股靜脈穿刺置管，當(dāng)真容易感染嗎？
作者 | 排長
來源 | 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道
ICU收了一個(gè)急性腎損傷（AKI）的病人，準(zhǔn)備做CRRT治療。第一步要做的肯定是先進(jìn)行中心靜脈置管。按照往前的經(jīng)驗(yàn)，不用考慮我直接拿著穿刺包就站到了床頭，卸下床頭板，準(zhǔn)備右頸內(nèi)靜脈穿刺。
選擇右頸內(nèi)血管置管的好處很多，比如容易定位、穿刺技術(shù)相對簡單、成功率高，很少發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥，而且感染發(fā)生率低（氣管切開患者除外），更重要的是血濾用的導(dǎo)管比較粗、直，不容易彎曲，所以不會(huì)考慮鎖骨下靜脈，而股靜脈在我印象里缺點(diǎn)一大堆（臟、不舒適、活動(dòng)受限等），不到最后不考慮股靜脈。
CRRT置管首選股靜脈？傳統(tǒng)觀念被顛覆！
這樣做就是最好的了嗎？之所以會(huì)有上述疑問，是因?yàn)樽罱戳藙⒋鬄榻淌谥骶幍摹秾?shí)用重癥醫(yī)學(xué)（第2版）》，大家請看：
該書直截了當(dāng)指出：考慮到ICU重癥患者常需呼吸支持，開放氣道患者多，頸內(nèi)靜脈穿刺置管感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈常需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，故股靜脈置管進(jìn)行CRRT對ICU患者更加適用，且ICU患者大多臥床，導(dǎo)管局部護(hù)理方便，并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)。
上述這段話我在《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)（第1版）》中并未看到，估計(jì)是屬于更新部分。下面請看該書總結(jié)的表格：
（點(diǎn)擊圖片可放大）
股靜脈 OR 右頸內(nèi)靜脈，出現(xiàn)選擇障礙
《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)（第2版）》指導(dǎo)性地直截了當(dāng)指出CRRT時(shí)首選股靜脈，相比之下，《ICU主治醫(yī)師手冊（第2版）》說的更加保守而留有余地：（CRRT時(shí)）置管選擇的部位包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，選擇的原則是最大限度地減少感染、減少血栓形成、減少置管難度且不影響機(jī)體功能。為了避免導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成和后期發(fā)生的血管狹窄，成人盡可能不用鎖骨下靜脈作為血管通路。
而該書最后的附錄七有《2012年KDIGO急性腎損傷診療指南》，該指南則明確提出：AKI患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時(shí)首選右頸內(nèi)靜脈，次選股靜脈，第三選擇左頸內(nèi)靜脈，最后才選擇鎖骨下靜脈。
你說CRRT時(shí)選股靜脈好，他說選右頸內(nèi)靜脈好，而我不確定，我只說一個(gè)原則，具體問題再具體分析，《ICU主治醫(yī)師手冊》這樣的觀點(diǎn)似乎是客觀的，但也是壞壞的（）
為什么2012年KDIGO指南會(huì)推薦右頸內(nèi)靜脈？
于是看原版指南，看看人家是怎么解釋的：
（1）雖然鎖骨下靜脈感染發(fā)生率最低，但是仍不推薦鎖骨下靜脈作為CRRT通路。因?yàn)?，它可能?dǎo)致中心靜脈狹窄并危及到后續(xù)的永久性血管通路。
這個(gè)建議主要是基于在終末期腎臟病人中觀察到的數(shù)據(jù)，顯示鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管比頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管有較高的中心靜脈狹窄發(fā)生率。我們認(rèn)為導(dǎo)管與靜脈壁的接觸是導(dǎo)管相關(guān)的血栓和狹窄的初始因素，右頸內(nèi)靜脈能沿著比較直的路徑進(jìn)入右頭臂靜脈和上腔靜脈，可以最少地接觸靜脈壁，而鎖骨下或左頸內(nèi)靜脈都要有一個(gè)或以上的彎曲角度，勢必與靜脈壁接觸更多，從而有更高的血栓/狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
（2）我們把鎖骨下靜脈排出局，剩下的就是頸內(nèi)靜脈和股靜脈了。我們通常認(rèn)為股靜脈導(dǎo)管最容易發(fā)生感染，但已經(jīng)有人在置疑這個(gè)觀點(diǎn)。
一項(xiàng)對750名AKI患者進(jìn)行的隱匿、隨機(jī)、多中心、平行對照研究表明，在進(jìn)行CRRT時(shí)，頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管兩組的導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率無差別，兩組間的血行感染也沒有區(qū)別（頸內(nèi)靜脈組為2.3/1000導(dǎo)管日，股靜脈組為1.5/1000導(dǎo)管日）。
我們選擇股靜脈還是頸內(nèi)靜脈（主要是右側(cè)），除了考慮感染，還要考慮導(dǎo)管功能不良的情況。雖然有研究表明股靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管功能不良沒有區(qū)別，但多數(shù)研究顯示股靜脈導(dǎo)管仍然是劣于右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的。
綜合上述因素，2012KDIGO指南認(rèn)為右側(cè)頸內(nèi)靜脈是CRRT置管的最佳位置，次選股靜脈，然后是左頸內(nèi)靜脈，最后不得已才選鎖骨下靜脈。
臨床上到底是選擇股靜脈還是右頸內(nèi)靜脈？
或許仁者見仁智者見智，但可以肯定的是，不是首選右頸內(nèi)，就是首選股靜脈，臨床情況常常復(fù)雜多變，總套用一個(gè)方案來處理問題似乎是不明智的。
比如患者有氣管切開，氣道分泌物又相當(dāng)多，你還會(huì)考慮右頸內(nèi)么？如果患者異常肥胖，腹股溝被埋在一堆肥肉之間，我們還會(huì)首選股靜脈么？
但不管如何，《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》認(rèn)為CRRT置管首選股靜脈這個(gè)觀點(diǎn)扭轉(zhuǎn)了我對股靜脈的歧視，最起碼對ICU患者來說，股靜脈并沒有我想的那么“骯臟”（容易感染）。
最后提醒大家：上文討論的是在ICU患者CRRT置管時(shí)的中心靜脈選擇，并不是常規(guī)用來補(bǔ)液的中心靜脈，兩者還是有較大的區(qū)別；如果單純是為了補(bǔ)液、監(jiān)測CVP等，那毫無疑問應(yīng)當(dāng)先考慮右頸內(nèi)或右鎖骨下，而不是股靜脈。
參考文獻(xiàn)
1、實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)（第2版）
2、ICU主治醫(yī)師手冊（第2版）
3、2012KDIGO急性腎損傷指南
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