大青龍湯【組成】麻黃六兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三兩，切 大棗十枚，擘 石膏如雞子大，碎?！竟τ谩拷獗砬謇?，退熱除煩。
關(guān)于大青龍湯的主證，《傷寒論》第38條為“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之厥逆。筋惕肉瞤，此為逆也?！睏l中有發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四項作為主證。
而陸淵雷先生則認為：大青龍湯主證為“發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁” 五證，多口渴一證。這一點值得討論。
【方證要點】1、外寒內(nèi)熱證：以發(fā)熱無汗，不拘急而煩躁為辨證要點。主要癥狀為發(fā)熱惡寒，身痛，無汗，煩躁兼咳，肌膚粟起，脈浮緊。2、常用于流感、流腦、肺炎、急性腎炎、鼻出血、眼目疼痛、爛瞼風、急性眼結(jié)膜炎、急性關(guān)節(jié)炎、丹毒、進行性皮膚病性浮腫、崩漏、卒中閉癥、汗腺閉塞癥等屬于風寒外束，表實無汗，里有郁熱者。3、體質(zhì)要求：大多是體格強健的中青年，肌肉發(fā)達，面部有輕度浮腫貌。發(fā)熱惡寒，身疼痛，皮膚發(fā)熱發(fā)燙，而按之往往干燥而無點汗；煩躁；脈輕按即得，按之有力，心肺功能較好。
【注意事項】1.本方發(fā)汗作用強烈，體質(zhì)較好者，用之無妨；體質(zhì)較弱者，應當慎用；脈搏微弱，出汗容易受涼者，絕對不可使用。臨床應用中，服藥一定采用分次給藥，根據(jù)汗出情況決定服藥次數(shù)。不管癥狀緩解如何，患者一出汗即停藥，一般不宜服用第二劑。一定不可和西藥發(fā)汗退燒疊加使用，以免汗出亡陽。2. 出現(xiàn)漏汗不止者，可用桂枝加附子湯，桂枝加龍骨牡蠣湯，甚則四逆湯救逆。3.麻黃的有效成分麻黃堿，有興奮中樞神經(jīng)和心臟的作用，用藥過量時易引起精神興奮、失眠、不安、神經(jīng)過敏、震顫等癥狀；有嚴重器質(zhì)性心臟病或接受洋地黃治療的患者，可引起心律紊亂。
【類似方證鑒別】1、大青龍湯與麻黃杏仁甘草石膏湯：都可以治療外寒內(nèi)熱證。大青龍湯證是表寒重而里熱輕，故而以無汗煩躁為主癥，故重用麻黃以解表，為仲景發(fā)汗之最重劑；而麻杏甘石湯證是表寒輕而里熱重，故而以汗出而喘為主癥，故重用石膏以清熱。2、大青龍湯與桂枝二越婢一湯：都可以治療外寒內(nèi)熱證。大青龍湯證用于體格壯實，正氣充足者，而桂枝二越婢一湯證用于體格虛弱，不耐發(fā)汗，正氣虛弱者。3、大青龍湯與小青龍湯：都可以治療發(fā)熱惡寒，身疼痛。大青龍湯證表寒重，故而以惡寒，發(fā)熱，不汗出而煩躁為主癥；而小青龍湯證表證輕，故而以咳喘、干嘔等水飲癥狀為主。
【原文】《傷寒論》38條“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之厥逆。筋惕肉瞤，此為逆也。” 。39條“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！薄！督饏T要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”
張錫純醫(yī)案：曾治一入冬日得傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者不識大青龍證，競投以麻黃湯。服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯加天花粉24克。服后5分鐘，周身汗出如洗，病若失。 (《醫(yī)學衷中參西錄》) 按語：大青龍證與麻黃證表實雖同，而煩躁一證為麻黃證所不備也，此內(nèi)有郁熱之象，治宜解表同時兼清其里。麻黃湯有發(fā)汗之用而無清里之功，用之不惟不切病情，反增內(nèi)熱，故煩躁益甚，當以大青龍湯發(fā)表清里，待龍騰雨降，郁熱頓除，則煩躁自解。
余瀛鱉醫(yī)案：鄧某，男。身體素壯，時值夏今酷熱，晚間當門而臥，迎風納涼，午夜夢酣，漸轉(zhuǎn)涼爽，夜深覺寒而醒，入室裹毯再寢。俄爾寒熱大作，熱多寒少，頭痛如劈，百節(jié)如被杖，壯熱無汗，漸至煩躁不安，目赤，口干，氣急而喘。脈洪大而浮緊。此夏氣傷寒已化煩躁之大青龍證，為書大青龍方治之。 生麻黃12克．川桂枝12克，生石膏120克 甘草9克，生姜9克，鮮竹葉15克。 服昨方，汗出甚暢，濕及衣被。約半小時，漸漸汗少，高熱已退，諸癥爽然若失。又為處一清理余邪之方，兼通大便，其病果毹。 (江蘇中醫(yī)1959；(5＞：16)
按語：身體素壯，感寒無汗，熱無宣泄之路，漸至煩躁目赤，口干氣喘。此外寒內(nèi)熱，不汗出而煩躁證備，投大青龍湯果中。
下面是個經(jīng)典誤治案例，不用姜棗，不交代注意事項，誤之源，慎之！
1929年春假，隨族人同居由滬至屏風山。有雷某之子，年20歲，患病甚重。其父代訴：“初因勞作往返，抵家熱甚，遂用井水淋浴，拂曉即發(fā)寒熱。年事方壯，不以為意，二天猶不退，雖經(jīng)治仍日甚一日?！笔菚r，其妻攜扶出室，為之易衣，但病人云冷甚，堅拒去被，語聲高亢，欲飲冷茶。又見患者雖委頓，但面色緣緣正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血跡。問：“衄乎?”其妻答：“齒鼻均有血，前天才開始，量并不多?！痹嚵顝埧?，腥熱之氣噴人，服間亦有血跡，舌質(zhì)色紅，苔灰白干燥。脈浮數(shù)，一息六至以上。按其胸腹，皮膚干燥，撫之熱如炙，腹柔軟．遍尋無痛處，脾可觸及。小搜赤熱．六天來大便共兩次，色黃不黑。腹診之頃，時時路縮，口亦為凜。問：“曾出過汗否?”曰：“病至今日，從未出汗，故乘熱給藥，希能出些汗把熱退去，但吃藥后只覺煩熱難過，汗則絲毫沒有。”余始以為大青龍湯證。然患者有衄之一癥，是否血熱?繼思之：舌質(zhì)不絕，神識不昏，末見斑疹，加以大渴喜冷飲，顯然邪尚在氣而末入血。既末入血，則致助之由，仍系《傷寒論》所謂“劇者必順”者“陽氣重。”乃書案云：
熱為寒困，欲透末由，愈郁愈熾，陽氣重故助。大渴引飲喜冷，神清舌不絳，未涉營血分，猶可辛溫透汗。蓋表之嚴寒不解，里之熾熱不除也，然氣熱已經(jīng)彌漫，焦頭爛額堪虞，勢非略參辛涼不可。大青龍場主之：麻黃六錢，桂枝二錢，生石膏八錢，杏仁五錢，甘草二錢。一劑。 書畢，覺病情雖延一周，但正年壯，病機與方藥無間，其效可必。乃囑其父曰：“服后能得汗，則熱亦可隨之而退?！贝藭r舟人催行，遂匆匆告別。不日束裝返滬，亦未及過問其后果。
抵校，將所錄脈案就教于陸師淵雷，詎料陸師閱后謂：“病因大青龍湯證，但所用者，究系何方?從藥量比例，或可云仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠非驢非馬湯?！庇嘀^；“姜棗在本方非屬必要，故舍而未用?！睅煂Υ苏Z，大不為然，曰：“仲景方不特藥量之比嚴謹之至，即一藥之取舍，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝枚舉。”當時雖唯唯，然內(nèi)心實不折服。遂又質(zhì)之章師次公，并告以己意。章先生云：“陸君之言誠然！余所欲知者，乃藥后以何方繼?”對曰：“末也?！闭聨熢唬骸皩θ绱酥夭。度绱司?，而不預謀善后，安危難料，非萬全策。”陡聞此教頓覺冷水灌頂，雖欲亟知其果而不能。
暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服藥一煎，不久即出汗很多，怕冷怕熱，口渴難過，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗，又贖一劑。服后，汗較昨天更多，且一直不止，熱雖遲清，但怕冷更甚，繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，依次神識昏迷，話也不能說，如此一晝夜，延至深夜而亡?！焙瑴I烯噓，慘不忍聞，余雖心為之碎，實無言可慰。
想此病之方，蒙章陸兩師鑒定，再征以第一煎服后的表現(xiàn)，大青龍本系的對之方，可予肯定。但方證的對，而仍不免于死，非方藥所殺，實用方者殺之也：病重如斯，方峻如斯，安危難料而余末親自觀察，一書了之。麻黃能使人汗，多汗亡陽，今量達六錢，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?況《傷寒論》揚后服法下，明明有“若復服汗出亡陽”之戒。而余視此文若不見，未預告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡陽而斃。況本方即不再服，藥重如此，也大有亡陽可”能，故當預告服后諸情及搶救方藥。當時若預擬四逆輩授之，以備不虞，則即肢冷脈絕也或可有救。而余計不出此，鑄成大錯，實由我之蒙昧所致矣。
討論
《傷寒論》第38條為“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！?第39條為“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。” 38條中已明言發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四項作為大青龍湯的主證，而第39條中所述脈證，上述四項，無一項具備。為何可用大青龍？
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