醇水平就會(huì)升高。
⑤基因缺陷：與脂代謝有關(guān)的基因發(fā)生突變，可導(dǎo)致脂蛋白降解酶活性降低，脂蛋白清除減少，或分解代謝慢，增加脂蛋白的合成。
⑥系統(tǒng)性疾病：胰島素缺乏，可抑制脂蛋白脂酶的活性，使乳糜微粒在血漿中聚積；甲狀腺功能減退時(shí)，肝臟的甘油三酯酶減少，使VLDL和IDL增加；膽道系統(tǒng)疾病，可以使膽酸、膽固醇排入膽道發(fā)生障礙，引起游離膽固醇和甘油三酯升高；腎臟疾病VLDL和LDL合成增加。
⑦藥物：雌激素治療可增加VLDL的產(chǎn)生，及甘油三酯水平升高；糖皮質(zhì)激素可增加VLDL的產(chǎn)生，并使VLDL轉(zhuǎn)化為LDL增多，使膽固醇和甘油三酯水平都升高；噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑也可引起高脂血癥。
⑧不良生活習(xí)慣：大量攝入單糖可以使甘油三酯和VLDL增加；經(jīng)常大量飲酒可以使甘油三酯水平升高；吸煙和長(zhǎng)期靜坐也可使甘油三酯水平升高。
各種疾病所致的繼發(fā)性高脂血癥詳見(jiàn)下表：
6.高脂血癥的臨床表現(xiàn)：
通常來(lái)說(shuō)，多數(shù)患者沒(méi)有明顯癥狀和體征，很多人是由于其他原因進(jìn)行血液生化檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)的。
高脂血癥患者可以因過(guò)多的脂質(zhì)沉積在局部組織而形成黃色瘤，通常表現(xiàn)為局限性的皮膚隆起，顏色為黃色、橘黃色或棕紅色。
早發(fā)性冠心病在家族性高膽固醇血癥較為常見(jiàn)，平均發(fā)病年齡男性45歲、女性55歲，年齡最小的患兒在18個(gè)月即可發(fā)生心肌梗死。其他部位的動(dòng)脈也可以發(fā)生粥樣硬化。
高脂血癥的患者也可發(fā)生急性胰腺炎，常在進(jìn)食高脂飲食或飽餐后發(fā)生，腹痛的程度與血漿甘油三酯水平正相關(guān)。
7.高脂血癥的治療策略：
目前仍建議以LDL-C為干預(yù)血脂異常的主要靶點(diǎn)。在保證LDL-C（或非HDL-C）達(dá)標(biāo)的前提下，力爭(zhēng)將HDL-C和TG控制于理想范圍（HDL-C≥1.04 mmol/L，TG<1.7 mmol/L）。
動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防降膽固醇治療的目標(biāo)值
生活方式干預(yù)是升高HDL-C和（或）降低TG的首要措施。
若TG嚴(yán)重升高（≥5.6 mmol/L，TG單位換算：1 mmol/L=1 mg/dl×0.0113）時(shí)，為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，可首選貝特類或煙酸類藥物治療。
因?yàn)槿狈εR床終點(diǎn)獲益證據(jù)，目前不建議應(yīng)用他汀之外藥物升高HDL-C。
8.生活方式干預(yù)：
對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，盡管他汀等藥物治療至關(guān)重要，仍需充分強(qiáng)調(diào)生活方式治療的重要性。不進(jìn)行充分的生活方式治療，任何藥物治療措施都難以達(dá)到理想效果。
生活方式治療應(yīng)包括以下內(nèi)容：①控制飲食中膽固醇的攝入；②增加體力運(yùn)動(dòng)；③維持理想體質(zhì)量；④控制其他危險(xiǎn)因素，比如戒煙。
控制飲食可使血漿膽固醇水平降低5%~10%。
9.藥物治療：
目前我國(guó)臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑等。
他汀類藥物：
對(duì)于伴或不伴膽固醇升高的心血管高危人群，他汀類藥物可有效降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率和總死亡率，因而被視為防治心血管疾病的核心藥物。
我國(guó)居民平均TC水平明顯低于歐美國(guó)家居民，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)中等強(qiáng)度（可使LDL-C平均降低30％~50％）甚至低強(qiáng)度（可使LDL-C平均降低<30％）的他汀類藥物治療即可使LDL-C達(dá)標(biāo)。
少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀類藥物治療，此時(shí)可考慮以下措施：
①更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他汀類藥物；
②減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；
③換用其他種類藥物(如依折麥布)替代；
④單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；
⑤進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療；
⑥若患者需使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療，可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。
因?yàn)榇蠖鄶?shù)的膽固醇合成都是在夜間進(jìn)行的，因此如果每天服用1次，則每天晚餐后服用比較好。
約有2%~3%的患者服藥后出現(xiàn)惡心、腹脹、腹瀉或便秘、頭痛、失眠、乏力、皮疹、肌病和肝功能異常等副作用。兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜使用此類藥物。他汀類藥物如果與煙酸、貝特類藥物、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、雷公藤等聯(lián)合使用，可以引起嚴(yán)重的肌病和肝腎損害。
貝特類與煙酸類藥物：
這兩類藥物一直廣泛應(yīng)用于臨床，不僅能夠顯著降低TG、升高HDL-C水平，還可中等程度降低LDL-C水平。但貝特類與煙酸類藥物雖可降低TG并升高HDL-C，卻不能顯著減少主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者TG嚴(yán)重升高或患者不能耐受他汀類藥物治療。
煙酸類藥物在服藥后的第一周，可出現(xiàn)面部潮紅、皮膚灼熱或瘙癢等副作用，并可有食欲不振、惡心、嘔吐、胃腸脹氣、腹痛、腹瀉等消化道反應(yīng)，繼續(xù)服藥，上述癥狀可逐漸減輕乃至消失。大劑量的煙酸可引起消化性潰瘍、糖耐量減低、血尿酸增多以及肝功能損害。孕婦和哺乳期婦女不宜服用。
貝特類藥物的副作用主要有口干、食欲減退、大便次數(shù)增多、濕疹等。長(zhǎng)期服用者，應(yīng)定期進(jìn)行肝、腎功能檢查。嚴(yán)重肝腎功能不全者及兒童禁用此藥，孕婦、哺乳期婦女應(yīng)慎用。聯(lián)合用藥者，注意抗凝藥劑量的調(diào)整。
膽酸螯合劑：
這類藥物主要是通過(guò)在腸道與膽酸結(jié)合后形成不易吸收的螯合物，干擾膽酸的肝腸循環(huán)。可以使血漿總膽固醇水平降低10%~20%，LDL-C降低15%~25%，甘油三酯水平變化不大或稍有升高，HDL-C中度升高。
這類藥物有異物感，大約2%的患者可出現(xiàn)惡心、腹脹、腹痛、便秘等胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥可引起脂肪吸收不良，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素和鈣鹽。由于可以干擾氯噻嗪、地高辛、苯巴比妥、甲狀腺素、雙香豆類抗凝劑及普羅布考、貝特類和他汀類降脂藥物的吸收，因此上述藥物需要在服用膽酸螯合劑之前1小時(shí)或服用后4小時(shí)服用。近年來(lái)臨床上已經(jīng)很少使用此類藥物。
ω-3脂肪酸：
能抑制肝內(nèi)脂質(zhì)和脂蛋白的合成，促進(jìn)膽固醇從糞便中排出，使血漿總膽固醇降低12%，甘油三酯降低40%，HDL-C升高5%，還能抑制血小板聚集及減少血栓形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。
魚(yú)腥味所致的惡心是魚(yú)油制劑的常見(jiàn)副作用。此外，長(zhǎng)期服用游離脂肪酸型魚(yú)油制劑可誘發(fā)胃腸道出血。天然海魚(yú)油制劑的副作用較少。有出血傾向者禁用魚(yú)油制劑。
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參考資料：內(nèi)分泌學(xué)；2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議；醫(yī)學(xué)美圖。
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