利慶華
(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU，南寧市 530021)
【摘要】目的 比較雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管與單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管在ICU患者中的應(yīng)用效果。方法 將50例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例。試驗(yàn)組采用雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管，每側(cè)置管2次，并有計(jì)劃地選擇穿刺點(diǎn)；對(duì)照組采用單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管4次。觀察兩組患者的一次置管成功率、置管時(shí)間和術(shù)后血腫發(fā)生情況；置管后1 d、2 d、3 d、5 d，于穿刺口取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及拔管前導(dǎo)管血、拔管后導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)的情況。結(jié)果 兩組患者一次置管成功率、置管操作時(shí)間和術(shù)后血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<>P>0.05)。結(jié)論 雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管術(shù)在患者的應(yīng)用效果優(yōu)于單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)。
【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈；置管；ICU；
在臨床應(yīng)用過(guò)程中，采用傳統(tǒng)的單純右側(cè)鎖骨下靜脈多次置管時(shí)，由于上次置管損傷和留管時(shí)間相對(duì)較短，局部瘢痕較明顯，再次置管時(shí)一次置管成功率較低，并發(fā)癥發(fā)生率高[1，2]。為提高穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，我們對(duì)置管方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用左右兩側(cè)鎖骨下靜脈交替置管，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2013年7月至2015年6月，對(duì)需要進(jìn)行鎖骨下靜脈置管的ICU住院患者50例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各25例。試驗(yàn)組男12例，女13例，年齡(54.9±15.9)歲，導(dǎo)管留置時(shí)間(6.36±1.3)d；對(duì)照組男11例，女14例，年齡(55.4±14.9)歲；導(dǎo)管留置時(shí)間(5.31±3.1)d。兩組患者均無(wú)出凝血機(jī)制障礙，性別、年齡等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚣覍賹?duì)置管方法、方式知情，書面簽名同意。
1.2 方法 試驗(yàn)組采用左右側(cè)鎖骨下靜脈交替置管，每側(cè)各置管2次。對(duì)照組采用單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管4次，操作者是2名具有熟練置管能力的護(hù)理人員，并有計(jì)劃的選擇穿刺點(diǎn)對(duì)照組采用傳統(tǒng)的單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管4次。
1.3 穿刺方法 采用頭低肩高位或平臥位，用1%甲紫劃出鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5 cm左右處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。用2 mL注射器抽吸1%普魯卡因于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)作皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為30°～40°，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測(cè)進(jìn)針?lè)较?、角度與深度。一般進(jìn)針2.5～4 cm即達(dá)鎖骨下靜脈。經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度15 cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的一次置管成功率、置管時(shí)間和術(shù)后血腫發(fā)生情況、置管后1 d、2 d、3 d、 5 d，穿刺口取樣細(xì)菌培養(yǎng)及拔管前導(dǎo)管血、拔管后導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)的情況。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<>
2.1 一次置管成功率及置管操作時(shí)間比較 兩組一次置管成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<>P<>
表1 兩組患者一次置管成功率及置管操作時(shí)間比較
組別例次一次置管成功率[n(%)]置管操作時(shí)間(min)試驗(yàn)組10077(77．0)13．2±2．3對(duì)照組10068(68．0)16．0±4．6χ2值5．9595．247P值0．0150．000
2.2 局部血腫、導(dǎo)管感染情況比較 試驗(yàn)組局部血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組穿刺口培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，>
表2 兩組患者局部血腫、穿刺口、導(dǎo)管頭、導(dǎo)管
血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 [n(%)]
組別例次局部血腫穿刺口培養(yǎng)陽(yáng)性(累計(jì))試驗(yàn)組1001(1．0)23(28．75)對(duì)照組1008(8．0)25(31．25)χ2值1．2380．119P值0．0400．730
2.3 不同時(shí)段穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 兩組穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率均是第3天比第1天明顯增高(P<0.05)，第5天比第3天明顯降低(>P<>
表3 兩組患者不同時(shí)段穿刺口
細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性情況 [n(%)]
組別例次第1天第3天第5天試驗(yàn)組1002(2．0)17(17．0)4(4．00)對(duì)照組1003(3．0)16(16．0)6(6．0)
ICU住院患者由于病情危重常需長(zhǎng)期靜脈輸液、靜脈使用抗生素、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等治療與監(jiān)護(hù)。因此，對(duì)于ICU住院患者，中心靜脈置管是必要的，我們工作中常采用的方法有頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管等。但因頸內(nèi)靜脈置管及股靜脈置管均難護(hù)理且接近毛發(fā)多的部位，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高且導(dǎo)管不易固定，故國(guó)內(nèi)普遍采用鎖骨下靜脈穿刺置管[3，4]。
3.1 不同方式的優(yōu)缺點(diǎn) 近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)單純右側(cè)鎖骨下重復(fù)置管的弊端較多：①若先拔除舊導(dǎo)管后重新置管，首先會(huì)影響輸液治療的正常進(jìn)行，再次舊術(shù)口滲液會(huì)污染新術(shù)口加大護(hù)理難度；②無(wú)論是否保留原導(dǎo)管重新置管均會(huì)增高使用血管活性藥物患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；③上次置管損傷和再次置管時(shí)間較兩側(cè)交替置管的時(shí)間間隔短，局部組織愈合情況相對(duì)較差，重新置管并發(fā)癥發(fā)生率高。因而兩側(cè)鎖骨下靜脈交替置管較單純右側(cè)重復(fù)置管更具優(yōu)勢(shì)：①不影響輸液治療的正常進(jìn)行；②不增加使用血管活性藥物患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；③給予上次穿刺部位較充分的愈合時(shí)間，再次穿刺置管術(shù)野更為清潔；④若上一次置管期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，不會(huì)影響下一次所置導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率；⑤再次置管成功率較單純右側(cè)重復(fù)置管成功率更高，并發(fā)癥少。危重癥患者由于治療需要常常放置深靜脈導(dǎo)管，其中鎖骨下靜脈置管，因其感染率低，固定方便及患者感覺(jué)舒適而成為保留較長(zhǎng)時(shí)間靜脈通路的重要途徑，而誤認(rèn)頸內(nèi)靜脈為穿刺置管的并發(fā)癥之一，易引起中心靜脈壓讀數(shù)錯(cuò)誤和血栓性靜脈炎[5～7]。
3.2 中心靜脈導(dǎo)管置管后的護(hù)理 ①穿刺部位的觀察及護(hù)理；在穿刺點(diǎn)處放置一塊約3 cm×2 cm大小的紗布，再加以12 cm×8 cm透明貼膜，可以起到加壓止血的作用且利于觀察出血情況。一般情況下24 h更換貼膜，以后3 d更換一次，如有出血、污染、潮濕應(yīng)隨時(shí)更換，更換時(shí)注意要自下而上的撕脫貼膜，應(yīng)用乙醇消毒皮膚，再用碘伏消毒3次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。②導(dǎo)管的固定：導(dǎo)管出皮膚的出口處于縫線縫合在皮膚上將導(dǎo)管尾端盤曲后用膠布妥善固定在敷料上，粘貼的膠面應(yīng)在導(dǎo)管上包繞上圈，以增加導(dǎo)管的穩(wěn)固性。經(jīng)常檢查導(dǎo)管的深度，切不可將脫出的導(dǎo)管再插回去。煩躁的患者應(yīng)給予保護(hù)，防止導(dǎo)管松脫、脫出[8]。③保證管路通暢，防止導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞最常見(jiàn)的原因管頂端的小血栓形成，防止血液反流可預(yù)防導(dǎo)管頂端血栓形成[9]。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無(wú)折曲或松動(dòng)，患者翻身等身體位改變時(shí)要注意勿牽拉導(dǎo)管，以防脫落，并觀察輸液滴數(shù)，因隨體位的改變，導(dǎo)管頭部在大血管內(nèi)的位置發(fā)生變化，滴數(shù)也隨之改變。正確使用正壓封關(guān)機(jī)時(shí)及沖管，必要時(shí)需要換管或重新穿刺。④拔管護(hù)理：導(dǎo)管拔出時(shí)輕輕緩慢拔除，用力要均勻，防止損傷血管壁，拔管后應(yīng)立即壓迫止血，無(wú)菌敷科覆蓋24～48 h，測(cè)量拔除導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管是否完整，有無(wú)損傷，斷裂，缺損。如有發(fā)熱患者，應(yīng)將導(dǎo)管的尖端剪下送細(xì)菌培養(yǎng)。注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。⑤導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求：中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，在ICU危重護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管深度。每次更換敷貼上注明換敷貼日期。這樣便于動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管護(hù)理的情況。認(rèn)真做好交接班，觀察導(dǎo)管的深度是否與護(hù)理單上記錄相符合，穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)滲血、污染等。檢查導(dǎo)管連接裝置有無(wú)松動(dòng)，脫落，打折，牽拉及回血等[10，11]。
中心靜脈置管是一種能很好地為患者提供長(zhǎng)期治療和營(yíng)養(yǎng)的途徑。對(duì)于搶救危重患者，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及建立有效靜脈通路具有重大意義，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房和其他需要輸入刺激性強(qiáng)的藥物的患者；但同時(shí)又有可能給患者造成并發(fā)癥的危險(xiǎn)，護(hù)士在中心靜脈通道的維護(hù)中起著重要的作用。因此，護(hù)士要有高度的責(zé)任感，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)置管后的護(hù)理，延長(zhǎng)置管時(shí)間，是留置導(dǎo)管成功的關(guān)鍵。由于雙側(cè)鎖骨下靜脈交替置管一次置管成功率明顯高于單純右側(cè)鎖骨下靜脈置管，置管操作時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥少，同時(shí)減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)士的工作效率。因此，雙側(cè)靜脈交替置管術(shù)患者的應(yīng)用效果明優(yōu)于單純右側(cè)股靜脈置管術(shù)，值得在臨床推廣使用。
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▲基金項(xiàng)目：廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)：Z2013086)
作者簡(jiǎn)介：利慶華(1965～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。
【中圖分類號(hào)】R 473.6
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B
【文章編號(hào)】1673-6575(2016)03-0461-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.03.55
(收稿日期：2016-03-07
修回日期：2016-05-04)
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