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[筆記]頸椎病較為難治的——寰樞關(guān)節(jié)疾病機(jī)理

2023.10.15 浙江

早期有人認(rèn)為感染性炎癥通過咽椎之間靜脈或淋巴吻合叢波及骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致韌帶骨性附著點脫鈣，失去穩(wěn)定作用，引起關(guān)節(jié)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和脫位。隨著病例的積累，不僅口咽鼻周圍感染可以致病，頸部外傷、尤其輕微外傷致病的患者也越來越多，“脫鈣說”不能完全解釋其發(fā)病機(jī)制，發(fā)病過程可能有關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素?！瓣P(guān)節(jié)內(nèi)”學(xué)說認(rèn)為兒童的關(guān)節(jié)滑膜非常豐富，感染性或損傷性炎癥反應(yīng)波及寰樞或寰枕關(guān)節(jié)后，出現(xiàn)滑膜充血、水腫和肥大，形成滑膜皺襞嵌入關(guān)節(jié)間隙，引起關(guān)節(jié)“絞鎖”，阻礙關(guān)節(jié)活動。另有人研究發(fā)現(xiàn)兒童寰樞和寰枕關(guān)節(jié)滑膜有著成人沒有的、類似半月板樣結(jié)構(gòu)伸入關(guān)節(jié)間隙，炎性反應(yīng)可以促其肥大。兒童頭/體比重大，寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，易受損傷?！瓣P(guān)節(jié)外”學(xué)說認(rèn)為，炎性反應(yīng)引起寰樞關(guān)節(jié)周圍的肌肉持續(xù)痙攣，使得寰樞椎之間處于固定旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)活動受到限制，甚至出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)側(cè)寰椎側(cè)塊突破關(guān)節(jié)囊，呈“紐扣孔”樣絞鎖，直至關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，甚至骨結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變形。

寰椎橫韌帶和翼狀韌帶是顱椎區(qū)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。寰椎橫韌帶完整時，兒童寰齒前間隙<5mm，成人<2mm。翼狀韌帶的正常長度是 11～13mm，翼狀韌帶限制寰樞之間過度旋轉(zhuǎn)。正常情況下，寰樞椎間的最大旋轉(zhuǎn)角度<45°，如果>56°，寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)面幾乎失去了接觸。通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科閆明主任等總結(jié)的病例，根據(jù)病程和病情發(fā)展，AARF/D 分為 2 個階段：第一，旋轉(zhuǎn)固定階段：(寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定atlanto-axial rota-tory fixation，AARF，ADI＜5mm，一側(cè)寰椎側(cè)塊向前移位，另一側(cè)后移位)，寰樞椎之間處于旋轉(zhuǎn)固定狀態(tài)，表現(xiàn)為寰椎相對于樞椎旋轉(zhuǎn)至一定位置后不能回復(fù)原位，寰樞椎骨之間并未“脫位”，并未超出正常允許的最大活動范圍。有類患者，寰齒前間隙正常，說明寰椎橫韌帶和翼狀韌帶完整，寰樞之間的穩(wěn)定性好，此時治療的目是“解鎖”，即解除旋轉(zhuǎn)固定狀態(tài)，恢復(fù)正常旋轉(zhuǎn)運動。早期患者都在這一階段，也包括部分慢性期患者。

第二階段，長時間旋轉(zhuǎn)移位逐漸發(fā)展為寰樞關(guān)節(jié)脫位（寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位atlanto-axial rota-tory dislocation，AARD，ADI＞5mm，寰椎兩側(cè)側(cè)塊與樞椎側(cè)塊的位置關(guān)系有 3 種情況：一側(cè)寰椎側(cè)塊向前脫位，另一側(cè)原位;一側(cè)寰椎側(cè)塊向前脫位，另一側(cè)向后脫位;雙側(cè)寰椎側(cè)塊不對稱性向前脫位，兩側(cè)輕重有別），寰椎的一側(cè)側(cè)塊明顯脫離樞椎側(cè)塊，脫向樞椎前下方，寰椎整體向前下方傾斜，寰樞椎之間出現(xiàn)明顯后凸，另一側(cè)寰椎側(cè)塊向后脫位或者雙側(cè)不對稱性向前脫位，寰齒前間隙明顯增大，齒狀突尖與枕骨髁之間距離（即翼狀韌帶的長度）明顯變大，說明寰椎橫韌帶和翼狀韌帶都已經(jīng)失去了穩(wěn)定作用，此時的治療目標(biāo)除了“解鎖復(fù)位”，恢復(fù)寰樞椎之間的正常對合關(guān)系，還要穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)，將寰樞關(guān)節(jié)融合，這一階段都是慢性期患者。病理生理關(guān)系、各型的病理解剖學(xué)差別、對相鄰關(guān)節(jié)如寰枕關(guān)節(jié)和下頸椎的近期和遠(yuǎn)期影響、對治療方法的指導(dǎo)改良作用，以及目前統(tǒng)一采取復(fù)位和固定融合后的治療結(jié)果還有待于進(jìn)一步研究觀察。因既往文獻(xiàn)報道較少，多認(rèn)為是慢性寰樞旋轉(zhuǎn)固定或脫位的代償性表現(xiàn)，有的作者采用寰樞固定融合，有的作者采用枕頸固定融合，無最終隨訪結(jié)果，對治療方法的選擇和結(jié)果沒有參考意義。

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